UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI D-3 & S-1 KEPERAWATAN • PROGRAM STUDI S-1 FARMASI •
PROGRAM STUDI S-1 FISIOTERAPI • PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Kampus II : Jl. Bendungan Sutami 188-A Telp. 0341-552443 Hunting 0341-551149
Fax. 0341-582060 Malang 65145 E-mail : fikes@umm.ac.id Website : fikes.umm.ac.id

BIODATA MAHASISWA
( Untuk Fakultas / Prodi )

Nama ( Sesuai Ijazah ) : _____________________________________

Tempat / Tgl Lahir ( Sesuai Ijazah ) : _____________________________________
No . Induk mahasiswa : _____________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
Alamat di Malang : ______________________________________
No Telpon dan HP : ______________________________________
Email : ______________________________________
Alamat Asal : ______________________________________
( Lengkap No Telpon ) : ______________________________________
Judul Skripsi ( Huruf / Ejaan Jelas ) : ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
Total SKS dan IPK : ______________________________________
Nama Orang Tua
 Ayah : ______________________________________
 Ibu : ______________________________________
Alamat Orang Tua : ______________________________________
( Lengkap No Telepon ) : ______________________________________
Pekerjaan Orang Tua
 Ayah : ______________________________________
 Ibu : ______________________________________

Biodata tersebut diisi dengan sebenar – benarnya sesuai data- data saya tidak akan mengajukan
perubahan terhadap data yang saya tulis diatas .

Malang ,

TEMPAT PAS FOTO ( TIDAK USAH DITEMPEL , DIMASUKKAN PLASTIK DIBERI NAMA )

FOTO FOTO
FOTO FOTO
BERWARNA BERWARNA
BERWARNA BERWARNA
4X6 4X6
3X4 3X4
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D-3 & S-1 KEPERAWATAN • PROGRAM STUDI S-1 FARMASI •
PROGRAM STUDI S-1 FISIOTERAPI • PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Kampus II : Jl. Bendungan Sutami 188-A Telp. 0341-552443 Hunting 0341-551149
Fax. 0341-582060 Malang 65145 E-mail : fikes@umm.ac.id Website : fikes.umm.ac.id

BIODATA MAHASISWA
( Untuk Proses Ijazah S-1 dan D-3 UMM )

Nama ( Sesuai Ijazah ) : _____________________________________

Tempat / Tgl Lahir ( Sesuai Ijazah ) : _____________________________________
No . Induk mahasiswa : _____________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________
Alamat di Malang : ______________________________________
No Telpon dan HP : ______________________________________
Email : ______________________________________
Alamat Asal : ______________________________________
( Lengkap No Telpon ) : ______________________________________
Judul Skripsi ( Huruf / Ejaan Jelas ) : ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
Total SKS dan IPK : ______________________________________
Nama Orang Tua
 Ayah : ______________________________________
 Ibu : ______________________________________
Alamat Orang Tua : ______________________________________
( Lengkap No Telepon ) : ______________________________________
Pekerjaan Orang Tua
 Ayah : ______________________________________
 Ibu : ______________________________________

Biodata tersebut diisi dengan sebenar – benarnya sesuai data- data saya tidak akan mengajukan
perubahan terhadap data yang saya tulis diatas .

Malang ,

TEMPAT PAS FOTO ( WAJIB DITEMPEL )

FOTO FOTO
FOTO FOTO
BERWARNA BERWARNA
BERWARNA BERWARNA
4X6 4X6
3X4 3X4