DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : SK / 007/ 3 / 2015

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI

KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV

02.07.04, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Instalasi
Radiologi yang bermutu tinggi.

b. Bahwa agar pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit TK IV

02.07.04 dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala
Rumah Sakit TK IV 02.07.04 sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit TK IV 02.07.04.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1

dan 2 perlu ditetapkan dengan kebijakan Kepala Rumah Sakit TK IV
02.07.04 tentang pedoman pelayanan Radiologi di Rumah Sakit TK IV
02.07.04.

1
Mengingat :1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Undang – undang Nomor 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran
4. Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan.
7. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tagun 1997 tentang
Ketenaga Nukliran ( BAPETEN )
8. Keputusan kepala badan pengawas tenaga nuklir nomor 01-p /ka-
bapeten/ i-03 tentang pedoman dosis pasien radiodiagnostik.
9. Buku Panduan Standar Pelayanan Radiologi dari ikatan profesi PDSRI
10. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04 Nomor :
SK/001/3/2015 tentang Kebijakan Asesmen Pasien.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04 Tentang Pedoman

pelayanan Radiologi.

KEDUA : Pedoman Pelayanan Radiologi Rumah Sakit TK IV 02.07.04 sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,apabila di kemudian

hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya..

2
 Ditetapkan di Bandar Lampung
Pada tanggal : 22 Juli 2015
Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP 11000003530571

3
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor : SK / 007 / 3 / 2015
Tanggal : 22 / 07 / 2015

KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien .
2. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan.
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
7. Pelayanan Radiologi rujukan dilaksanakan apabila ada pemeriksaan yang tidak bisa
dilakukan di Radiologi RS TK IV 02.07.04.
8. Peralatan Radiologi harus selalu dilakukan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
9. Radiologi berkoordinasi dengan bagian farmasi Rumah Sakit berkenaan dengan
penyediaan reagensia Radiologi.
10. Radiologi melaksanakan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
untuk meningkatkan mutu hasil pemeriksaan Radiologi.

Ditetapkan di Bandar Lampung

Pada tanggal : 22 Juli 2015
Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP 1100000353057
4
 Lampiran Keputusan
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04
Nomor : SK / 007 / 3 / 2015
Tanggal : 22 / 07 / 2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan adalah salah satu unsur yang penting untuk menjadikan sumber
daya manusia yang berkualitas dan produktif dan kesehatan bukanlah semata-mata
merupakan tanggung jawab departemen kesehatan, melainkan juga tanggungjawab
dan seluruh sektor, termasuk masyarakat dan swasta. Derajat kesehatan
masyarakat sangat di pengaruhi oleb upaya pembangunan dan kondisi lingkungan
sosial masyarakat yang kondusif bagi terciptanya status kesehatan masyarakat.
Dalam melaksanakan pembangunan berwawasan kesehatan, partisipasi aktif lintas
sektoral dan seluruh potensi masyarakat termasuk swasta sangatlah diharapkan.
Menciptakan kondisi kesehatan masyarakat telah terbingkai dalam
pembangunan kesehatan yang tertuang dalam Undang - undang No 23 tahun 1992,
bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Salah
satu tujuan dan pembangunan kesehatan di Indonesia adalah upaya untuk
memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan yang berkualitas ini harus
dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan kesehatan pemerintah maupun
swasta. Dengan pelayanan bermutu ini diharapkan masyarakat akan lebih berminat
untuk memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit dan sarana
pelayanan kesehatan Iainnya.
Rumah Sakit rnenyediakan dan menawarkan beberapa bentuk pelayanan
medis sebagai bentuk pendukung dan pelayanan bermutu kapada masyarakat,
salahsatu diantaranya adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan Radiologi merupakan
pelayanan penunjang medis yang bertujuan memberikan hasil diagnosa. Radiologi
dalam operasionalnya memanfaatkan radiasi pengion dalarn hal ini Sinar - X , yang
telah diketahui selain manfaatnya juga efek atau dampak negative dan sinar- X perlu
mendapat perhatian . Sehingga dalam pemanfaatan sinar - X nya dapat
memperhatikan kaidah -kaidah dan keselamatan pasien.
Untuk mencapai hal-hal tersebut diperlukan Standar Pelayanan Instalasi
Radiologi ini yang disusun dan berbagai buku acuan dan standar yang berlaku, yang
5
 disesuaikan dengan kondisi RS TK IV 02.07.04 sehingga dapat memberikan
gambaran Pelayanan Unit Radiologi dan sisi landasan hukum. Mekanisme
pelayanan, sarana pendukung SDM, logistik dan fasilitas setra peralatan. sanitasi
dan K3, dan tak kalah penting pembiayaan dan pengawasan dan pengendalian
mutu.” Buku Standar Pelayanan Instalasi Radiolog” ini juga merupakan acuan bagi
pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.

