LB 3

Halaman 1

Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu yang ada : yang lapor Bulan
Polindes yang ada : yang lapor Tahun
Kabupaten :
Provinsi :

LAPORAN BULANAN
GIZI / KIA

DALAM LUAR JUMLAH

NO KEGIATAN WILAYAH WILAYAH JANUARI FEBRUARI MARET TOTAL
L P L P L P L P L P
I GIZI
1 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
2 Jumlah BAYI (6-11 Bulan) dapat Vit. A (100.000 IU)
3 Jumlah ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
4 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe1) 30 tablet
5 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe3) 90 tablet
6 Jumlah bayi < 1 tahun ditimbang (Laki/Perempuan)
7 Jumlah kunjungan bayi 4x (Laki/Perempuan)
8 Jumlah bayi 1-4 tahun ditimbang (Laki/Perempuan)
9 Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di bawah garis merah
10 Jumlah WUS baru 15-45 tahun yang diukur LILA
11 Jumlah WUS baru dengan LILA <23,5 cm
12 Jumlah WUS yang diperiksa HB
13 Jumlah WUS anemia <12 gr%
14 ASI Eksklusif :
a. 0 - 1 bulan
b. 1 - 2 bulan
 c. 2 - 3 bulan
d. 3 -4 bulan
e. 4 - 5 bulan
f. 5 - 6 bulan
15 Jumlah ibu hamil yang diperiksa Haemoglobin (Hb)
a. HB > 11 gr%
b. HB 8 - 11 gr%
c. HB < 8 gr%
16 Jumlah Bumil KEK
a. Diperiksa LILA
b. KEK (LILA < 23,5 cm)
 Halaman 2
DALAM LUAR JUMLAH
NO KEGIATAN WILAYAH WILAYAH JANUARI FEBRUARI MARET TOTAL
L P L P L P L P L P
II KIA
1 Jumlah kunjungan K1 bumil
2 Jumlah kunjungan K4 bumil
3 Jumlah bumil dengan stiker P4K
4 Jumlah balita dan ibu hamil dapat buku KIA
a. Balita (Laki/Perempuan)
b. Ibu Hamil
5 Jumlah anak balita yang mendapat pelayanan pemantauan
tumbuh kembang sebanyak 8x (Laki/Perempuan)
6 Pelayanan ANC Terintegrasi Program Malaria
A. Skrining Ibu Hamil
a. Diberikan RDT
- Pf
- Pv
- Mix
- Non Pf/Pv
B. Pengobatan
a. KINA
b. ACT
c. Lainnya
C. Jumlah ibu hamil mendapat kelambu
7 Pelayanan ANC Terintegrasi Lainnya
I. Protein Urine
a. Diperiksa
b. Positif
II. Gula Darah
a. Diperiksa
b. GD > 140 g/dl
III. Jumlah Pemeriksaan TB Bumil
 a. Bumil Diperiksa dahak
b. Bumil positif TB
c. Diberikan Pengobatan
IV. Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
a. Jumlah bumil periksa Ankylostoma
b. Jumlah bumil positif diobati
c. Jumlah bumil positif Ankylostoma
V. Pencegahan IMS dalam Kehamilan
a. Bumil periksa IMS
b. Bumil tes IMS
c. Bumil diobati
VI. Pencegahan Hepatitis B dalam kehamilan
a. Bumil periksa Hepatitis B
b. Bumil periksa Tes Hepatitis B (+)
c. Bumil diobati
8 Kelas Ibu
a. Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
b. Jumlah Ibu Hamil Yang mengikuti kelas Ibu Hamil
c. Jumlah Suami/Keluarga yang mengikuti kelas Ibu Hamil
d. Jumlah Bidan yang melakukan kelas Ibu Hamil
9 Kelas Ibu Balita
a. Jumlah kelas Ibu Balita yang terbentuk
b. Jumlah Ibu Balita yang mengikuti kelas Ibu Balita
c. Jumlah Suami/Keluarga yang mengikuti kelas Ibu Balita
d. Jumlah Bidan yang melakukan kelas Ibu Balita
10 Jumlah kunjungan bumil dengan faktor resiko
a. Umur < 20 tahun > 35 tahun
b. Paritas > 4, jarak kehamilan < 2 tahun
c. LILA < 23,5 cm
d. Tinggi badan < 145 cm
11 Jumlah bumil dengan resiko tinggi yang ditangani
a. Perdarahan Ante Partum (HAP) f. ..............................................
