SURAT MANDAT SAKSI

No : 098/eks/pks/IV/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Suhada
Jabatan : Ketua Dewan Pengurus Daerah (DPD) Partai Keadilan Sejahtera
Kota Lubuklinggau, Provinsi Sumatera Selatan
Alamat : Jl. Yos Sudarso, Taba Pingin, Lubuk Linggau Sel. II, Kota Lubuklinggau,
Sumatera Selatan 31625
memberikan mandat menjadi SAKSI dari PARTAI KEADILAN SEJAHTERA perihal Pemilihan
Umum Legislatif 2019 kepada :
Saksi Pertama
Nama Lengkap : _______________________________
Alamat : _______________________________
Jenis Kelamin : L/P*
Saksi Kedua
Nama Lengkap : _______________________________
Alamat : _______________________________
Jenis Kelamin : L/P*
sebagai saksi TPS
Bertugas pada : TPS Nomor _____ berlokasi di Rt/Rw______
Kelurahan ________________________________
Kecamatan ________________________________
Kota Lubuklinggau, Provinsi Sumatera Selatan
Demikian Surat Mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya, dan yang bersangkutan telah menyetujuinya dalam keadaan sehat lahir dan bathin

Dewan Pengurus Daerah

Partai Keadilan Sejahtera - Kota Lubuklinggau
Lubuklinggau, 12 April 2019

H. Suhada Rendra, S.Pi

Ketua Sekretaris