Jl. AR. Hakim No. 6 Randugunting Kec. Tegal Selatan Kota Tegal Telp.

(0283) 323297

Tegal, Juni 2017

Nomor : 057/MIAss/V/2017 Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala Dinas Pendidikan dan
Perihal : Permohonan Pencairan dana Kebudayaan Kota Tegal
fasilitasi honor pendidik dan Cq. Kepala Bidang Pembinaan
tenaga kependidikan bagi Pendidik dan Tenaga
GT/GTT dan PT/PTT Tahun 2017 Kependidikan (PPTK)
di
TEGAL

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kota Tegal Tahun 2017 tanggal 30 Desember 2016, dengan
hormat saya sampaikan permohonan pencairan dana fasilitasi honor
pendidik dan tenaga kependidikan bagi GT/GTT dan PT/PTT di lingkungan
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tegal Tahun 2017 :

Nama : Achmad Fauzani, S.Pd.I

Jabatan : Guru Mapel
Unit Kerja : MI Assalafiyah

Sehubungan hal tersebut saya lampirkan kelengkapan berkas persyaratan

pencairan sebagai berikut :
1. Permohonan pencairan dana ke Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Tegal
2. Biodata penerima dana fasilitasi
3. Fotocopy ijasah terakhir
4. Surat Pernyataan Masih Aktif Melaksanakan Tugas
5. SK Pembagian Tugas Mengajar Tahun Ajaran 2016/2017 beserta jadwal (
untuk guru )
6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Tunjangan Sertifikasi / Profesi Guru.

Demikian permohonan saya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui Yang bersangkutan

Kepala MI Assalafiyah

URIP SOFIYATUN, S.Pd.I ACHMAD FAUZANI, S.Pd.I

NIP. 197406272007102002
 BIODATA
PENERIMA DANA FASILITASI HONOR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
BAGI GT/GTT DAN PT/PTT DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KOTA TEGAL TAHUN 2017

1 Nama Achmad Fauzani, S.Pd.I

2 Tempat Lahir Tegal
3 Tanggal Lahir 07 Mei 1990
4 Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
5 Agama ISLAM
6 Pendidikan S1 - PAI
7 Sekolah MI Assalafiyah
8 Alamat Sekolah / Telepon Jl. AR Hakim No.06 Randugunting Kota Tegal
9 Status Kepegawaian GT / GTT / PT /PTT
10 TMT sebagai GT/GTT, PT/PTY 2015
11 Nama Organisasi PGSI-ARUSBAH
12 Alamat Organisasi / Telepon Jl. Jatisari No. 53, Debong Tengah
( Komplek MI Ihsaniyah 01 ) Kota Tegal
Telepon 0857-4206-2436 / 0857-4270-2869
13 Status dalam organisasi Ketua / Wakil Ketua / Sekretaris / Bendahara / Anggota
14 TMT di organisasi 2015
15 Alamat rumah Jl. Kauman Utara Gang 3A No. 10 Pekauman Kota
Tegal
16 Telepon / HP 081911452074

Tegal, Mei 2017

Penerima Bantuan

Achmad Fauzani, S.Pd.I