b. Infeksi g. ..............................................
c. Abortus h. ..............................................
d. Serotinus i. ...............................................
e. Partus Lama j. ...............................................
12 Jumlah bumil dengan resiko tinggi yang di rujuk ke RS
a. Perdarahan Ante Partum (HAP) f. ..............................................
b. Infeksi g. ..............................................
c. Abortus h. ..............................................
d. Serotinus i. ...............................................
e. Partus Lama j. ...............................................
13 Jumlah Persalinan (Laki/Perempuan)
a. Tenaga Kesehhatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
14 Persalinan dilakukan di
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS/ Klinik (BPS)
15 Jumlah Kunjungan Nifas
a. KF1 (6 jam - 7 hari)
b. KF2 (8 hari - 28 hari)
c. KF3 ( 29 - 42 hari)
16 Jumlah Kelahiran
Jumlah bayi baru lahir mendapat injeksi Vit. K (Laki/Perempuan)
17 Jumlah Kematian Perinatal dan Bayi dilaporkan (Laki/Perempuan)
a. Lahir Mati
b. Kematian Neonatal dini (0 - 7 hari)
c. Kematian Neonatal lanjut (8 hari - 28 hari)
d. Kematian Bayi (29 hari - 12 bulan)
e. Kematian Balita ( 1 - 5 tahun)
f. Kematian IUFD
18 Kematian Perinatal & Bayi dilaporkan, di tolong di (Laki/Perempuan)
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS/ Klinik
19 Penolong persalinan
a. Tenaga Kesehatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
20 Pencegahan Penularan HIV dari ibu ke bayi
 a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
b. Ibu seropositif HIV
c. Bayi seropositif HIV (Laki/Perempuan)
21 Pencegahan Penularan Sefilis dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
b. Ibu seropositif Sefilis
c. Bayi seropositif Sefilis (Laki/Perempuan)
22 Pencegahan Penularan Hepatitis dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
b. Ibu seropositif Hepatitis B
c. Bayi seropositif Hepatitis (Laki/Perempuan)
23 Skrining Hipotiroid Kongenital yang dilayani
a. Jumlah BBL usia 48 - 72 jam
b. BBL diberikan TSH
Di Rujuk
Ditangani
24 Jumlah Kunjungan Neonatus (Laki/Perempuan)
a. KN1 (hari pertama)
b. KN2 (hari ke-3)
c. KN3 (minggu ke-2)
25 Jumlah bayi lahir hidup dengan risti ditangani (Laki/Perempuan)
a. Asfiksia d. Demam Kejang
b. Icterus e. Kelainan bawaan
c. Hypotermi f. ...........................
26 Jumlah Neonatus risti dirujuk (Laki/Perempuan)
a. Asfiksia d. Demam Kejang
b. Trauma lahir e. ...........................
c. Tetanus Neonatorum f. ...........................
27 Jumlah Kematian ibu di laporkan
a. Ibu Hamil
b. Ibu Melahirkan
c. Ibu Nifas
28 Kematian ibu dilaporkan ditolong di
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS
29 Penolong persalinan
a. Tenaga Kesehatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
30 Jumlah dukun yang dibina
a. Bermitra
b. Tidak bermitra
31 Jumlah kunjungan bayi/balita sakit dilayani MTBS (L/P)
a. MTBM
b. MTBS
32 Jumlah Balita di deteksi/ SDIDTKA (kontak pertama) 1-5 tahun (L/P)
33 Jumlah Apras dideteksi/ SDIDTKA (kontak pertama) 5-6 tahun (L/P)

