Permintaan Kredensial TTK

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Jl. Sultan Hasanudin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna.yahoo.co.id
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Permintaan Kredensial
Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
RSUD Ampana
Di-
Tempat
Sehubungan dengan surat permohonan atas nama :
No Nama Tenaga Farmasi No Nama Tenaga Farmasi
1 Sitti Hadjar, S.Farm.,Apt. 19 Adelince Gamoy, A.Md.,Far.
2 Herland, S.Farm.,Apt. 20 Nurbaya Talib, A.Md.,Far.
3 Salmah, S.Farm.,Apt. 21 Fiktor Ansar, A.Md.,Far.
4 Maznifar I Rizan, S.Farm.,Apt. 22 Srinofaningsi, A.Md.,Far.
5 Magfira, S.Farm.,Apt. 23 Syahra Lasodi, A.Md.,Far.
6 Ikhbal, S.Farm.,Apt. 24 Zulfajra H Ibrahim, A.Md.,Far.
7 Wahida, S.Farm.,Apt. 25 Sarini, A.Md.,Far.
8 Sari Evayanti, S.Farm.,Apt. 26 Mita Adelia Andi, A.Md.,Far.
9 Winarti, S.Farm.,Apt. 27 Saslifa, A.Md.,Far.
10 Risky Kumala Sary, S.Farm.,Apt. 28 Isnawati A. Pasikola, A.Md.,Far.
11 Febrina Amalia, S.Si. 29 Agus Salim, A.Md.,Far.
12 Muh. Arif Latjeno, S.Farm. 30 Mohammad Yamin, A.Md.,Far.
13 Siti Umrahlaili Untulanga, S.Farm. 31 Rafli Kaluku, A.Md.,Far.
14 Fitri Sukarsih, S.Farm. 32 Sitti Rahma, A.Md.,Far.
15 Minarsi, S.Farm. 33 Ni Wayan Devi, A.Md.,Far.
16 Munawir, S.Farm. 34 Aljufri, A.Md.,Far.
17 Marlia, S.Farm. 35 Fatmawati Y.I. Thalib, A.A
18 Ruaida Rato, A.Md.,Far.
Pada tanggal 01 Agustus 2018, Perihal Permintaan Kredensial, maka dengan ini kami
memerintahkan kepada ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya untuk melakukan kredensial
kepada staf tersebut, berkas terlampir.
Demikian disampaikan untuk ditindak lanjuti dan diucapkan terima kasih.
Ampana, 02 Agustus 2018

Direktur RSUD Ampana
dr. Niko, S.Ked.

Penata Tkt.I
NIP. 19811125 200902 1 001
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Permintaan Kredensial
Kepada Yth,
Ketua Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya
Di-
Tempat
Sehubungan dengan surat Direktur no: atas nama :
Pada tanggal 02 Agustus 2018, Perihal Permintaan Kredensial, maka dengan ini kami
sampaikan kepada Ketua Sub Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya untuk melakukan
proses kredensial kepada staf tersebut, berkas terlampir.
Demikian disampaikan untuk ditindak lanjuti dan diucapkan terima kasih.

RSUD Ampana
Syaiful Umar, SKM

NIP. 19820516 200502 1 004
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) dan Rincian Kewenangan
Klinis Tenaga Kesehatan Lainnya.
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Di-
Tempat
Sehubungan telah dilakukan Kredensial Tenaga Farmasi atas nama :
Dan mengevaluasi kompetensi, kompetensi fisik, kompetensi mental, dan perilaku etis dan
melakukan kajian terhadap berkas permohonan dengan kriteria-kriteria pertimbangan seperti
pendidikan, perizinan, kegiatan berkaitan mutu profesi, kualifikasi personal dan pengalaman di
bidang keprofesian, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) sebagai staf tenaga kesehatan lainnya pada Instalasi Farmasi RSUD
Ampana, dan selanjutnya memohon untuk diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK)
sesuai ketentuan. Adapun Rincian Kewenangan Klinis yang dapat diberikan terlampir.
Demikian disampaikan dan diucapkan terima kasih.

Ketua Sub Komite Kredensial Tenaga
Kesehatan Lainnya
RSUD Ampana
Sitti Hadjar, S.Farm.,Apt.

NIP. 19801023 200502 2 003
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR :
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
FATMAWATI Y.I. THALIB, A.A.
DIREKTUR
Menimbang 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Kinis
a.n, Fatmawati Y.I. Thalib, A.A. sebagai staf tenaga kesehatan
lainnya rumah sakit sebagaimana surat Nomor
Tanggal 04 Agustus 2018, Perihal : Surat permohonan penugasan
klinis dan rincian kewenangan klinis staf tenaga kesehatan
lainnya;
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Ampana;
Mengingat 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi
Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis kepada Fatmawati Y.I. Thalib,

A.A. sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Fatmawati Y.I.
Thalib, A.A. sebagai Staf Tenaga Kesehatan Lainnya di rumah
sakit ini dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan seperlunya..
Ditetapkan di : Ampana
Pada tanggal : 06 Agustus 2018
Direktur RSUD Ampana
dr. Niko, S.Ked.