B.Tujuan Pelayanan

a. Maksud

Maksud dari pedoman pelayanan Radiologi Di Rumah sakit TK IV 02.07.04 untuk

memberikan kejelasan dalam petunjuk pelaksanaan pedoman radiologi
berdasarkan standar akreditasi Rumah Sakit.

b..Tujuan

Tujuan pedoman pelayanan Radiologi di RS TK IV 02.07.04 agar dijadikan

sebagai pedoman pelaksanaan pelayanan radiologi sesuai dengan kebutuhan
pasien.

C.Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan Radiologi di RS TK IV 02.07.04 dilakukan diruang radiologi untuk

membantu menegakkan diagnose bagi pasien rawat inap maupun rawat jalan.
mempunyai ruang lingkup Radiodiagnostik sederhana dan Ultrasonografi (USG)

D.BATASAN OPERASIONAL

a. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi pengion dan
bentuk energi lainnya (nonpengion) dalam bidang diagnostik imejing dan terapi,
yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh generator dan bahan radio aktif
seperti antara lain Sinar Rontgen (Sinar X), sinar gama, pancaran partikel pengion
(elektron. neutron, positron dan proton) serta bukan energi pengion (non pengion)
seperti antara lain gelombang ultrasonik, gelombang infrared, gelombang
magnetis. gelombang mikro (microwave) dan radio frekwensi.
b. Radiodiagnostik Imaging adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang
diagnosik yang rnenggunakan alat-alat yang memancarkan energi radiasi pengion
maupun bukan pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan
radio aktif yang menghasilkan citra (imej) dan morfologi tubuh manusia dan faal
tubuh manusia untuk diagnosis medis yang menggunakan sinar rontgen (sinar x),

