BLANKO PENDAFTARAN UJIAN KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Nama Mahasiswa :_________________________________________ NIM :__________________________
Alamat Asal :_________________________________________ Telp :__________________________
Alamat di Malang :___________________________________________________________________________
Judul KTI :___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

No Jenis Kelengkapan Jumlah Keteranagan

1 Foto copy pengesahan studi kasus 1 lembar
2 Foto copy KSM (ada mata kuliah KTI) 1 lembar
3 Kartu kendali laporan praktek profesi 1 lembar
4 Surat rekomendasi lulus mata kuliah 1 lembar
5 Surat rekomendasi bebas tanggungan laboratorium 1 lembar
6 Bukti pembayaran praktik profesi, KTI yang sudah
dilegalisir BAU (asli dan foto copy) 1 lembar

7 Foto copy ijazah SMU 2 lembar

8 Foto copy Sertifikat & transkrip ESP 2 lembar
9 Foto copy transkrip nilai pra yudisium 1 lembar
10 Telah dilengkapi dan tanda tangan
Form biodata mahasiswa 2 lembar
mahasiswa, foto tidak ditempel
11 Foto ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 berwarna dan file CD 4 lembar Sesuai ketentuan BAA
12 Bukti Pengumpulan foto ke BAA 1 lembar
13 Check list pendaftaran ujian KTI 1 lembar
14 Draft KTI 4 Exp

Yang Mengumpulkan, Malang, ………………………………….2015

(……………………………….) (…………………………………………..….)
Lembar I : untuk arsip

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
 Jl. Bendungan Sutami No. 188A Telp. (0341) 551149

Nama (Sesuai Ijazah)

:____________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir (Sesuai Ijazah) :____________________________________________________
Nomor Induk Mahasiswa :____________________________________________________
Jenis Kelamin :____________________________________________________
Alamat di Malang :____________________________________________________
No Telp dan HP :____________________________________________________
Alamat Asal (Lengkap No. Telp) :____________________________________________________
Judul Skripsi :____________________________________________________
____________________________________________________
Nama Pembimbing :1. _________________________________________________
2. _________________________________________________
Nilai akhir skripsi :____________________________________________________
Lama Penyusunan Skripsi :____________________________________________________
Total SKS dan IPK :____________________________________________________
Tanggal Yudisium :____________________________________________________
Nama Orang Tua
- Ayah :____________________________________________________
- Ibu :____________________________________________________
Alamat Orang Tua (Lengkap No. Telp) :____________________________________________________
Pekerjaan Orang Tua
- Ayah :____________________________________________________
- Ibu :____________________________________________________
Biodata tersebut diisi dengan sebenar – benarnya sesuai data – data saya (akte lahir,
ijazah SD, ijazah SLTP, ijazah SLTA) dan saya tidak akan mengajukan perubahan
terhadap data yang saya tulis di atas

Malang,

______________________________________

4x6 4x6

3x4 3x4

CHECK LIST
 Persyaratan Pendaftaran Ujian akhir Program/Karya Tulis Ilmiah

Nama :____________________________________________________________________________________
NIM :____________________________________________________________________________________
Judul :____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fakultas :____________________________________________________________________________________
Jurusan :____________________________________________________________________________________
Pembimbing :1. _________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
Penguji :1. _________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
Hari/Tanggal :____________________________________________________________________________________
Pukul :____________________________________________________________________________________
Ruang :____________________________________________________________________________________

Telah melakukan her registrasi dan KRS – Online pada semester berjalan dan ada
pemrograman Karya Tulis Ilmiah (Tugas Akhir) dengan menyerahkan kartu studi
mahasiswa (KSM)
 Telah menyelasaikan ≤ 119 SKS (termasuk karya tulis ilmiah) tanpa nilai D dan E
dengan menyerahkan transkrip pra yudisium
 Menyerahkan file foto ke Biro Administrasi Akademik (BAA), tanda terima foto
diserahkan ke TU jurusan
 Menyerahkan foto copy ijazah SLTA yang telah dilegalisir, apabila ada ralat mohon
disertakan
 Sertifikat fan transkrip ESP sebanyak 1 lembar
 Menyerahkan surat pernyataan untuk kelengkapan cetak ijazah yang ditanda tangani
oleh mahasiswa

Mengetahui,
Ketua Program Studi DIII Keperawatan

Reni Ilmiasih, M. Kep., Sp. Kep. An.

SURAT REKOMENDASI
 Nama Mahasiswa :____________________________________________________________________________
NIM :____________________________________________________________________________
Judul KTI :____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Surat rekomendasi Lulus Mata Kuliah Tanda Tangan dan Stempel Prodi DIII Kep

Reni Ilmiasih, M. Kep., Sp. Kep. An.

Surat Rekomendasi Bebas Tanggungan Tanda Tangan dan Stempel Laboratorium Kep
Laboratorium Keperawatan

Anggraini Dwi Kurnia, MNS

Surat Rekomendasi Bebas Tanggungan Tanda Tangan dan Stempel Prodi DIII Kep
Praktek Keperawatan dan Praktika Senior

Reni Ilmiasih, M. Kep., Sp. Kep. An.

Lembar 1 : Arsip