DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jalan IvLT. Haryono Samarinda 75124

Telp. (0541) 760304 - 760305, 7779423,760306, 754260,75+261 Fax. (0541) 7779424,
760303, 7779425
Homepage I litt tt : / / r,,-'"iy,-. clin itstr. l<eLlt. i.rn prl:r rr. g o jr!

Samarinda, fl Mei20l9
Kepada
Nomor oos/ 891 p,.I.z/DLH/ zotg
Sifat Biasa Yth. (Terlampir)
Lampiran di-
Peritral ,nrurr*o* TEMPAT

Formulir UKL - UPL rencana usaha

Sehubungan telah diterimanya
dan/atau kegiatan Pengerukan Kolam Putan Demaga dal Penernpatan Hasil
Keruk (Dumping) Kegiatan Kepelabuhanan Tahap Konstruksi Pengemba-ngan
Kilang Ralikpapan oleh PT. Pertamina Refinery Unit V Balikpapan, maka kami
perlu melakukan Rapat Koordinasi Pemeriksaan For:nulir UKL-UPL dengan
mengundang pihak Saudara pada:

Hari/tanga) Rabu I 29 Mei 2079

Waktu 08.30 Wita s/d Selesai
Tempat Rualg Rapat Adipura, Kantor DLFI Prov. Kaltirn
JI. NIT. Harl'ono Samarincla
Acara Membahas UKL UPL rencana usa-ira dan/atau kegiatan
Pengerukan Kolam Putar Dernaga dan Penempatan
Hasil Keruk (Durnping) Kegiatan l{epelabuhanan
Tahap Konstruksi Pengernl)angau Kilang Balikpapan
olei-r Frl. Pertamina Relinery Unit V Balikpapan,
secara administratif beriokasi cii Kota Balikpapan
Provinsi I(a-limar-rtan Tim ur.

Nlengingat pentingny'a acara tersebut di atas, karni mohon kehadiran

Saudara tepat pada rvaktunya.
Demikian, atas perhalian dan kesediaannya diucapkan terima kasih.

.,ffiy
'.ffi
*1t,il.
'', 'F'*-
r''**,
A UTAMA MUDA
NrP. 197412t6 200604 1 006
 Lampiran [Jnd.angan: oosl 8Zl /8.1.2/DLH/2o 19
Tanggal 0! uet Zots

