18

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Zona F, Gedung 1, Kampus Unsri Indralaya, OKI, 30662, Sumatera Selatan, Indonesia Telp. 0711-580227
Atau/or Jl. Moh. Ali Komp. RSMH, Palembang 30126, Indonesia, Telp. 0711-352342, Fax. 0711-373438
Email tu@fk.unsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Khoirudin
NIM : 04011281621139
Program Studi : Pendidikan Dokter Umum
Fakultas : Kedokteran Universitas Sriwijaya

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Penelitian saya dengan judul:

EINDIGO (Intervensi Diet Ketogenik) sebagai Solusi dalam Mencegah Kejadian
Obesitas dan Diabetes Militus Teruji in Vivo pada Tikus Putih Galur Wistar, yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia untuk dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Palembang, November 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil Dekan III FK Unsri
Bidang Kemahasiswaan

(Dr. dr. Irfanuddin, SpKO, AIF, M.Pd, Ked.) (Muhammad Khoirudin)

NIP. 19730613 199903 1 001 NIM. 04011281621139