Wajok Hulu, ..........................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Penanggung Jawab Gizi - KIA
Wajok Hulu Kecamatan Siantan

MUGINARSIH, Amd, Keb BETHESDA NAINGGOLAN, Amd, Keb

NIP. 19690711 199003 2 007 NIP. 19690528 199103 2 006

Berikan alasan bila terjadi kesenjangan cakupan

1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
 LB 3
Halaman 1

Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu yang ada : yang lapor Bulan
Polindes yang ada : yang lapor Tahun
Kabupaten :
Provinsi :

LAPORAN BULANAN
GIZI / KIA

DALAM LUAR JUMLAH

NO KEGIATAN WILAYAH WILAYAH APRIL MEI JUNI TOTAL
L P L P L P L P L P
I GIZI
1 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
2 Jumlah BAYI (6-11 Bulan) dapat Vit. A (100.000 IU)
3 Jumlah ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
4 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe1) 30 tablet
5 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe3) 90 tablet
6 Jumlah bayi < 1 tahun ditimbang (Laki/Perempuan)
7 Jumlah kunjungan bayi 4x (Laki/Perempuan)
8 Jumlah bayi 1-4 tahun ditimbang (Laki/Perempuan)
9 Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di bawah garis merah
10 Jumlah WUS baru 15-45 tahun yang diukur LILA
11 Jumlah WUS baru dengan LILA <23,5 cm
12 Jumlah WUS yang diperiksa HB
13 Jumlah WUS anemia <12 gr%
14 ASI Eksklusif :
a. 0 - 1 bulan
b. 1 - 2 bulan
 c. 2 - 3 bulan
d. 3 -4 bulan
e. 4 - 5 bulan
f. 5 - 6 bulan
15 Jumlah ibu hamil yang diperiksa Haemoglobin (Hb)
a. HB > 11 gr%
b. HB 8 - 11 gr%
c. HB < 8 gr%
16 Jumlah Bumil KEK
a. Diperiksa LILA
b. KEK (LILA < 23,5 cm)
 Halaman 2
DALAM LUAR JUMLAH
NO KEGIATAN WILAYAH WILAYAH APRIL MEI JUNI TOTAL
L P L P L P L P L P
II KIA
1 Jumlah kunjungan K1 bumil
2 Jumlah kunjungan K4 bumil
3 Jumlah bumil dengan stiker P4K
4 Jumlah balita dan ibu hamil dapat buku KIA
a. Balita (Laki/Perempuan)
b. Ibu Hamil
5 Jumlah anak balita yang mendapat pelayanan pemantauan
tumbuh kembang sebanyak 8x (Laki/Perempuan)
6 Pelayanan ANC Terintegrasi Program Malaria
A. Skrining Ibu Hamil
a. Diberikan RDT
- Pf
- Pv
- Mix
- Non Pf/Pv
B. Pengobatan
a. KINA
b. ACT
c. Lainnya
C. Jumlah ibu hamil mendapat kelambu
7 Pelayanan ANC Terintegrasi Lainnya
I. Protein Urine
a. Diperiksa
b. Positif
II. Gula Darah
a. Diperiksa
b. GD > 140 g/dl
III. Jumlah Pemeriksaan TB Bumil
a. Bumil Diperiksa dahak
 b. Bumil positif TB
c. Diberikan Pengobatan
IV. Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
a. Jumlah bumil periksa Ankylostoma
b. Jumlah bumil positif diobati
c. Jumlah bumil positif Ankylostoma
V. Pencegahan IMS dalam Kehamilan
a. Bumil periksa IMS
b. Bumil tes IMS
c. Bumil diobati
VI. Pencegahan Hepatitis B dalam kehamilan
a. Bumil periksa Hepatitis B
b. Bumil periksa Tes Hepatitis B (+)
c. Bumil diobati
8 Kelas Ibu
a. Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
b. Jumlah Ibu Hamil Yang mengikuti kelas Ibu Hamil
c. Jumlah Suami/Keluarga yang mengikuti kelas Ibu Hamil
d. Jumlah Bidan yang melakukan kelas Ibu Hamil
9 Kelas Ibu Balita
a. Jumlah kelas Ibu Balita yang terbentuk
b. Jumlah Ibu Balita yang mengikuti kelas Ibu Balita
c. Jumlah Suami/Keluarga yang mengikuti kelas Ibu Balita
d. Jumlah Bidan yang melakukan kelas Ibu Balita
10 Jumlah kunjungan bumil dengan faktor resiko
a. Umur < 20 tahun > 35 tahun
