KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F, Gedung I, Kampus Unsri Indralaya, OKI, 30662, Sumatera Selatan, Indonesia, Tel.0711-
580227
atau / or Jl. Dr. Moh. Ali Komp.RSMH Palembang 30126, Indonesia, Tel.0711-352342, Fax.0711-
373438,
email tu@fk.unsri.ac.id

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBIMBING SKRIPSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr swanny, M.Sc.

NIP : 195406241983032001

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia* untuk menjadi dosen penguji I/II* pada
sidang proposal dan sidang akhir skripsi mahasiswa:

Nama : M. Farid Rizqullah

NIM : 04011181520053
Judul : Hubungan Aktivitas Fisik dan Kualitas Tidur Pada Mahasiswa
Program Studi Kedokteran Angkatan 2015

Palembang,
Yang memberi pernyataan,

Dr. Swanny, M.Sc.

NIP. 195406241983032001

* : coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F, Gedung I, Kampus Unsri Indralaya, OKI, 30662, Sumatera Selatan, Indonesia, Tel.0711-
580227
atau / or Jl. Dr. Moh. Ali Komp.RSMH Palembang 30126, Indonesia, Tel.0711-352342, Fax.0711-
373438,
email tu@fk.unsri.ac.id

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBIMBING SKRIPSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dra. Lusia Hayati, M.Sc.

NIP : 195706301985032001

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia* untuk menjadi dosen penguji I/II* pada
sidang proposal dan sidang akhir skripsi mahasiswa:

Nama : M. Farid Rizqullah

NIM : 04011181520053
Judul : Hubungan Aktivitas Fisik dan Kualitas Tidur Pada Mahasiswa
Program Studi Kedokteran Angkatan 2015

Palembang,
Yang memberi pernyataan,

dra. Lusia Hayati, M.Sc.

NIP. 195706301985032001

* : coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F, Gedung I, Kampus Unsri Indralaya, OKI, 30662, Sumatera Selatan, Indonesia, Tel.0711-
580227
atau / or Jl. Dr. Moh. Ali Komp.RSMH Palembang 30126, Indonesia, Tel.0711-352342, Fax.0711-
373438,
email tu@fk.unsri.ac.id

FORMULIR PERSETUJUAN PENGUJI

SIDANG PROPOSAL DAN SIDANG AKHIR SKRIPSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Herry Asnawi Tamsir, M.Kes.

NIP : 195207231983031001

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia* untuk menjadi dosen penguji I/II* pada
sidang proposal dan sidang akhir skripsi mahasiswa:

Nama : M. Farid Rizqullah

NIM : 04011181520053
Judul : Hubungan Aktivitas Fisik dan Kualitas Tidur Pada Mahasiswa
Program Studi Kedokteran Angkatan 2015

Palembang,
Yang memberi pernyataan,

dr. Herry Asnawi Tamsir, M.Kes.

NIP. 195207231983031001
* : coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F, Gedung I, Kampus Unsri Indralaya, OKI, 30662, Sumatera Selatan, Indonesia, Tel.0711-
580227
atau / or Jl. Dr. Moh. Ali Komp.RSMH Palembang 30126, Indonesia, Tel.0711-352342, Fax.0711-
373438,
email tu@fk.unsri.ac.id

FORMULIR PERSETUJUAN PENGUJI

SIDANG PROPOSAL DAN SIDANG AKHIR SKRIPSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Budi Santoso, M.Kes.

NIP : 198410162014041003

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia* untuk menjadi dosen penguji I/II* pada
sidang proposal dan sidang akhir skripsi mahasiswa:

Nama : M. Farid Rizqullah

NIM : 04011181520053
Judul : Hubungan Aktivitas Fisik dan Kualitas Tidur Pada Mahasiswa
Program Studi Kedokteran Angkatan 2015

Palembang,
Yang memberi pernyataan,

dr. Budi Santoso, M.Kes.

NIP. 198410162014041003
* : coret yang tidak perlu