Standar Elemen penilaian Bukti Ada Tidak Keterangan
PKPO 1 1. Ada regulasi 1. Kebijakan pelayanan Ada organisasi yang farmasi mengelola pelayanan 2. Pedoman kefarmasian dan pengorganisasian, Ada Perbaiki penggunaan obat struktur organisasi, struktur dan yang menyeluruh uraian tugas masing- uraian tugas atau mengarahkan semua tahapan masing staf pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti seluruh 1. Uraian jabatan Ada Pengecekan Apoteker memiliki Supervisi rutin obat izin dan melakukan 2. SK Pengangkatan Ada emergensi supervisi sesuai Supervisi dalam stok troli dengan 3. Catatan supervisi Ada emergensi, penugasannya. (D,W) 4. Cek STRA dan Belum berdasarkan SIPA FIFO&FEFO
3. Ada bukti 1. Formularium Ada Formularium
pelaksanaan Rumah Sakit harus ada di sekurang-kurangnya 2. Bukti review Belum tiap unit satu kajian pelayanan Formularium Bentuk buku kefarmasian dan 3. Indikator kepatuhan Ada formularium di penggunaan obat formularium (ada di percantik yang didokumentasikan pedoman Perbaiki bukti selama 12 bulan pelayanan) review terakhir. (D,W) 2018 sudah harus revisi formularium 2017 Form permintaan obat diluar daftar fornas yang disetujui oleh direktur
4. Ada bukti sumber 1. Informasi di unit Ada Tambahkan
informasi obat yang pelayanan : daftar obat yang tepat, terkini, dan a. Formularium mempengaruhi selalu tersedia bagi b. Daftar obat pada resiko semua yang terlibat dalam penggunaan high alert jatuh obat. (D,O,W) c. Daftar obat Daftar cara LASA pencampuran d. Daftar Obat obat injeksi Emergensi Cetak ulang e. Form log suhu Daftar obat high alert dan LASA Cetak form log suhu Daftar obat emrgensi di print ulang 5. Terlaksana pelaporan 1. Pedoman pelayanan Belum Pengambilan kesalahan farmasi datanya buat penggunaan obat Dokumen evaluasi berupa sesuai dengan implementasi : checklist peraturan perundang- Indikator kesalahan Ada (laporan KPC, undangan. (D,W) obat KNC & KTD) Buat daftar kategoriinsiden KPC, KTD, KNC,sentinel obat Belum di evaluasi 6. Terlaksana tindak Dokumen Belum Buat evaluasi lanjut terhadap implementasi : dari laporan dan kesalahan Indikator kesalahan indikator penggunaan obat obat (ada di pedoman untuk memperbaiki pelayanan farmasi) sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (D,W) Standar 1. Ada regulasi 1. SK pembentukan Ada Melengkapi PKPO 2 organisasi yang PFT data masalah menyusun 2. Bukti rapat PFT Ada PFT formularium rumah 3. Formularium RS Bukti rapat di sakit berdasar atas 4. Pedoman pelayanan Ada telusur kriteria yang disusun secara kolaboratif farmasi Formularium di sesuai dengan kumpulkan peraturan perundang- Pedoman undangan. (R) pelayanan di revisi 2. Ada bukti 1. Form usulan obat Belum Lengkapi form pelaksanaan apabila baru tersebut di ada obat yang baru 2. Form monitoring formularium RS ditambahkan dalam penggunaan obat Belum formularium maka baru ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W) 3. Ada bukti 1. Bukti review Belum Lengkapi bukti implementasi untuk Formularium review memantau 2. Indikator Ada formularium kepatuhan terhadap kepatuhan formularium baik formularium dari persediaan (ada di pedoman maupun pelayanan) penggunaannya. (D,W) 3. Ada bukti Bukti review Belum Perbaiki bukti pelaksanaan Formularium review formularium 2018 sudah sekurang-kurangnya harus revisi dikaji setahun sekali formularium berdasar atas informasi tentang 2017 keamanan dan Form efektivitas. (D,W) permintaan obat diluar daftar fornas yang disetujui oleh direktur
Standar 1. Ada regulasi 1. Kebijakan Belum
PKPO 2.1 pengadaan sediaan pengawasan obat farmasi, alat dan pengamanan kesehatan, dan obat bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (lihat juga TKRS 7). (R) 2. Ada bukti bahwa Pedoman kriteria Belum manajemen rantai menambah dan pengadaan (supply mengurangi obat chain management) dalam formularium dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (lihat juga TKRS 7.1) 3. Ada bukti MOU dengan Belum Revisi MoU pengadaan obat pemasok obat dengan Apotek berdasar atas Medistra kontrak. (lihat juga Buat MoU TKRS 7) dengan pemasok lain Standar 1. Ada regulasi 1. Pedoman Ada Revisi judul PKPO pengadaan bila Pelayanan farmasi SPO persediaan 2.1.1 sediaan farmasi, alat tentang obat atau stok kesehatan, dan pengawasan dan kosong bahan medis habis distribusi obat di pakai tidak ada RS dalam stok atau tidak tersedia saat 2. SPO bila Ada dibutuhkan. (R) persediaan obat atau stok kosong 3. SPO bila farmasi Ada tutup atau terkunci