Daftar Urrdangau
1. Plt. Kepala Dinas Lingkungal Llidup Prov. Ka-ltinr
2. Sekretaris Dinas Lingkungan Hiclup Prov. Ka-ltim
3. Kabid. Tata Lingkungan DLH Prov. Iia1tim
4. Kabid. Pengelolaan Sampah dan Limbah 83 DLH Prov. Kaltim
5. Kabid. Pengendalian Pencemaral dan Kerusakan DLI{ Prov. Kaltirn
6. Kabid. Penaatan dan Peningkatan kapasitas Lingkungan I{idup DLH Prov. Kaltim
7. Kasi. Kajian Dampak Lingkungan DLH Prov. Kaltim
8. Kasi. Inventarisasi, RPPLH dan KLFIS DLH Prov. Iialtim
9. Kasi. Pemeliharaan Lingkungan DLH Prov. Kaltim
10. Kasi. Pengelolaan Sampah DLH Prov. Kaltim
11. Kasi. Limbah 83 DLH Prov. Kaltim
12. Kasi. Pemantaual Lingkungan DLH Prov. Kaltim
13. Kasi. Pencemaran Lingkungan DLH Prov. Kaltim
14. Kasi. Kerusal<an Lingkungan DLH Prov. I(aitim
15. Pengar.vas Lingkungan I{idup DLH Prov. Ka-ltim
16. Tim Eva-luasi Dokumen DLH Prov. Kaltim
17. Kepala Dinas Penanaman lvloda-ldan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Prov. Kaltirn
18. Kepala Drnas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perutnahan Rakvat Prov. Kaltim
19. Kepa.ia Dinas ESDM Prov. Ka-ltttn
20. Kepa.ta Dinas Perhubungan Prov. I{altim
21. Kepala Dinas Kelautal dan Perikalart Prov. Ka-1titn
22. Kepala Biro Hukum Setda Pror'. Iialtim
23. Kepala Dinas Lingkungar Fiidup Kota Balilipapan
2i. Kepala Dinas Perhubungan Kota Baiikpapa-n
25. Kepala Dtnas Pangan, Pertan-a; car ?e:rkanan liota Ba.ikpapan iCq. Bldang Perikanan)
25. Kepala KSOP Balikpapan
27. LS\I Pemerhari Lingkungan Kota tsal:kpapa;
28. Camat Balikpapan Barat Iiota Balikpapan
29. Carnat Balikpapan Tengah Kota Ba-likpapan
30. Camat Balikpapan Kota, Kota Balikpapan
31. Lurah Margasari Kec. Balikpapan Barat I(ota Balikpapan
32. Perwakilan Tokoh Masyarakat I LPMIBPD /Ketua Karang Taruna Kel. Margasari Kec.
Balikpapan Barat Kota Balikpapan
33. Penvakilan Ne1a1'an Ke1. Margasari liec. Balikpapan Barat Kota Balikpapan
3-1. I-urah Kararrg Jati Kec. Balikpapan Tengah Kota Balikpapan
35. Penra-krlan Tokoh Masyarakat / LPIU//BPD /Ketua Karang Taruna Kel. Karang Jati Kec.
Ba,r<papa;l Tengah Kota Balikpapan
36. -urah ?rapatan Kec. Ballkpapan Kota, Iiota Baiikpapal
37. Pervakjlan Tokoh Nlasyara-kat/' LP\I/BPD /Ketua Karang Taruna Kel. Prapatan Kec'
Ba-likpapar Kota, Kota Balikpapan
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jaian M.T. Haryono Samarinda 75L24
Telp. (05a1) 760304 - 760305, 7779423,760306,754260,754261 Fax. (0541)
7779424, 760303, 7779425
Flomepage : http:/ /wwrv.dinas1h.l<altimprov.so.iri Ernail : andal.bihkaltim@gmail.com
lq! rr
'

SARAN / PEI{DAPAT/ TANGGAPAN RAPAT KOORDINASI

UMUM
Pemrakarsa PT. Pertamina Refinerv Unit V Balikpapan

Konsultan
Jenis Dokumen UKL-UPL
Rencana Usaha/Keg. Pengerukal Kolan Putar Derrnaga dal Penempatan Hasil
Ker uk Dumping) Iiegiatan Kepelabuhallar Tahap
(

Iio n s truksi Pengernbangan Kilang Ba-likpapan

Lokasi Proyek :

Kelurahan/Desa
Kecamatan Balikpapan Barat, Balikpapan Tengah dan Balikpapan
Kota
Kabupaten/Kota Ba-Ukpapan
Provinsi Kafimantan Timur

Presentasi Tanggal
Tanggapan Dari
Nama
Instansi/Lembaga
Telp. i Fa-x
Fen:-ia-a::. Dokumen *)
L. I ... Doxumen diteima dengan perbaikan
2. ( ....1 Do<umen ditolak dengan alasan

*) Pilih salah satu

L PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

Untuk mempermud.ah pelaksanaan kompilasi semua bahasan serta tindak
lanjutnya, kami harapkan agar dalam pengisian formulir :

. Disajikan d.aiam bentuk butir-butir bahasan yang SINGKAT' JELAS dan

SISTEMATIS (tanggapan yang bersifat naratif hendaknya disampaikan
secara fengkap dan mud"ah untuk dibaca serta tidak keiuar dari kolom yang
telah disediakan).
o pembahasan dokumen sesuai dengan lembaran formulir yang disediakan,
apabila formulir pembahasan yang disediakan tidak mencukupi, tambahan
formulir dapat diminta kepada petugas persidangan'