b. Paritas > 4, jarak kehamilan < 2 tahun
c. LILA < 23,5 cm
d. Tinggi badan < 145 cm
11 Jumlah bumil dengan resiko tinggi yang ditangani
a. Perdarahan Ante Partum (HAP) f. ..............................................
b. Infeksi g. ..............................................
c. Abortus h. ..............................................
d. Serotinus i. ...............................................
e. Partus Lama j. ...............................................
12 Jumlah bumil dengan resiko tinggi yang di rujuk ke RS
 a. Perdarahan Ante Partum (HAP) f. ..............................................
b. Infeksi g. ..............................................
c. Abortus h. ..............................................
d. Serotinus i. ...............................................
e. Partus Lama j. ...............................................
13 Jumlah Persalinan (Laki/Perempuan)
a. Tenaga Kesehhatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
14 Persalinan dilakukan di
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS/ Klinik (BPS)
15 Jumlah Kunjungan Nifas
a. KF1 (6 jam - 7 hari)
b. KF2 (8 hari - 28 hari)
c. KF3 ( 29 - 42 hari)
16 Jumlah Kelahiran
Jumlah bayi baru lahir mendapat injeksi Vit. K (Laki/Perempuan)
17 Jumlah Kematian Perinatal dan Bayi dilaporkan (Laki/Perempuan)
a. Lahir Mati
b. Kematian Neonatal dini (0 - 7 hari)
c. Kematian Neonatal lanjut (8 hari - 28 hari)
d. Kematian Bayi (29 hari - 12 bulan)
e. Kematian Balita ( 1 - 5 tahun)
f. Kematian IUFD
18 Kematian Perinatal & Bayi dilaporkan, di tolong di (Laki/Perempuan)
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS/ Klinik
19 Penolong persalinan
a. Tenaga Kesehatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
20 Pencegahan Penularan HIV dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
 b. Ibu seropositif HIV
c. Bayi seropositif HIV (Laki/Perempuan)
21 Pencegahan Penularan Sefilis dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
b. Ibu seropositif Sefilis
c. Bayi seropositif Sefilis (Laki/Perempuan)
22 Pencegahan Penularan Hepatitis dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
b. Ibu seropositif Hepatitis B
c. Bayi seropositif Hepatitis (Laki/Perempuan)
23 Skrining Hipotiroid Kongenital yang dilayani
a. Jumlah BBL usia 48 - 72 jam
b. BBL diberikan TSH
Di Rujuk
Ditangani
24 Jumlah Kunjungan Neonatus (Laki/Perempuan)
a. KN1 (hari pertama)
b. KN2 (hari ke-3)
c. KN3 (minggu ke-2)
25 Jumlah bayi lahir hidup dengan risti ditangani (Laki/Perempuan)
a. Asfiksia d. Demam Kejang
b. Icterus e. Kelainan bawaan
c. Hypotermi f. ...........................
26 Jumlah Neonatus risti dirujuk (Laki/Perempuan)
a. Asfiksia d. Demam Kejang
b. Trauma lahir e. ...........................
c. Tetanus Neonatorum f. ...........................
27 Jumlah Kematian ibu di laporkan
a. Ibu Hamil
b. Ibu Melahirkan
c. Ibu Nifas
28 Kematian ibu dilaporkan ditolong di
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS
29 Penolong persalinan
 a. Tenaga Kesehatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
30 Jumlah dukun yang dibina
a. Bermitra
b. Tidak bermitra
31 Jumlah kunjungan bayi/balita sakit dilayani MTBS (L/P)
a. MTBM
b. MTBS
32 Jumlah Balita di deteksi/ SDIDTKA (kontak pertama) 1-5 tahun (L/P)
33 Jumlah Apras dideteksi/ SDIDTKA (kontak pertama) 5-6 tahun (L/P)

