INSTRUMEN VERIFIKASI

KESIAPAN PENERAPAN INFORMATIKA SEBAGAI MATA PELAJARAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
No Telp : ……………………………………………………………………………
No Fax : ……………………………………………………………………………
Petunjuk Pengisian:
1. Coret yang tidak perlu pada kolom Hasil Verifikasi
2. Tuliskan nama dokumen yang dilampirkan pada kolom Keterangan

No. Komponen Hasil Verifikasi Keterangan

A. Kualifikasi dan Kompetensi Pendidik

1. Lulusan Program Sarjana (S-1) atau ada / tidak ada
diploma empat (D-IV) dalam bidang
komputing dan memiliki sertifikat guru
dalam bidang TIK.
2. Lulusan Program Sarjana (S-1) atau ada / tidak ada
diploma empat (D-IV) dalam bidang
komputing tapi belum memiliki sertifikat
guru Informatika.
3. Lulusan Program Sarjana (S-1) atau ada / tidak ada
diploma empat (D-IV) bukan dalam bidang
komputing tapi memiliki sertifikat guru
bidang TIK yang diperoleh sebelum tahun
2015.
B. Sarana dan Prasarana Sekolah
1. komputer (PC, laptop, tablet atau peranti ada / tidak ada
yang lebih sederhana)
2. jaringan lokal ada / tidak ada
3. aplikasi perkantoran ada / tidak ada
4. aplikasi pendukung sesuai dengan ada / tidak ada
kebutuhan, misalnya aplikasi belajar
pemrograman

C. Sarana dan Prasarana Sekolah Pendukung

1. laboratorium komputer ada / tidak ada
2. jaringan internet ada / tidak ada
3. Learning Management System (LMS) ada / tidak ada
4. kit pendukung praktikum informatika ada / tidak ada
5. dokumen tata kelola dan rencana strategis ada / tidak ada
sistem teknologi dan informasi sekolah

Total Skor
Status Kesiapan Penerapan Informatika
Sebagai Mata Pelajaran

Jakarta, …………………………

Kepala Sekolah Verifikator

…………………………………… ……………………………………
NIP NIP
 SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN PENERAPAN INFORMATIKA SEBAGAI MATA PELAJARAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami siap / belum siap *) untuk menerapkan mata pelajaran
Informatika sebagai pilihan mata pelajaran umum Kelompok B untuk SMP, dan sebagai pilihan
mata pelajaran lintas minat Kelompok C untuk SMA Tahun Pelajaran 2019/2020.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sesuai ketentuan
yang berlaku.

Jakarta, …………………………
Mengetahui,
Pengawas Sekolah Kepala …………………………

materai
6000

…………………………………… ……………………………………
NIP NIP

*) coret yang tidak perlu