6
 sinar inframerah, radio nuklir, gelombang ultrasonik, gelombang magnetis dan emisi
positron
c. Radioterapi adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang terapi yang
menggunakan alat - alat yang menghasilkan radiasi pengion dan bukan pengion
(nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif yang
mengeluarkan sinar rontgen(sinai x), sinar gamma, pancaran partikel pengion dan
gelombang yang menghasilkan panas yang dihasilkan antara lain oleh gelombang
mikro,gelombang radio frekwensi dan gelombang ultrasonik.
d. Pelayanan Radiologi Sederhana adalah pelayanan penunjang untuk diagnostik
dan terapi dengan menggunakan peralatan radiologi sederhana yang meliputi
pemeriksaan Thorax dan Abdomen polos
e. Standar Pelayanan Radiologi adalah sumber yang berlaku sesuai dengan tingkat
atau kelas rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya yang
menyelenggarakan pelayanan radiologi tersebut.
f. Pesawat X-Ray Sederhana adalah peralatan radiodiagostik yang paling sederhana
(radiografi dan fluroskopi)
g. Tenaga Profesional / Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup dokter
spesialis radiologi (Radiologist), Radiografer, Fisikawan Medik.
h. Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup Teknisi Pesawat
rontgen pesawat radiologi, dokier umum ditatar dibidang radiologi, paramedis,
ditatar dibidang radiologi, petugas administrasi radiologi, petugas kamar gelap.
i. Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah kumpulan instruksi/langkah-langkah
yang telah dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
j. Tim Monitoring Pelayanan Radiologi adalah tim yang berada di Dinas Kesehatan
yang bertugas memonitor dan membina pelayanan radiologi yang berada
diwilayahnya.
k. Foto Rontgen adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang menggunakan sinar
X, yaitu gelombang elektromagnetik yang mempunyai panjang gelombang yang
sangat pendek (0,05A- 0,125A) sehingga mempunyai daya tembus tinggi.
l. Fluoroscopy adalah alat pemeriksaan dengan menggunakan sinar -X dimana
petugas radiologi dapat secara langsung melihat obyek dengan menggunakan layar
(screen) atau monitor TV.
m. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia dengan
menggunakan gelombang suara yang frekwensinya 1-10juta Hz.
n. CT Scan (Computerizes Tomografi Scaner ) adalah suatu alat pencitraan
dengan menggunakan sinar- X yang bergerak secara memutar dan hasil
gambarnya diproses dengan komputer.
o. Informed Concent adalah surat persetujuan pasien/keluarga untuk pelaksanaan
tindakan medis.
7
p. Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar- X
q. Grid adalah suatu alat berbentuk lempengan berisi kisi-kisi, berfungsi untuk
menghilangkan sinar hambar yang mengenai kaset.
r. CR Computer radiografi adalah proses digitalisai gambar yang menggunakan atau
fotostimulable yang merubah bayangan laten menjadi bayangan tampak.
s. Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dan bahan tidak tembus sinar X yang
berfungsi untuk indentifikasi pasien.
t. Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga terlindung
dari cahaya pada saat pemeriksaan rontgen.
u. Pemeriksaan khusus dengan Media kontras adalah pemeriksaan yang
menggunakan media kontras, meliputi : BNO- IVP, colon in loop. myelografi,
cystografi, urethrografi, HSG, barium follow through, fistulografi, CT Scan Abdomen
Kontras, Kepala Kontras. Thorax Kontras, SPN Kontras dli ).
v. AP (Antero Posterior) yaitu arah sinar dan sisi pasien menuju ke sisi belakang
pasien sejajar bidang sagital.
w. Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping pasin atau sejajar dengan bidang coronal
pasien.
x. Oblique yaitu arah sinar membentuk sudut 450 dan bidang sagital atau coronal
pasien.
y. Prosedur Mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara umum di
unit radiologi
z. lnstruksi kerja adalah pedoman langkah-langkah kerja tehnis di Unit Radiologi

E.LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang NO 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Pernerintah No . II tahun 1975 tentang Keselamatan Kerja
Terhadap Radiasi.
4. Peraturan Pemerintah No. 12 tahun 1975, tentang Izin peniakaian zat radioakif
dan atau sumber radiasi lainnya.
5. Peraturan MENKES No.366.MENKES/PERJV/I 997, tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
6. Buku Pedoman Peayanan Radiologi Rumah Sakit dan Sarana Pelayanan
Kesehatan Lainnya.
7. Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943/Yanrned/RS-
8. UmdikJVII/l 985, tentang Rekomendasi Penggunaan Zat Radio aktif dan
Sumber Radiasi lainnya dibidang kesehatan, serta Surat Edaran Dirjen Yan
Medik
8
9. Depkes RI No. 627IYanmed/RS-UmdikfVI/1991 tentang Penyempumaan
Surat
10. Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943IYanmed/Rs-UmdikIVll!1985
11. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan Surat
Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN
12. No.525/Menkes/VI1I/I 989-!VI11/1 989 - No 01.0 1/94/DJ/89 tentang
Pendelegasian Wewenang Pemeriksaan Terhadap Pemakaian Zat Radioaktif
dan atau Sumber Radiasi Lainnya Di Bidang Kesehatan Dan BATAN kepada
Departemen Kesehatan RI

9
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Untuk menjalankan pelayanan Radiologi didukung oleh tenaga profesional

radiologi dan tenaga penunjang radiologi.
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Berikut ini adalah daftar kualifiasi SDM di Instalasi Radiologi. Adapun daftar
kualifikasi

No Nama Pendidikan Sertifikasi

Jabatan
1 Ka.Unit D3 ATRO STR,SIB
Radiologi
3 PJ Ct Scan D3 ATRO STR
4 PJ Rontgen D3 ATRO STR
dan USG
4 PJ SMA/
Administrasi Sederajat
dan Logistik

B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan tenaga kerja di Unit Radiologi Rumkit Tl IV 02.07.04 berdasarkan non
shift / shift .Tenaga kerja di Instalasi saat ini berjumlah 5 orang yang memegang
tanggung jawab sebagai :
a) Ka. Unit Radiologi 1 orang
b) PJ Ct Scan 1 orang
c) PJ Rontgen dan USG 2 orang
d) PJ Administrasi dan Logistik 1 orang

