CONTOH Formulir 2 :

Pengendalian Aktualisasi Oleh Coach/Mentor

Nama : Sarina Regina Kambu, AMG

NIP : 19870916 201501 2 002
Unit Kerja : Puskesmas Ayamaru Selatan
Jabatan : Nutrisionis
Isu : Kurangnya pengetahuan tentang keluarga sadar gizi di Puskesmas
Ayamaru Selatan
Kegiatan 1 : Meminta persetujuan dari Kepala Puskesmas
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 2 : Melaksanakan apel pagi di Puskesmas

Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 3 : Melaksanakan apel pagi bersama Bupati

Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 4 : Melakukan persiapan kegiatan

Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;
Kegiatan 5 : Mengisi daftar hadir bagi Keluarga sadar Gizi (KSG)
Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 6 : Melakukan penyuluhan kepada Keluarga sadar Gizi (KSG)

Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 7 : Melakukan evaluasi kegiatan

Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 8 : Mempersentasekan hasil akhir kegiatan aktualisasi

Waktu dan Media
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;
 CONTOH Formulir 2 :
Pengendalian Aktualisasi Oleh Coach/Mentor

Nama : Sarina Regina Kambu, AMG

NIP : 19870916 201501 2 002
Unit Kerja : Puskesmas Ayamaru Selatan
Jabatan : Nutrisionis
Isu : Kurangnya pengetahuan tentang keluarga sadar gizi di Puskesmas
Ayamaru Selatan
Kegiatan 1 : Meminta persetujuan dari Kepala Puskesmas
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 2 : Melaksanakan apel pagi di Puskesmas

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 3 : Melaksanakan apel pagi bersama Bupati

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 4 : Melakukan persiapan kegiatan

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;
Kegiatan 5 : Mengisi daftar hadir bagi Keluarga sadar Gizi (KSG)
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 6 : Melakukan penyuluhan kepada Keluarga sadar Gizi (KSG)

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 7 : Melakukan evaluasi kegiatan

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;

Kegiatan 8 : Mempersentasekan hasil akhir kegiatan aktualisasi

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
 Tahapan Kegiatan;
 Output kegiatan terhadap pemecahan isu;
 Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan;
 Kontribusi terhadap Visi-Misi Organisasi;
 Penguatan Nilai Organisasi;