Wajok Hulu, ..........................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Penanggung Jawab Gizi - KIA
Wajok Hulu Kecamatan Siantan

MUGINARSIH, Amd, Keb BETHESDA NAINGGOLAN, Amd, Keb

NIP. 19690711 199003 2 007 NIP. 19690528 199103 2 006

Berikan alasan bila terjadi kesenjangan cakupan

1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
 LB 3
Halaman 1

Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu yang ada : yang lapor Bulan
Polindes yang ada : yang lapor Tahun
Kabupaten :
Provinsi :

LAPORAN BULANAN
GIZI / KIA

DALAM LUAR JUMLAH

NO KEGIATAN WILAYAH WILAYAH JULI AGUSTUS SEPTEMBER TOTAL
L P L P L P L P L P
I GIZI
1 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
2 Jumlah BAYI (6-11 Bulan) dapat Vit. A (100.000 IU)
3 Jumlah ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
4 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe1) 30 tablet
5 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe3) 90 tablet
6 Jumlah bayi < 1 tahun ditimbang (Laki/Perempuan)
7 Jumlah kunjungan bayi 4x (Laki/Perempuan)
8 Jumlah bayi 1-4 tahun ditimbang (Laki/Perempuan)
9 Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di bawah garis merah
10 Jumlah WUS baru 15-45 tahun yang diukur LILA
11 Jumlah WUS baru dengan LILA <23,5 cm
12 Jumlah WUS yang diperiksa HB
13 Jumlah WUS anemia <12 gr%
14 ASI Eksklusif :
a. 0 - 1 bulan
b. 1 - 2 bulan
 c. 2 - 3 bulan
d. 3 -4 bulan
e. 4 - 5 bulan
f. 5 - 6 bulan
15 Jumlah ibu hamil yang diperiksa Haemoglobin (Hb)
a. HB > 11 gr%
b. HB 8 - 11 gr%
c. HB < 8 gr%
16 Jumlah Bumil KEK
a. Diperiksa LILA
b. KEK (LILA < 23,5 cm)
 Halaman 2
DALAM LUAR JUMLAH
NO KEGIATAN WILAYAH WILAYAH JULI AGUSTUS SEPTEMBER TOTAL
L P L P L P L P L P
II KIA
1 Jumlah kunjungan K1 bumil
2 Jumlah kunjungan K4 bumil
3 Jumlah bumil dengan stiker P4K
4 Jumlah balita dan ibu hamil dapat buku KIA
a. Balita (Laki/Perempuan)
b. Ibu Hamil
5 Jumlah anak balita yang mendapat pelayanan pemantauan
tumbuh kembang sebanyak 8x (Laki/Perempuan)
6 Pelayanan ANC Terintegrasi Program Malaria
A. Skrining Ibu Hamil
a. Diberikan RDT
- Pf
- Pv
- Mix
- Non Pf/Pv
B. Pengobatan
a. KINA
b. ACT
c. Lainnya
C. Jumlah ibu hamil mendapat kelambu
7 Pelayanan ANC Terintegrasi Lainnya
I. Protein Urine
a. Diperiksa
b. Positif
II. Gula Darah
a. Diperiksa
b. GD > 140 g/dl
III. Jumlah Pemeriksaan TB Bumil
a. Bumil Diperiksa dahak
 b. Bumil positif TB
c. Diberikan Pengobatan
IV. Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
a. Jumlah bumil periksa Ankylostoma
b. Jumlah bumil positif diobati
c. Jumlah bumil positif Ankylostoma
V. Pencegahan IMS dalam Kehamilan
a. Bumil periksa IMS
b. Bumil tes IMS
c. Bumil diobati
VI. Pencegahan Hepatitis B dalam kehamilan
a. Bumil periksa Hepatitis B
b. Bumil periksa Tes Hepatitis B (+)
c. Bumil diobati
8 Kelas Ibu
a. Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
b. Jumlah Ibu Hamil Yang mengikuti kelas Ibu Hamil
c. Jumlah Suami/Keluarga yang mengikuti kelas Ibu Hamil
d. Jumlah Bidan yang melakukan kelas Ibu Hamil
9 Kelas Ibu Balita
a. Jumlah kelas Ibu Balita yang terbentuk
b. Jumlah Ibu Balita yang mengikuti kelas Ibu Balita
c. Jumlah Suami/Keluarga yang mengikuti kelas Ibu Balita
d. Jumlah Bidan yang melakukan kelas Ibu Balita
10 Jumlah kunjungan bumil dengan faktor resiko
a. Umur < 20 tahun > 35 tahun
