Visum Et Repertum: .../..../..../..../...

Halaman1dari3halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

Nomor VeR : …/…./….

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa Muh Fadel Sesario Muskamal
Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala, berdasarkan
Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala dengan
Nomor: .../..../..../..., tertanggal dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu sembilan belas,
maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan
jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabelota Kabupaten Donggala pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis
( .............) dengan identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut :
Nama : An. A---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur : 17 tahun -----------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kecamatan labuan bajo -------------------------------------------------------
Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor SPV :
.../.../... /... /..., pasien mengalami atau diduga merupakan korban pemerkosaan yang terjadi
pada hari selasa tanggal dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu sembilan belas pukul
lima nol nol waktu indonesia tengah bertempat kurang lebih lima puluh meter dari rumah
korban--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- HASILPEMERIKSAAN ---------------------------------

Tanggal pemeriksaan dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu sembilan belas, pukul
sembilan lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah --------------------------------
1. Anamnesis (menurut pengakuan tantenya) : Pasien perempuan ditemukan tidak sadarkan
diri oleh tante pasien dipinggir jalan kurang lebih lima puluh meter dari rumah korban.

Ke Halaman 2dari3Halaman. Pemerkosaan….

 Visum Et Repertum: .../..../..../..../...
Halaman2dari3halaman

Saat ditemukan, pasien masih mengenakan busana, tetapi celana dalam yang pasien
kenakan sudah turun sampai lutut. Setelah lima belas menit ditemukan pasien tersadar
dan mengeluhkan sakit pada area organ intimnya, dan pasien tidak mengenali pelaku-----
2. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : Composmentis, glasgow coma scale lima belas (eye response
empat, motorik responce enam, verbal responce lima) -----------------------------------
b. Keadaan umum : Tampak pucat dan lemah---------------------------------------------
c. Tanda-Tanda Vital : ------------------------------------------------------------------------
TekananDarah : Seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa----------
Nadi : Delapan puluh kali per menit----------------------------------------
Pernafasan : enam belas kali per menit---------------------------------------------
Suhu : tiga puluh enam kali koma enam derajat celcius
3. Pemeriksaan luka :
k. Alat kelamin : Tampak cairan berwarna putih, berbusa, dan beraroma bunga akasia
di sekitar selangkangan atau lipatan paha dan bibir luar vagina (labium mayor). Tidak
ditemukan adanya jejas, memar, dan perdarahan pada area selangkangan, bibir luar vagina
(labium mayor), bibir dalam vagina (labium minor) dan liang senggama (canalis vaginalis).
Tampak selaput darah (hymen vagina) berbentuk irreguler dan terdapat robekan pada arah
jam enam, dengan tepi tidak rata, area sekitar luka tampak kemerahan serta tidak terdapat
perdarahan aktif------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pemeriksaan Penunjang:
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
KESIMPULAN :
Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum diatas
pada seorang perempuan berdasarkan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah
Sulawesi Tengah Resor Donggala dengan nomor Surat Permintaan Visum (SPV) :.. / .... / .. /,
pada hari selasa tanggal dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu sembilan belas, pada
seorang pasien perempuan yang bernama Nn. A berumur tujuh belas tahun. --------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas dapat
disimpulkan terdapat cairan berwarna putih, berbusa, dan beraroma bunga akasia disekitar
selangkangan atau lipatan paha dan bibir luar vagina (labium mayor). Tampak selaput darah
dengan tepi tidak rata, terdapat robekan pada arah jam enam dan area sekitar luka tampak
kemerahan serta tidak terdapat perdarahan aktif-------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: .../..../..../..../...
Halaman3dari3halaman

Ke Halaman 3dari3Halaman.2) bagian tumpul ........

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.-----

Mengetahui Donggala, 28 mei 2019

Tim konsul pembuatan VeR DokterPemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F

NIP. 197903092008042001 Dr. Muh Fadel Sesario Muskamal