Semua tenaga di Unit Radiologi ini bekerja setiap hari Senin – Sabtu dimulai dari
pukul 07.00 wib

C. Pengaturan Jaga
Hari kerja di rumah sakit adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggu dan jam kerja
standar rumah sakit adalah 40 jam dalam satu minggu. Rumkit Tk IV 02.07.04
merupakan rumah sakit yang beroperasional 24 jam sehari untuk melayani
masyarakat umum dan disesuaikan dengan ketentuan jam kerja standar.
Adapun di unit Radiologi Rumkit Tk IV 02.07.04, pelayanan 24 jam.

10
Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur secara
mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada jam kerja
standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari kerja.

Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut :

a) Batas toleransi keterlambatan karyawan dalam satu bulan adalah 30 menit
b) Apabila keterlambatan karyawan terjadi melebihi dari batas toleransi yang
diberikan maka karyawan tersebut akan mendapatkan evaluasi kedisiplinan
dari atasan langsung.
c) Apabila terjadi keterlambatan selama 3 bulan dalam satu tahun, karyawan
akan diberikan surat peringatan
Izin meninggalkan dinas maksimal adalah 3 jam dalam satu hari kerja dengan
persyaratan mengisi form izin meninggalkan dinas (IMD) yang ditanda tangani oleh
atasan langsung dan dapat dipertanggung jawabkan urgensinya
Aturan tenaga kerja di RS.Khusus Bedah Rawamangun berdasarkan sistem shift dan
non shift dapat dilihat dibawah ini :
a. Karyawan Shift
Senin – Minggu
 Shift 1 : 07.00 – 15.00 wib
 Shift 2 : 15.00 – 21.00 wib
 Shift 3 : 21.00 – 08.00 wib
b. Karyawan Non Shift
 Senin – Jumat : 08.00 – 16.30 wib

11
FALSAFAH DAN TUJUAN INSTALASI RADIOLOGI

Instalasi Radionuklir mempunyai Falsafah dan Tujuan yang mengacu pada Visi Misi
Rumah Sakit TK IV 02.07.04

Falsafah Instalasi Radionuklir:

Pelayanan Radiologi Yang Akurat Dalam Menegakan Diagnose Dan Terapi Untuk
Meningkatkan Derajat Kesehatan Prajurit TNI, PNS Beserta Keluarganya dan
masyarakat umum.

Tujuan Instalasi Radionuklir :

Instalasi Radiologi Rumah sakit TK IV 02.07.04 Mengutamakan Kecepatan,

Ketepatan, Kenyamanan, dan kepuasan Pasien.

BAB III
STANDAR FASILITAS

12
 A.DENAH LOKASI RUANG RADIOLOGI RONTGEN
900 cm

600 cm 300 cm

80 cm

Gudang
MEJA PESAWAT RU CR
X-RAY

KAMAR
70 MANDI
cm

70 cm RU OPERATOR
EXPOSE/R.Ra
900 cm 70 cm
120 cm

80 cm RU DOKTER/Ru
RU PENDAFTARAN USG

120 cm

KORIDOR
TUNGGU PASIEN

Keterangan:
Kanan : unit rikes (MCU) Belakang : koridor
Kiri : poli paru Depan : Rekam Medis
Atas : atap
Bawah : lantai