b. Paritas > 4, jarak kehamilan < 2 tahun
c. LILA < 23,5 cm
d. Tinggi badan < 145 cm
11 Jumlah bumil dengan resiko tinggi yang ditangani
a. Perdarahan Ante Partum (HAP) f. ..............................................
b. Infeksi g. ..............................................
c. Abortus h. ..............................................
d. Serotinus i. ...............................................
e. Partus Lama j. ...............................................
12 Jumlah bumil dengan resiko tinggi yang di rujuk ke RS
 a. Perdarahan Ante Partum (HAP) f. ..............................................
b. Infeksi g. ..............................................
c. Abortus h. ..............................................
d. Serotinus i. ...............................................
e. Partus Lama j. ...............................................
13 Jumlah Persalinan (Laki/Perempuan)
a. Tenaga Kesehhatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
14 Persalinan dilakukan di
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS/ Klinik (BPS)
15 Jumlah Kunjungan Nifas
a. KF1 (6 jam - 7 hari)
b. KF2 (8 hari - 28 hari)
c. KF3 ( 29 - 42 hari)
16 Jumlah Kelahiran
Jumlah bayi baru lahir mendapat injeksi Vit. K (Laki/Perempuan)
17 Jumlah Kematian Perinatal dan Bayi dilaporkan (Laki/Perempuan)
a. Lahir Mati
b. Kematian Neonatal dini (0 - 7 hari)
c. Kematian Neonatal lanjut (8 hari - 28 hari)
d. Kematian Bayi (29 hari - 12 bulan)
e. Kematian Balita ( 1 - 5 tahun)
f. Kematian IUFD
18 Kematian Perinatal & Bayi dilaporkan, di tolong di (Laki/Perempuan)
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS/ Klinik
19 Penolong persalinan
a. Tenaga Kesehatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
20 Pencegahan Penularan HIV dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
 b. Ibu seropositif HIV
c. Bayi seropositif HIV (Laki/Perempuan)
21 Pencegahan Penularan Sefilis dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
b. Ibu seropositif Sefilis
c. Bayi seropositif Sefilis (Laki/Perempuan)
22 Pencegahan Penularan Hepatitis dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
b. Ibu seropositif Hepatitis B
c. Bayi seropositif Hepatitis (Laki/Perempuan)
23 Skrining Hipotiroid Kongenital yang dilayani
a. Jumlah BBL usia 48 - 72 jam
b. BBL diberikan TSH
Di Rujuk
Ditangani
24 Jumlah Kunjungan Neonatus (Laki/Perempuan)
a. KN1 (hari pertama)
b. KN2 (hari ke-3)
c. KN3 (minggu ke-2)
25 Jumlah bayi lahir hidup dengan risti ditangani (Laki/Perempuan)
a. Asfiksia d. Demam Kejang
b. Icterus e. Kelainan bawaan
c. Hypotermi f. ...........................
26 Jumlah Neonatus risti dirujuk (Laki/Perempuan)
a. Asfiksia d. Demam Kejang
b. Trauma lahir e. ...........................
c. Tetanus Neonatorum f. ...........................
27 Jumlah Kematian ibu di laporkan
a. Ibu Hamil
b. Ibu Melahirkan
c. Ibu Nifas
28 Kematian ibu dilaporkan ditolong di
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS
29 Penolong persalinan
 a. Tenaga Kesehatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
30 Jumlah dukun yang dibina
a. Bermitra
b. Tidak bermitra
31 Jumlah kunjungan bayi/balita sakit dilayani MTBS (L/P)
a. MTBM
b. MTBS
32 Jumlah Balita di deteksi/ SDIDTKA (kontak pertama) 1-5 tahun (L/P)
33 Jumlah Apras dideteksi/ SDIDTKA (kontak pertama) 5-6 tahun (L/P)