2. Ada bukti 1. Buku catatan Ada Buat formulir
pemberitahuan permintaan obat permintaan kepada staf medis atau alkes kosong obat/alkes yang serta saran atau tidak tersedia kosong substitusinya. (D,W) 2. Formulir permintaan obat Belum atau alkes kosong atau tidak tersedia 3. Ada bukti bahwa Sosialisasi SPO dan Belum Sosialisasi SPO staf memahami dan tempatkan SPO di ke staf farmasi mematuhi regulasi unit dan unit tersebut. (D, W) pelayanan Rapat Notulen Absensi Standar 1. Ada regulasi 1. Pedoman Ada Pedoman PKPO tentang pengaturan penyimpanan obat Pelayanan 3 penyimpanan untuk masing- Kefarmasian sediaan farmasi, alat masing area kesehatan, dan penyimpanan bahan medis habis 2. Kebijakan pakai yang baik, benar, dan aman. pelaporan obat Ada (R) dari tiap unit 3. Kebijakan Pelabelan obat dan Ada bahan Kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat 2. Ada bukti obat dan Stiker LASA, High Ada Stiker B3 belum zat kimia yang Alert, stiker B3, ditempel digunakan untuk sebagian di mempersiapkan gudang, unit obat diberi label dan poli. yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (O,W) 3. Ada bukti Dokumen atau Ada Lakukan implementasi proses pencacatan inspeksi supervisi penyimpanan obat berkala (Masuk dalam Laporan yang tepat agar catatan supervisi) supervisi kondisi obat tetap stabil, termasuk obat Cetak cek list yang disimpan di supervisi luar instalasi farmasi. (D,W) 4. Ada bukti Catatan supervisi Ada Lakukan pelaksanaan supervisi dilakukan supervisi Laporan secara teratur oleh supervisi Apoteker untuk memastikan Cetak cek list penyimpanan obat supervisi dilakukan dengan baik. (D,W) 5. Ada bukti 1. Kebijakan Ada Lakukan pelaksanaan obat pelaporan obat dari supervisi dilindungi dari tiap unit Laporan kehilangan serta 2. Laporan (catatan Ada supervisi pencurian di semua tempat Supervisi) Cetak cek list penyimpanan dan supervisi pelayanan. (D,W) Standar 1. Ada regulasi 1. Kebijakan Ada PKPO 3.1 pengaturan tata penulisan resep kelola bahan narkotika / berbahaya, serta obat psikotropika narkotika dan 2. Pedoman Tidak psikotropika yang pelayanan tentang baik, benar, dan aman sesuai dengan penyimpanan peraturan produk nutrisi perundangundangan. 3. Kebijakan (R) identifikasi dan Belum penyimpanan obat yang dibawa pasien
2. Ada bukti SPO Penyimpanan Tidak
penyimpanan bahan produk nutrisi berbahaya yang baik, Form rekonsiliasi benar, dan aman Belum obat sesuai dengan regulasi. (O,W) Catatan supervisi Belum
3. Ada bukti Catatan supervisi Ada Laporan
penyimpanan obat narkotika narkotika serta SP narkotika psikotropika yang dan baik, benar, dan psikotropika aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 4. Ada bukti pelaporan Laporan dinkes dan Ada Laporan obat narkotika serta BPOM (online) SIPNAP psikotropika secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (D,W) Standar 1. Ada regulasi rumah 1. Kebijakan obat Ada SKP 3 PKPO 3.2 sakit tentang proses OWATI Adakan double larangan menyimpan 2. Kebijakan Ada check untuk elektrolit konsentrat penyimpanan obat- semua golongan di tempat rawat inap obat emergensi, kecuali bila obat High Alert dibutuhkan secara standart emergensi Daftar dosis klinik dan apabila di masing-masing obat emergensi terpaksa disimpan di unit untuk pasien area rawat inap harus 3. SPO penyimpanan anak (kerjasama diatur keamanannya obat emergensi dengan dr. untuk menghindari 4. SPO penggantian Ada Anak) kesalahan. (lihat juga obat emergensi SKP 3.1). (R) Ada 2. Ada bukti Catatan supervisi Belum penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 3. Elektrolit konsentrat Catatan supervisi Belum diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W) Standar 1. Ada regulasi 1. Pedoman Tidak PKPO 3.3 pengaturan penyimpanan penyimpanan obat produk nutrisi,, obat dengan ketentuan dan bahan khusus meliputi butir radioaktif, obat 1 sampai dengan 5 yang dibawa pasien pada maksud dan tujuan. (R) ke rumah sakit, obat program atau bantuan pemerintah/ pihak lain 2. Kebijakannya 2. Ada bukti 1. SOP Penyimpanan Tidak penyimpanan produk produk nutrisi nutrisi yang baik, 2. SOP penyimpanan benar, dan aman obat dan bahan sesuai dengan radioaktif regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W) 3. SOP obat yang dibawa pasien kerumah sakit 4. Catatan supervisi 3. Ada bukti 1. SOP penyimpanan Belum penyimpanan obat obat dan bahan dan bahan radioaktif radioaktif yang baik, benar, dan 2. Catatan supervisi Belum aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 3. Ada bukti 1. SOP obat yang Belum penyimpanan obat dibawa pasien yang dibawa pasien kerumah sakit sebelum rawat inap 2. Form rekonsiliasi Belum yang baik, benar, dan obat aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 4. Ada bukti SOP produk sampel Tidak penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 5. Ada bukti Catatan supervisi Belum penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) Standar 1. Ada regulasi 1. Kebijakan Ada Revisi SOP PKPO 3.4 pengelolaan obat penyimpanan obat- Supervisi emergensi yang obat emergensi, tersedia di unit-unit standart emergensi layanan agar dapat di masing-masing segera dipakai untuk unit memenuhi kebutuhan darurat serta upaya 2. SPO penyimpanan pemeliharaan dan obat emergensi pengamanan dari 3. SPO penggantian Ada kemungkinan obat emergensi pencurian dan kehilangan. (lihat Ada juga TKRS….). (R) 4. Ada bukti persediaan Daftar obat emergensi Ada obat emergensi lengkap dan siap pakai. (D,O,W) 5. Ada bukti Catatan supervisi Ada pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W) Standar 1. Ada regulasi 1. Kebijakan Ada PKPO 3.5 penarikan kembali penarikan obat (recall) dan 2. Kebijakan Ada pemusnahan sediaan pengelolaan obat farmasi, alat kadaluarsa kesehatan, dan bahan 3. SPO penarikan Ada medis habis pakai yang tidak layak obat pakai karena rusak, 4. SPO pengelolaan Ada mutu substandard, obat kadaluarsa atau kadaluwarsa. dan pemusnahan (R) obat 2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 3. Ada bukti Berita acara Ada pelaksanaan pemusnahan obat pemusnahan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) Standar 1. Ada regulasi 1. Kebijakan tentang Ada PKPO 4 peresepan/permintaa peresepan, n obat dan instruksi pemesanan obat pengobatan secara dan pencatatan benar, lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaa n obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R) 2. Ada bukti 1. SPO bila resep Ada peresepan/permintaa tidak terbaca atau n obat dan instruksi tidak jelas pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) 3. Ada bukti 1. SPO rekonsiliasi Belum pelaksanaan apoteker obat melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) 4. Rekam medis Form Ada memuat riwayat rekonsiliasi penggunaan obat Form Farmasi pasien. (D,O) terintegrasi Standar 1. Ada regulasi syarat Kebijakan penulisan Ada PKPO 4.1 elemen resep lengkap resep meliputi 1-7 yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/permintaa n obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 2. Ada bukti Form telaah resep Ada Tindak lanjut pelaksanaan evaluasi telaah resep syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (D,W) 3. Ada bukti SPO bila resep tidak Ada pelaksanaan proses terbaca atau tidak pengelolaan resep jelas yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W 4. Ada bukti Tidak pelaksanaan proses ada untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing order, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D,W) Standar 1. Ada daftar staf medis 1. Kebijakan Belum PKPO 4.2 yang kompeten dan batasan batasan berwenang membuat penulisan resep atau menulis resep (narkotika dan yang tersedia di antibiotic semua unit 2. SPO antibiotika Tidak pelayanan. (D) ada 2. Ada bukti SK direktur tentang Belum Daftar Dokter pelaksanaan rumah yang berhak yang boleh sakit menetapkan dan menuliskan resep meresepkan melaksanakan proses serta daftar orang dan obat dan untuk membatasi jika siapa yang berhak spesimen TTD diperlukan jumlah memesan obat dan beserta no HP resep atau jumlah pemesanan obat yang alkes dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). ® 3. Ada bukti staf medis Inhouse training dan Belum Pelatihan yang kompeten dan tes soal penulisan resep berwenang membuat yang benar dan atau menulis resep sosialisasi SOP atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D) Standar 1. Ada bukti SPO penyertaan Ada Ada tetapi PKPO 4.3 pelaksanaan obat formulir masih perawat yang diberikan Pencatatan obat yang mengisi dicatat dalam satu dalam status pada saat dan daftar di rekam medis pasien dipulangkan memberikan untuk setiap pasien berisi: identitas edukasi. pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu taperingoff, titrasi, dan rentang dosis. (D)