Penata Tkt.I
NIP. 19811125 200902 1 001
SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
NO :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ampana :
Nama : dr. Niko, S.Ked.
NIP : 19811125 200902 1 001
Setelah melakukan evaluasi bersama tim kredensial tenaga kesehatan lainnya RSUD
Ampana dan sesuai usulan Tim Kredensial RSUD Ampana yang kemudian dikaji dan di
verifikasi oleh Sub Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Tenaga Kesehatan Lainnya
yang tersebut dibawa ini :
Nama : Muh Arif Latjeno, S.Farm.
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Agar dapat diberikan kewenangan klinis untuk melakukan tugas sesuai dengan
kompetensi yang dimilikinya.
Staf yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidangnya
sebagai terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.
Demikianlah surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab
dan berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari timbul perubahan dalam hal
kewenangan klinisnya, kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)
Direktur RSUD Ampana Staf Yang Bersangkutan
dr. Niko, S.Ked. Muh Arif Latjeno, S.Farm.

Penata Tkt.I NIP. 19810530 200604 1 011
NIP. 19811125 200902 1 001
LAPORAN
PROSES KREDENSIAL STAF INSTALASI FARMASI
NAMA: NI WAYAN DEVI, A.Md.Far.
KABUPATEN TOJO UNA-UNA
2018
BERITA ACARA KREDENSIAL
NOMOR :
Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Tim dan Peserta Kredensial.
Berdasarkan :
1. Surat Direktur RSUD Ampana Nomor : Tanggal :

2. Surat Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Nomor : Tanggal :
Telah Melakukan kredensial an. Sitti Hadjar, S.Farm.,Apt. dan merekomendasikan untuk
memberikan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) sebagai staf tenaga kesehatan lainnya pada
Instalasi Farmasi.
Demikian Berita Acara kredensial ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.
TIM KREDENSIAL PESERTA

RSUD AMPANA RSUD AMPANA
Sitti Hadjar, S.Farm.,Apt. Aljufri, A.Md.,Far.

NIP. 19801023 200502 2 003
KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL
Sitti Hadjar, S.Farm.,Apt.

NIP. 19801023 200502 2 003
Mengetahui
DIREKTUR RSUD AMPANA
dr. Niko, S.Ked.

Penata Tkt.I
NIP. 19811125 200902 1 001
1. Nomor Surat :..............................2 agustus 2018
PERIHAL : permohonan kredensial staf farmasi
Yang bertanda tangan direktur
2. Nomor Surat :............................06 agustus 2018
SK penugasan klinis & rincian kewenangan klinis
Masing-masing staf
No Nama Tenaga Farmasi No surat No Nama Tenaga Farmasi No surat

10 Risky Kumala Sary, 28 Isnawati A. Pasikola,
S.Farm.,Apt. A.Md.,Far.
12 Muh. Arif Latjeno, S.Farm. 30 Mohammad Yamin,
A.Md.,Far.
13 Siti Umrahlaili Untulanga, 31 Rafli Kaluku, A.Md.,Far.
S.Farm.
3. Nomor Surat : .........................................06 Agustus 2018
Surat Penugasan Klinis
Juga masing-masing staf farmasi total 35 nomor surat
4. No surat :..............................................01 Januari 2018
Kabijakan Evaluasi Kinerja Apotek

Permintaan Kredensial TTK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permintaan Kredensial TTK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Demikian disampaikan untuk ditindak lanjuti dan diucapkan terima kasih.

Ampana, 02 Agustus 2018

dr. Niko, S.Ked.

Demikian disampaikan untuk ditindak lanjuti dan diucapkan terima kasih.

Ampana, 02 Agustus 2018

Syaiful Umar, SKM

Demikian disampaikan dan diucapkan terima kasih.

Ampana, 04 Agustus 2018

Sitti Hadjar, S.Farm.,Apt.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

FATMAWATI Y.I. THALIB, A.A.

Menimbang 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Mengingat 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis kepada Fatmawati Y.I. Thalib,

dr. Niko, S.Ked.

Ampana, 06 Agustus 2018

Direktur RSUD Ampana Staf Yang Bersangkutan

dr. Niko, S.Ked. Muh Arif Latjeno, S.Farm.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

KABUPATEN TOJO UNA-UNA

1. Surat Direktur RSUD Ampana Nomor : Tanggal :

TIM KREDENSIAL PESERTA

Sitti Hadjar, S.Farm.,Apt. Aljufri, A.Md.,Far.

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

Sitti Hadjar, S.Farm.,Apt.

dr. Niko, S.Ked.

PERIHAL : permohonan kredensial staf farmasi

Yang bertanda tangan direktur

2. Nomor Surat :............................06 agustus 2018

SK penugasan klinis & rincian kewenangan klinis

No Nama Tenaga Farmasi No surat No Nama Tenaga Farmasi No surat

Surat Penugasan Klinis

Juga masing-masing staf farmasi total 35 nomor surat

4. No surat :..............................................01 Januari 2018

Kabijakan Evaluasi Kinerja Apotek

Anda mungkin juga menyukai