Wajok Hulu, ..........................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Penanggung Jawab Gizi - KIA
Wajok Hulu Kecamatan Siantan

MUGINARSIH, Amd, Keb BETHESDA NAINGGOLAN, Amd, Keb

NIP. 19690711 199003 2 007 NIP. 19690528 199103 2 006

Berikan alasan bila terjadi kesenjangan cakupan

1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
 LB 3
Halaman 1

Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu yang ada : yang lapor Bulan
Polindes yang ada : yang lapor Tahun
Kabupaten :
Provinsi :

LAPORAN BULANAN
GIZI / KIA

DALAM LUAR JUMLAH

NO KEGIATAN WILAYAH WILAYAH OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
L P L P L P L P L P
I GIZI
1 Jumlah anak balita dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
2 Jumlah BAYI (6-11 Bulan) dapat Vit. A (100.000 IU)
3 Jumlah ibu nifas dapat Vit. A dosis tinggi (200.000 IU)
4 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe1) 30 tablet
5 Jumlah ibu hamil dapat Tablet Tambah Darah (Fe3) 90 tablet
6 Jumlah bayi < 1 tahun ditimbang (Laki/Perempuan)
7 Jumlah kunjungan bayi 4x (Laki/Perempuan)
8 Jumlah bayi 1-4 tahun ditimbang (Laki/Perempuan)
9 Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di bawah garis merah
10 Jumlah WUS baru 15-45 tahun yang diukur LILA
11 Jumlah WUS baru dengan LILA <23,5 cm
12 Jumlah WUS yang diperiksa HB
13 Jumlah WUS anemia <12 gr%
14 ASI Eksklusif :
a. 0 - 1 bulan
b. 1 - 2 bulan
 c. 2 - 3 bulan
d. 3 -4 bulan
e. 4 - 5 bulan
f. 5 - 6 bulan
15 Jumlah ibu hamil yang diperiksa Haemoglobin (Hb)
a. HB > 11 gr%
b. HB 8 - 11 gr%
c. HB < 8 gr%
16 Jumlah Bumil KEK
a. Diperiksa LILA
b. KEK (LILA < 23,5 cm)
 Halaman 2
DALAM LUAR JUMLAH
NO KEGIATAN WILAYAH WILAYAH OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL
L P L P L P L P L P
II KIA
1 Jumlah kunjungan K1 bumil
2 Jumlah kunjungan K4 bumil
3 Jumlah bumil dengan stiker P4K
4 Jumlah balita dan ibu hamil dapat buku KIA
a. Balita (Laki/Perempuan)
b. Ibu Hamil
5 Jumlah anak balita yang mendapat pelayanan pemantauan
tumbuh kembang sebanyak 8x (Laki/Perempuan)
6 Pelayanan ANC Terintegrasi Program Malaria
A. Skrining Ibu Hamil
a. Diberikan RDT
- Pf
- Pv
- Mix
- Non Pf/Pv
B. Pengobatan
a. KINA
b. ACT
c. Lainnya
C. Jumlah ibu hamil mendapat kelambu
7 Pelayanan ANC Terintegrasi Lainnya
I. Protein Urine
a. Diperiksa
b. Positif
II. Gula Darah
a. Diperiksa
b. GD > 140 g/dl
III. Jumlah Pemeriksaan TB Bumil
a. Bumil Diperiksa dahak
 b. Bumil positif TB
c. Diberikan Pengobatan
IV. Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
a. Jumlah bumil periksa Ankylostoma
b. Jumlah bumil positif diobati
c. Jumlah bumil positif Ankylostoma
V. Pencegahan IMS dalam Kehamilan
a. Bumil periksa IMS
b. Bumil tes IMS
c. Bumil diobati
VI. Pencegahan Hepatitis B dalam kehamilan
a. Bumil periksa Hepatitis B
b. Bumil periksa Tes Hepatitis B (+)
c. Bumil diobati
8 Kelas Ibu
a. Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
b. Jumlah Ibu Hamil Yang mengikuti kelas Ibu Hamil
c. Jumlah Suami/Keluarga yang mengikuti kelas Ibu Hamil
d. Jumlah Bidan yang melakukan kelas Ibu Hamil
9 Kelas Ibu Balita
a. Jumlah kelas Ibu Balita yang terbentuk
b. Jumlah Ibu Balita yang mengikuti kelas Ibu Balita
c. Jumlah Suami/Keluarga yang mengikuti kelas Ibu Balita
d. Jumlah Bidan yang melakukan kelas Ibu Balita
10 Jumlah kunjungan bumil dengan faktor resiko
a. Umur < 20 tahun > 35 tahun
b. Paritas > 4, jarak kehamilan < 2 tahun
c. LILA < 23,5 cm
d. Tinggi badan < 145 cm
11 Jumlah bumil dengan resiko tinggi yang ditangani
