Bekasi, ...............................

Perihal : Permohonan SIP Analis / ATLM Kepada Yth,

.......................................... Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
di-
BEKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
Nomor Telp / HP : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................
Alamat Praktik : 1. .....................................................................................
.........................................................................................
2. .....................................................................................
.........................................................................................
3. .....................................................................................
.........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Analis, sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Surat keterangan sehat dari dokter
3. Pas foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Surat keterangan dari pimpinan sarkes yang
5. menyatakan masih bekerja sebagai analis
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (PATELKI)
7. Surat Tanda Registrasi Analis
8. Berkas dimasukan dalam map warna kuning

Demikian atas perhatian dan pertimbangannya, kami ucapkan terima kasih.

Bekasi,.............................

Pemohon,

Materai 6000

.......................................