DENAH RUANGAN CT SCAN RUMKIT TK IV 07.04.03

Belakang

KANTOR 13
PERSIT
 524 cm

RU
RU
400 cm GANTRI
FISIOTERAPHI
Samping
Kanan

KORIDOR KORIDOR
120 cm
347 cm

RU
OPERATOR

R.Panoramic 120 cm
GUDANG
RU
TUNGGU
290 cm

160 cm

Depan KORIDOR

B.Standard Fasilitas
Peralatan di Unit Radiologi Rumkit Tk IV 02.07.04, meliputi:
14
 No Nama Peralatan Jumlah Keterangan
1 Pesawat CT-Scan 1 unit Merk Toshiba
X-Vision
2 Meja Operator 1 unit
3 Printer CT-Scan 1 unit Merk Kodak
Dry View
8700
4 Kursi Tunggu + Meja 1 unit
5 Pesawat x-ray stasioner 1 unit Merk Toshiba
6 Safe light 1 buah
7 Exhaust fan 1 buah
8 Bak air bersih 1 buah
9 Control table 1 buah
10 Printer 1 buah
11 Meja tulis 2 buah
12 Komputer 1 buah
13 Apron 4 buah
14 TLD 2 buah
15 Dispenser 1 buah
16 Bangku tunggu pasien di luar 2 buah
ruangan
17 Lampu Baca (Lekas) 1 buah
18 Tiang infuse 1 buah
19 Standar Kaset 1 buah
20 Grid Lysolm uk.24 1 buah
21 Grid Lysolm uk.30 1 buah
22 Wastafel 1 buah
23 Tangga tempat tidur 2 buah
24 Meja Administrasi 2 buah
25 Kursi besi buat dokter 1 buah
26 Kaset 30 1 buah
27 Kaset 35 2 buah
28 Kaset 24 2 buah
29 Computer Radiografi (CR) 1buah

Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X

15
Data ruang radiologi Keterangan
Nama : Unit Radiologi
ruangan
Ukuran : 9m x 9 m x 3m
ruang
Nomor izin :
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Toshiba
Tipe/model pesawat : KXO 32S
sinar-X
No. Seri pesawat sinar-X :
Tahun pembuatan : 2015
Tahun pemasangan : 2016
Data tabung
Merk tabung : Toshiba Rotanode
Tipe tabung : DRX-3724HD
No. Seri tabung : 15 G 457
Beda tegangan : 150 kV
maksimum kV)
Arus (mA) maksimum : 320 mA
waktu (s) maksimum : 9.9 s
Beban kerja pesawat
sinar-x
1 Minggu : 170 pasien
1 Bulan : 700 pasien
1 Tahun : 8.400 pasien

Data Ruang CT-Scan dan Pesawat Sinar X (Rontgen)

16
 Data ruang radiologi Keterangan
Nama : Unit Radiologi
ruangan
Ukuran : 524 cm x 1.037 cm x 300 cm
ruang
Nomor izin :
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Toshiba X-Vision
Tipe/model pesawat : Out Put 120 kV
sinar-X
No. Seri pesawat sinar-X :
Tahun pembuatan : 1994
Tahun pemasangan : 2013
Data tabung
Merk tabung :
Tipe tabung :
No. Seri tabung :
Beda tegangan :
maksimum kV)
Arus (mA) maksimum :
waktu (s) maksimum :
Beban kerja pesawat
sinar-x
1 Minggu : 8 pasien
1 Bulan : 32 pasien
1 Tahun : 384 pasien

Data Ruang USG dan Alat USG

17
 Data ruang USG Keterangan
Nama : Unit Radiologi
ruangan
Ukuran : 524 cm x 1.037 cm x 300 cm
ruang
Nomor izin :
pemanfaatan
Data pesawat
Merk Alat : Medison
Tipe/model :
No. Seri :
Tahun pembuatan : 2013
Tahun pemasangan : 2013
Merk Printer USG : SONY
Beda tegangan :
maksimum kV)
Arus (mA) maksimum :
waktu (s) maksimum :
Beban kerja
1 Minggu : 30 pasien
1 Bulan : 60 pasien
1 Tahun : 720 pasien

Data Ruang Panoramic Dan Data Pesawat Panoramic

18
Data Panoramic Keterangan
Nama : Instalasi Radiologi
ruangan
Ukuran : 524 cm x 1.037 cm x 300 cm
ruang
Nomor izin :
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Pantos Blue X
Tipe/model pesawat : Fona S.r.I 7368000500
sinar-X
No. Seri pesawat sinar-X : 2911xk1701
Tahun pembuatan : 2013
Tahun pemasangan : 2013
Data tabung
Merk tabung :
Tipe tabung :
No. Seri tabung :
Beda tegangan :
maksimum kV)
Arus (mA) maksimum : 85kv 10 mA
waktu (s) maksimum :
Beban kerja pesawat
sinar-x
1 Minggu : 7 pasien
1 Bulan : 48 pasien
1 Tahun : 200 pasien