a. Perdarahan Ante Partum (HAP) f. ..............................................
b. Infeksi g. ..............................................
c. Abortus h. ..............................................
d. Serotinus i. ...............................................
e. Partus Lama j. ...............................................
12 Jumlah bumil dengan resiko tinggi yang di rujuk ke RS
 a. Perdarahan Ante Partum (HAP) f. ..............................................
b. Infeksi g. ..............................................
c. Abortus h. ..............................................
d. Serotinus i. ...............................................
e. Partus Lama j. ...............................................
13 Jumlah Persalinan (Laki/Perempuan)
a. Tenaga Kesehhatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
14 Persalinan dilakukan di
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS/ Klinik (BPS)
15 Jumlah Kunjungan Nifas
a. KF1 (6 jam - 7 hari)
b. KF2 (8 hari - 28 hari)
c. KF3 ( 29 - 42 hari)
16 Jumlah Kelahiran
Jumlah bayi baru lahir mendapat injeksi Vit. K (Laki/Perempuan)
17 Jumlah Kematian Perinatal dan Bayi dilaporkan (Laki/Perempuan)
a. Lahir Mati
b. Kematian Neonatal dini (0 - 7 hari)
c. Kematian Neonatal lanjut (8 hari - 28 hari)
d. Kematian Bayi (29 hari - 12 bulan)
e. Kematian Balita ( 1 - 5 tahun)
f. Kematian IUFD
18 Kematian Perinatal & Bayi dilaporkan, di tolong di (Laki/Perempuan)
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS/ Klinik
19 Penolong persalinan
a. Tenaga Kesehatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
20 Pencegahan Penularan HIV dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
 b. Ibu seropositif HIV
c. Bayi seropositif HIV (Laki/Perempuan)
21 Pencegahan Penularan Sefilis dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
b. Ibu seropositif Sefilis
c. Bayi seropositif Sefilis (Laki/Perempuan)
22 Pencegahan Penularan Hepatitis dari ibu ke bayi
a. Ibu hamil yang dilakukan konseling
b. Ibu seropositif Hepatitis B
c. Bayi seropositif Hepatitis (Laki/Perempuan)
23 Skrining Hipotiroid Kongenital yang dilayani
a. Jumlah BBL usia 48 - 72 jam
b. BBL diberikan TSH
Di Rujuk
Ditangani
24 Jumlah Kunjungan Neonatus (Laki/Perempuan)
a. KN1 (hari pertama)
b. KN2 (hari ke-3)
c. KN3 (minggu ke-2)
25 Jumlah bayi lahir hidup dengan risti ditangani (Laki/Perempuan)
a. Asfiksia d. Demam Kejang
b. Icterus e. Kelainan bawaan
c. Hypotermi f. ...........................
26 Jumlah Neonatus risti dirujuk (Laki/Perempuan)
a. Asfiksia d. Demam Kejang
b. Trauma lahir e. ...........................
c. Tetanus Neonatorum f. ...........................
27 Jumlah Kematian ibu di laporkan
a. Ibu Hamil
b. Ibu Melahirkan
c. Ibu Nifas
28 Kematian ibu dilaporkan ditolong di
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas/ RS
29 Penolong persalinan
 a. Tenaga Kesehatan (Bidan, Dokter, DSOG)
b. Dukun
c. Perawat
30 Jumlah dukun yang dibina
a. Bermitra
b. Tidak bermitra
31 Jumlah kunjungan bayi/balita sakit dilayani MTBS (L/P)
a. MTBM
b. MTBS
32 Jumlah Balita di deteksi/ SDIDTKA (kontak pertama) 1-5 tahun (L/P)
33 Jumlah Apras dideteksi/ SDIDTKA (kontak pertama) 5-6 tahun (L/P)

Wajok Hulu, ..........................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Penanggung Jawab Gizi - KIA
Wajok Hulu Kecamatan Siantan

MUGINARSIH, Amd, Keb BETHESDA NAINGGOLAN, Amd, Keb

NIP. 19690711 199003 2 007 NIP. 19690528 199103 2 006

Berikan alasan bila terjadi kesenjangan cakupan

1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................