2. Ada bukti Form pencatatan Ada
pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar tersebut diserahkan kepada pasien saat pulang. (D) Standar 1. Ada regulasi Pedoman atau Belum PKPO 5 penyiapan dan Prosedur pelayanan penyerahan obat yang tentang penyiapan sesuai dengan dan penyaluran obat peraturan perundang- undangan dan praktik dan produk steril profesi. (R) 2. Ada bukti Pelatihan aseptic Belum pelaksanaan staf yang dispensing menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI…..). (D,W) 3. Ada bukti Tidak Tidak ada pelaksanaan ada kemoterapi pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI…..). (O,W) 4. Ada bukti Tidak Belum ada pencampuran obat ada ruangan dan alat intravena, epidural, LAV dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (O,W) Standar 1. Ada regulasi Kebijakan yang Belum Buat SOP PKPO 5.1 penetapan sistem menetapkan petugas yang seragam untuk yang berwenang penyiapan dan menelaah pesanan penyerahan obat. (R) obat 2. Ada bukti Form telaah resep Ada Buat Panduan pelaksanaan proses Panduan penulisan Penulisan resep pengkajian resep resep Belum yang benar yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan tujuan. (D,W) 3. Setelah persiapan, Panduan penulisan Belum Buat Panduan obat diberi label resep Penulisan resep meliputi identitas yang benar pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W) 4. Ada bukti Form telaah resep Ada pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (D,W) 5. Ada bukti Bukti pengeluaran Ada pelaksanaan obat penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W) 6. Ada bukti penyerahan Indicator mutu waktu Belum Laporan obat tepat waktu. pe dispensing time (D,O,W) Layanan CPPT Form farmasi Belum terintegrasi Standar 1. Ada penetapan staf Kebijakan yang Belum PKPO 6 klinis yang kompeten menetapkan staf yang dan berwenang untuk berwenang memberikan obat memberikan obat termasuk pembatasannya. (R) 2. Ada bukti Pedoman Ada pelaksanaan pengorganisasian pemberian obat oleh yang memuat uraian staf klinis yang tugas kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan perundang- undangan .(D,W) 3. Ada bukti Belum pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) Standar 1. Ada regulasi Kebijakan waktu Belum Buat kebijakan PKPO 6.1 verifikasi sebelum tunggu pelayanan dan SOP penyerahan obat obat kepada pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti Form telaah resep Ada pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S) 3. Ada bukti Form double check Belum Proses perbaikan pelaksanaan double ada di form farmasi check untuk obat terintegrasi yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) Standar 1. Ada regulasi Kebijakan pelayanan Belum Buat SOP PKPO 6.2 pengobatan oleh yang memuat pasien sendiri. (R) pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan sendiri 2. Ada bukti Form rekonsiliasi Belum pelaksanaan obat di RM pasien pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. Ada proses Form CPPT Belum monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W) Standar 1. Ada regulasi Ada pedoman Ada PKPO 7 pemantauan efek obat pelayanan farmasi dan efek samping obat serta dicatat dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R) 2. Ada bukti Form MESO Belum Belum di pelaksanaan masukkan dalam pemantauan terapi RM pasien obat. (D,W) 3. Ada bukti Form MESO Belum pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) Standar 1. Ada regulasi Ada pedoman Belum PKPO 7.2 medication safety pelayanan farmasi yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (R) 2. Ada bukti Ada pedoman Belum pelaksanaan rumah pelayanan farmasi sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) 3. Ada bukti instalasi Ada pedoman Belum farmasi mengirimkan pelayanan farmasi laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W) 4. Ada bukti tim Ada pedoman Belum keselamatan pasien pelayanan farmasi rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7). (D,W) 5. Ada bukti Ada pedoman Belum pelaksanaan rumah pelayanan farmasi sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W)