BAB IV
19
 TATA LAKSANA PELAYANAN

Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter. Dalam hal ini
dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan sebagai berikut :
a) Dokter Internal RS TK IV 02.07.04:
 Dokter mengirim pasien rawat maupun rawat jalan harus mengisi Formulir
Permintaan Pemeniksaan Radiologi di sertai klinisnya sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologi.
 Pasien rawat jalan membawa sendiri Formulir Permintaan Pemeriksaan
Radiologi dan dokter pengirim ke Unit Radiologi.
 Perawat ruangan mengantarkan pasien rawat inap untuk pemeriksaan
Radiologi ke Unit Radiologi. Apabila pemeriksaan memerlukan persiapan,
perawat cukup menghubungi radiografer untuk menjadwalkan pemeniksaan.
b) Dokter luar rumah sakit :
 Pasien rawat jalan dan luar yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi
harus membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi dan dokter
pengirirnnya.

A. Jenis Pelayanan Radiologi RS TK IV 02.07.04

a) Pemeriksaan Rutin (Non Kontras I Tanpa Persiapan)
1. Kepala
2. Abdomen / BNO
3. Sinus Paranasal (SPN)
4. Abdomen 3 Posisi
5. Thorax AP/PA/Lateral /RLD
6. Pelvis
7. Extremitas Atas ( Humerus, Antebrachi, Manus)
8. Columna Vertebrae (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacral, Cocygeus)
9. Extremitas Bawah (Femur, Cruris,Pedis, Cruris, Pedis, Genu,
Ankle,Caicaneus Hip Joint
b) Pemeriksaan Khusus (Dengan Kontras / Dengan Persiapan)
1. USG Abdomen
2. BNO – IVP
3. APPENDICOGRAM
Dalam pelaksanaan persiapan pemeriksaan, persiapan pasien rawat inap dilakukan
oleh perawat, sedangkan pasien rawat jalan dilakukan oleh petugas Radiologi.

B. Informed Consent
20
 Pemeriksaan radiologi yang memerlukan informed concent adalah :
1. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras intravena
2. Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras peroral.
Bila diperlukan tindakan medis di Radiologi maka pasien atau keluarga pasien
menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan Medis yang telah disediakan

C. Penyerahan Hasil Radiologi

 Pasien Rawat Jalan
Semua pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan mendapat expertise dari
dokter spesialis radiolog dan diasistensi oleh petugas radiologi. Pasien rawat
jalan mengambil sendiri dengan menyerahkan kwitansi pembayaran dan tanda
tangan pada buku pengambilan hasil.
 Pasien Rawat Inap
Petugas ruangan atau perawat mengambil foto dan hasil pemeriksaan setelah
ditelepon dari petugas radiologi dan tanda tangan pada buku pengambilan hasil.

BAB V
21
 LOGISTIK

Kebutuhan barang – barang logistik radiologi terdiri dari :

a. Film Radiografi
b. Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)
Pengelolaan keduanya meliputi alur , perencanaan, permintaan, penyimpanan,
penggunaan, pencatatan dan pelaporn
1. Alur Permintaan

 Pengadaan film radiografi

Ka Unit PJ Administrasi
dan LOogistik
Radiologii

 Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)

Petugas PJ Staf Logistik

Radiologi Administrasi Umum
dan Logistik

2. Perencanan
Petugas radiologi mendata kebutuhan film radiografi maupun barang rumah tangga
dan alat tuliskantor setiap bulan. Kemudian mengajukan kebutuhan tersebut ke
bagian Farmasi dan Logistik Umum. Rencana kebutuhan berdasar pemakaian
bulan lalu dan ditambah 10%
3. Permintaan
Petugas radiologi mengajukan permintaan ke Intalasi farmasi dan logistik umum
setiap tanggal 1 dan 10 setiap bulannya.
4. Penyimpanan dan Pemakaian
Penyimpanan dilakukan digudang radiologi untuk pemakaian selama sebulan
sesuai kebutuhan

