ANALISIS ASPEK MEDIKOLEGAL

PADA PENGISIAN REKAM MEDIK

Nurul Aulia Abdullah
N 111 15 019

Dokter Pembimbing:
Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher S.H.,M.Kes., Sp.F
KASUS 1
DASAR HUKUM
Kasus 2
a. Mohon dilengkapi untuk riwayat pengobatan
TB sebelumnya
b. Mohon dilengkapi untuk pemeriksaan
penunjang lain untuk diagnosis OA seperti foto
genue
c. Pemeriksaan neurologis untuk LBP
DASAR HUKUM PENEGAKKAN DIAGNOSIS

DASAR HUKUM :
KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA Indonesian Medical Council Jakarta 2012
5.2. Lulusan Dokter Mampu:
Menggunakan data klinik dan pemeriksaan penunjang yang rasional untuk
menegakkan diagnosis.
Menggunakan alasan ilmiah untuk menentukan penatalaksanaan masalah kesehatan
berdasarkan etiologi, patogenesis, dan patofisiologis.
Menentukan prognosis penyakit melalui pemahaman prinsip-prinsip ilmu
Biomedik, ilmu Humaniora, ilmu Kedokteran Klinik, dan ilmu Kesehatan
Masyarakat/Kedokteran Pencegahan/Kedokteran Komunitas.
Menerapkan prinsip-prinsip ilmu Biomedik, ilmu Humaniora, ilmu Kedokteran
Klinik, dan ilmu Kesehatan Masyarakat/Kedokteran Pencegahan/Kedokteran
Komunitas yang berhubungan dengan kepentingan hukum dan peradilan.
Mempertimbangkan kemampuan dan kemauan pasien, bukti ilmiah kedokteran, dan
keterbatasan sumber daya dalam pelayanan kesehatan untuk mengambil keputusan.
DASAR HUKUM:
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG
REKAM MEDIS:
Pasal 4 (1) : Ringkasan pulang sebagaimana diatur pasal (2)
harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien.
Pasal 4 (2) : Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada
Ayat 1 sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, dan
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.
KASUS 3
 Catatan Medis UGD

Keterangan :
Form hasrus terisi sesuai dengan keterangan
yang diminta, jika keterangan tidak ada atau
tidak dilakukan dapat dicantumkan tanda garis
mendatar (-).

Keterangan :
Memasukkan hasil pemeriksaan fisik pada
kolom pemeriksaan.

Diagnosis masuk : Anemia pre evaluasi ec. CKD

 Hasil pemeriksaan USG

Keterangan :

Dari hasil pemeriksaan USG disamping dapat

diketahui salah satu faktor penyebab
terjadinya CKD adalah Pyelonephritis
chronic. Kemudian hasil ini juga ditunjang
dengan sail pemeriksaan darah rutin pada
slide berikutnya
HASIL PEMERIKSAAN DARAH
RUTIN

Pada hasil pemeriksaan disamping

didapatkan :
WBC : 24,5x103 /mm3hal ini
menunjukka adanya tanda-tanda
infeksi (Leukositosis)
HGB : 5,9 g/dl hal ini menunjukkan
bahwa pasien mengalami anemia
 LEMBAR OBSERVASI

Pada lembar observasi disamping,

petugass medis tidak mengisi hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital.
Rumus perhitungan LFG (Laju Filtrasi
Glomerulus):
LFG (ml/mnt/1,73m2 (140-umur)xBB
72 x Kreatinin plasma

LFG (ml/mnt/1,73m2 (140-51)x72

72x7,27

LFG : 6408
523,44
LFG : 12,24 ml/mnt/1,73m2

Ureum : 276 mg/dl (Hyperuricemia)

Diagnosis keluar : CKD ec PNC +
Hyperuricemia + Gout

Untuk menambahkan diagnosis gout

disini belu dapat dibenarkan, karena
tidak ada pemeriksaan asam urat (urid
acid) ataupun anamnesis yang
menunjukkan adanya tanda-tanda gout

MULTIPLE CAUSE OF DEATH

Ia : Uremic encefalopati (ICD 10 G92)
Ib : Hyperuricemia (ICD 10 E79.0)
Ic : CKD (ICD 10 N18.5)
Id : Pyelonefritis kronik (ICD 10 N.10)