PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

BADAN PERPUSTAKAAN, ARSIP

DAN DOKUMENTASI DAERAH
J1. Banteng No.6 Palu. Kode Poe 94114
Te1p (0451) 481490. Fax (0451) 482978
Website : http://bpad-sulteng.pnri.go.id, email : bapusda_sulteng@yahoo.com,
bpadd@suiteng.gom

FORMULIR BEBAS PUSTAKA

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jurusan :

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

Alamat Kampus :

No. Stambuk / NIM :

No. Telp / HP :

Palu,

Mengetahui,
DEKAN / Ka. PRODI Yang Bersangkutan

NIP. NIP.

Keterangan :
1. Formulir di Stempel Fakultas / Jurusan
2. Lampirkan fotocopy Kartu Mahasiswa 1 (satu) lembar atau Surat Keterangan Aktif
Kuliah dari BAK.