SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI

Dengan mengingat keyakinan agama yang saya anut, dengan sebenarnya :

Nama : Achmad Fauzani, S.Pd.I

Tempat, Tgl lahir : Tegal, 07 Mei 1990
Pekerjaan : Guru
NUPTK : -
TMT Pekerjaan : 2015
Unit Kerja : MI Assalafiyah
Alamat Unit Kerja : Jl. AR Hakim 06 Randugunting Kota Tegal
Nomor HP Akif : 081911452074

Berkenaan dengan Penerimaan Dana Fasilitasi Honor Jasa Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Kota Tegal Tahun 2017 yang saya ajukan permohonan ke Dinas
Pendidikan Kota Tegal, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen persyaratan yang saya buat dan saya lampirkan untuk persyaratan
permohonan dana tersebut adalah benar.
2. Nama saya hanya tercatat di satu organisasi/forum yang saya ikuti.
3. Saya masih aktif bekerja di unit kerja sekarang.
4. Saya saat ini TIDAK MENERIMA Tunjangan Sertifikasi dari Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan/Kemenag.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan siap menerima
sanksi bilamana terbukti tidak benar.

Tegal, Mei 2017……………………..

Mengetahui, Saya yang menyatakan,

Atasan/Kepala Sekolah

URIP SOFIYATUN, S.Pd.I ACHMAD FAUZANI, S.Pd.I