BERITA ACARA

BERITA ACARA ini dibuat dan ditandatangani di _____________ pada hari ini, __________ tanggal __
____________ _____ (“Berita Acara”) oleh dan diantara:

1. Nama :
Alamat :

No. KTP :
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai “Pemilik”

2. Nama :
Alamat :

No. KTP :
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai “Penyewa”

Pemilik dan Penyewa secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “Para Pihak”. Para Pihak
dengan ini menerangkan dan menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa, Pemilik dan Penyewa sebelumnya telah mengadakan hubungan hukum sewa
menyewa rumah berdasarkan Perjanjian ____________ Nomor _______________ tanggal
________________ (“Perjanjian”).
2. Bahwa, Perjanjian tersebut mewajibkan Penyewa untuk mengembalikan Rumah Sewa kepada
Pemilik setelah Masa Sewa berakhir.
3. Bahwa, oleh karena Masa Sewa telah berakhir, maka Penyewa dengan ini menyerahkan
kembali Rumah Sewa kepada Pemilik sebagaimana Pemilik dengan ini menerima kembali
penyerahan Rumah Sewa tersebut dari Penyewa.
4. Bahwa, dengan telah dilakukannya serah terima Rumah Sewa berdasarkan Berita Acara ini,
maka dengan demikian segala hak dan kewajiban sewa menyewa berdasarkan Perjanjian
telah selesai dilaksanakan.
5. Bahwa, Berita Acara ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian, dan sekaligus sebagai Tanda Terima penyerahan Rumah Sewa yang sah diantara
Para Pihak.

Demikian Berita Acara ini dibuat pada waktu dan tempat sebagaimana disebutkan pada bagian
awal Berita Acara ini.

Para Pihak

Pemilik Penyewa

Materai
Rp. 6.000