BAB VI
22
 KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dad insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat rnelaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
B. Tujuan
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
 Meningkatakan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
 Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. Tatalaksana Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang dilakukan
melalui assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak Ianjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Di RS TK IV 02.07.04 kegiatan ini dilakukan melalui : monitoring
indicator mutu pelayanan tiap unit kerja terutama yang terkait dengan pelaksanaan
patien safety, tindakan preventif, pengendalian proses/produk tidak sesuai, tindakan
korektif dan audit mutu internal
1. Monitoring indikator mutu pelayanan
Kegiatan ini merupakan kegiatan assesmen risiko. Indikator mutu pelayanan rumah
sakit dan unit kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman Mutu Pelayanan,Indikator
Mutu merupakan milik unit kerja,ditentukan periode pengambilan data dan
analisisnya. Bila terjadi penyimpangan atau terjadi kejadian tidak diinginkan,
pimpinan unit melaporkan pada pertemuan manajemen seperti diatur pada tindakan
preventif.
1. Tindakan preventif
Tindakan preventi sebenarnya dalah sistem yang diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Tindakan
preventif dilakukan melalui pencegahan kejadian tidak diinginkan dan peralatan

23
 yang memenuhi K3 dan pertemuan rutin di rapat struktural seminggu sekali, morning
report, evaluasi prosedur tiap 3 bulan dan audit internal.
2. Pengendalian proses/produk tidak sesuai
Pengendalian adalab identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien. Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut keselamatan pasien juga
merupakan salah satu mekanisme pengendalian proses/produk tidak sesuai.
Identifikasinya melalui: audit mutu internal, audit mutu eksternal, temuan okh
manajemen, laporan pelanggan. Lapoan identifikasi tersebut ditindak lajuti melalui:
rapat tertututup direksi dan kepala bidang, ketua komite dan unit terkait untuk
menemukan akar perniasalahan dan jalan keluarnya Kepala bidang melakukan
perbaikan sesuai dengan tindakan korekiif.
3. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kernampuan belajar dan
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko Tindakan korektif dilakukan terhadap laporan yang diputuskan dalam
pertemuan tertutup oleh kepala bidang melalui inspeksi dan verifikasi . Hasil
inspeksi harus menunjukan telah dilakukannya tindakan koreksi.
4. Audit mutu internal
Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu ekstemal tiap tahun. Audit
mutu dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu, termasuk didalamnya
pelaksanaan keselamatan pasien melalui indikator mutu pelayanan.

D. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa
paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang
layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien
dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil
uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.

E. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping pasien
diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang diterimanya.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,

24
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Pelayanan di Unit Radiologi menggunakan peralatan yang menggunakan zat radio aktif
atau sumber radiasi lainnya. Zat-zat tersebut mengandung resiko bahaya radiasi terhadap
pekerja, pasien, rnaupun Iingkungan, maka memerlukan pengamanan. Pengamanan
petugas, pasien dan Iingkungan dan bahaya radiologi diatur dalam Prosedur Mutu,
sebagai berikut:

a. Bangunan.
Bangunan ruang X- Ray didesain sesuai dengan persyaratan Depkes RI untuk
pengamanan bagi petuas. pasien dan lingkungan dan bahaya radiasi.

b. Petugas dan Pasien

1) Dokter radiologi. petucias radiologi dan pengantar pasien wajib memakai
apron apabila berada di area radiasi pada saat pemeriksaan
2) Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada diruang
pemeriksaan pada saat perneriksaan berlangsung.
3) Unit Radiologi menolak permintaan foto rotagen untuk pasien wanita hamil
kecuali ada indikasi penting, dan pada pelaksanaan permotretan daerah
abdomen ditutup dengan apron.

c. Pengelolaan TLD Sesuai dengan lnstruksi Kerja Pengelolaan TLD

1) Dokter Radiologi dan petugas radiologi wajib memakai alat monitor sinar X
(film badge) pada saat bertugas
2) Petugas Proteksi radiasi (PPR) mengirimkan TLD ke BPFK setiap 3 bulan
sekali untuk dievaluasi dan hasil evaluasi TLD dikirim kembali ke radiologi
untuk dicatat dalam kantu dosis dan diarsipkan.

d. Pengukuran Paparan Sinar X dan Kalibrasi Pesawat Sinar X

1) Setiap dua tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan pengukuran
paparan radiasi disekitar ruang rontgen.
2) Apabila ada pesawat sinar X barn atau perubahan bangunan ruang rotagen
maka PPR koordinasi dengan Instalasi Perneliharaan Peraiatan Medis untuk
melakukan kaiibrasi dengan pengukuran paparan radiasi disekitar ruang
rotagen yang akan dilakukan oleh BPFK. Setiap karyawan radiologi mendapat
extra makanan setiap bulan dan pemeriksaan kesehatan secara berkala
25
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian

Mutu Pelayanan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap jenis
pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standarnya. Dengan demikian
pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui
indikator dan standartnya

B. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Unit Radiologi

Mutu terkait dengan Input , Proses, Output Pengukuran mutu pelayanan kesehatan
dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : Indikator mutu input, proses
dan output.Pengukuran ketiga indikator tersebut sebagai berikut:

1. Indikator input

Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, diantaranya tenaga. , fasilitas. peralatan,. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. indikator input Unit
Radiologi diperlukan agar manajemen dapat mengevaluasi sejauh mana
kemampuan manajemen memenuhi sumberdaya di unit Radiologi.
Indikator input adalah kelengkapan peralatan, kelayakan peralatan dan
ketersediaan SDM., sehagai berikut
a. Kelengkapan Peralatan
b. Kelayakan Peralatan
c. Ketersediaan SDM
d. Ketersediaan Ruangan

2. Indikator proses

Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen

(pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
a.Dilaksanakannya Audit Mutu Internal setahun 2X, sesuai dengan Prosedur
Mutu Audit

26
 b.Dilaksanakannya survey akreditasi tahap 3 tahun sekali, sesuai dengan
jadwal suvei akreditasi.
c. Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Unit Radiologi tiap bulanan

3. Indikator output

Output ialah basil pelayanan kesehatan, merupakan alat untuk menilai mutu
pelayanan.

C. GRAFIK EVALUASI MUTU

1. Grafik Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

30%

25%

24%

20%

19%

15%

10%
10%

5%

0%
APRIL MEI JUNI

Ket : = waktu tunggu hasil thorax foto per bulan

27
2. Grafik Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan

Ket : = ekspertise pemeriksaan rontgen per bulan

28
3. Kejadian Kegagalan Pelayanan
RontgeN

Ket : = Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen per bulan

29
4. Grafik Kepuasan Pelanggan

Ket : = Kepuasan Pelanggan Rontgen per bulan

30
 BAB IX
PENUTUP

Era globalisasi menuntut perkembangan pengetahuan dan tehnologi disegala

bidang, termasuk bidang kesehatan. Pelayanan Radiologi di RS TK IV 02.07.04 sebagai
bagian dan pelayanan kesehatan rumah sakit tentunya senantiasa perlu penyesuaian
mengikuti perkembangan tersebut.
Pelayanan Radiologi RS TK IV 02.07.04 merupakan bagian integral dan system
pelayanan Rumah Sakit TK IV 02.07.04. Upaya peningkatan mutu pelayanan radiologi
berarti peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan batasan
operasinal, standart ketenagaan, standart fasilitas, tata laksana, logistik. Hal tersebut
diperlengkapi dengan keselamatan pasien, keselamatan kerja dan proteksi radiasi agar
diperoleh mutu yang optimal. Untuk mengukur mutu pelayanan diperlukan indikator mutu
pelayanan. Pengukuran indikator mutu input, proses, output dan outcome dapat
memberikan gambaran mutu Unit Radiologi. Standart Pelayanan Unit Radiologi ini disusun
untuk membenikan informasi tentang hal-hal tersebut.
Pedoman standar Pelayanan Radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi
pelaksanan kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga iridikator mutu
output dapat dicapai. Bagi manajemen pedoman ini berharap dapat bermanfaat untuk
pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu input dapat tercapai.
Beberapa dokumen ISO 9001 : 2000 yang relevan dan esensinya sesuai dengan
akreditasi kita coba kombinasikan agar tercapai sinergi ISO dan akreditasi. Sinergi mi
tentunya akan menghasilkan mutu yang lebih optimal. Semoga pedoman mi bermanfaat
bagi semua pihak dengan harapan mutu pelayanan dapat dijaga. Tidak lupa, sesuai
perkembangan hendaknya buku ini secara berkala dievaluasi dan direvisi.

Bandar Lampung, 22 Juli 2015

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.04

dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto,Sp.An

Mayor Ckm NRP 11000003530571

31