Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif ( )

2. Pola Nafas tidak efektif ( )
3. Gangguan Pertukaran gas ( )
4. Kurang Pengetahuan ( )
5. Risiko Aspirasi ( )
6. Hipertermia ( )
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ( )
8. Defisit Volume Cairan ( )
9. Kelebihan Volume Cairan ( )
10. Risiko infeksi ( )
11. Intoleransi aktivitas ( )
12. Kerusakan integritas kulit ( )
13. Kecemasan ( )
14. Takut ( )
15. Penurunan curah jantung ( )
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif ( )
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif ( )
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif ( )
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif ( )
20. Defisit perawatan diri ( )
21. Risiko gangguan integritas kulit ( )
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh ( )
23. Nyeri akut ( )
24. Nyeri Kronis ( )
25. Gangguan mobilitas fisik ( )
26. Risiko trauma ( )
27. Risiko Injury ( )
28. Mual ( )
29. Diare ( )
30. Konstipasi ( )
31. Gangguan pola tidur ( )
32. Retensi urin ( )
33. Kerusakan integritas jaringan ( )
34. Gangguan body image ( )
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif ( )
36. Kelelahan ( )

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas
tidak efektif berhubungan
dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat
di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC:
 Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Airway patency  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
 Aspiration Control napas dalam
Setelah dilakukan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
tindakan keperawatan ventilasi
selama …………..pasien  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan  Keluarkan sekret dengan batuk atau
jalan nafas dibuktikan suction
dengan kriteria hasil :  Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Mendemonstrasikan suara tambahan
batuk efektif dan suara  Berikan bronkodilator :
nafas yang bersih, - ………………………
tidak ada sianosis dan - ……………………….
dyspneu (mampu - ………………………
mengeluarkan sputum,  Monitor status hemodinamik
bernafas dengan
 Berikan pelembab udara Kassa basah
mudah, tidak ada
NaCl Lembab
pursed lips)
 Berikan antibiotik :
 Menunjukkan jalan
…………………….
nafas yang paten (klien
…………………….
tidak merasa tercekik,
 Atur intake untuk cairan
irama nafas, frekuensi
mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan dalam
rentang normal, tidak  Monitor respirasi dan status O2
ada suara nafas  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
abnormal)
 Mampu  Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
mengidentifikasikan
Suction, Inhalasi.
dan mencegah faktor
yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal
Page 1
 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan ventilasi
Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
Airway patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
tindakan keperawatan suara tambahan
selama ………..pasien  Berikan bronkodilator :
menunjukkan keefektifan -…………………..
pola nafas, dibuktikan …………………….
dengan kriteria hasil:
 Berikan pelembab udara Kassa basah
Mendemonstrasikan NaCl Lembab
batuk efektif dan suara
 Atur intake untuk cairan
nafas yang bersih, tidak
mengoptimalkan keseimbangan.
ada sianosis dan
 Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
mengeluarkan sputum,
trakea
mampu bernafas dg
 Pertahankan jalan nafas yang paten
mudah, tidakada pursed
 Observasi adanya tanda tanda
lips)
hipoventilasi
Menunjukkan jalan
 Monitor adanya kecemasan pasien
nafas yang paten (klien
terhadap oksigenasi
tidak merasa tercekik,
 Monitor vital sign
irama nafas, frekuensi
 Informasikan pada pasien dan keluarga
pernafasan dalam
tentang tehnik relaksasi untuk
rentang normal, tidak
memperbaiki pola nafas.
ada suara nafas
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
abnormal)
 Monitor pola nafas
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 2

 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 ketidakseimbangan exchange ventilasi
perfusi ventilasi  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
 sakit kepala ketika  Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya
bangun Setelah dilakukan suara tambahan
 Dyspnoe tindakan keperawatan  Berikan bronkodilator ;
 Gangguan penglihatan selama …. Gangguan -………………….
DO: pertukaran pasien teratasi -………………….
 Penurunan CO2 dengan kriteria hasi:
 Barikan pelembab udara
 Takikardi  Mendemonstrasikan
 Atur intake untuk cairan
 Hiperkapnia peningkatan ventilasi
mengoptimalkan keseimbangan.
 Keletihan dan oksigenasi yang
 Monitor respirasi dan status O2
 Iritabilitas adekuat
 Hypoxia  Memelihara kebersihan  Catat pergerakan dada,amati
 kebingungan paru paru dan bebas kesimetrisan, penggunaan otot
 sianosis dari tanda tanda tambahan, retraksi otot supraclavicular
 warna kulit abnormal distress pernafasan dan intercostal
(pucat, kehitaman)  Mendemonstrasikan  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Hipoksemia batuk efektif dan suara  Monitor pola nafas : bradipena,
 hiperkarbia nafas yang bersih, tidak takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
 AGD abnormal ada sianosis dan cheyne stokes, biot
 pH arteri abnormal dyspneu (mampu  Auskultasi suara nafas, catat area
frekuensi dan kedalaman mengeluarkan sputum, penurunan / tidak adanya ventilasi dan
nafas abnormal mampu bernafas suara tambahan
dengan mudah, tidak  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
ada pursed lips) ststus mental
 Tanda tanda vital  Observasi sianosis khususnya membran
dalam rentang normal mukosa
 AGD dalam batas  Jelaskan pada pasien dan keluarga
normal tentang persiapan tindakan dan tujuan
 Status neurologis penggunaan alat tambahan (O2,
dalam batas normal Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 3


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara
verbal adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
 Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
process keluarga
 Kowledge : health  Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Behavior dan bagaimana hal ini berhubungan
Setelah dilakukan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
tindakan keperawatan cara yang tepat.
selama …. pasien  Gambarkan tanda dan gejala yang
menunjukkan biasa muncul pada penyakit, dengan
pengetahuan tentang cara yang tepat
proses penyakit dengan  Gambarkan proses penyakit, dengan
kriteria hasil: cara yang tepat
 Pasien dan keluarga  Identifikasi kemungkinan penyebab,
menyatakan dengan cara yang tepat
pemahaman tentang  Sediakan informasi pada pasien
penyakit, kondisi, tentang kondisi, dengan cara yang
prognosis dan program tepat
pengobatan
 Sediakan bagi keluarga informasi
 Pasien dan keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara
mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang
 Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan secara
penanganan
benar
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi
 Pasien dan keluarga
atau mendapatkan second opinion
mampu menjelaskan
dengan cara yang tepat atau
kembali apa yang
diindikasikan
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya  Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Page 4
 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran, reflek
- Peningkatan tekanan Ventilation batuk dan kemampuan menelan
dalam lambung  Aspiration control  Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian  Swallowing Status  Pelihara jalan nafas
atas Setelah dilakukan  Lakukan suction jika diperlukan
- penurunan tingkat tindakan keperawatan  Cek nasogastrik sebelum makan
kesadaran selama…. pasien tidak  Hindari makan kalau residu masih
- peningkatan residu mengalami aspirasi banyak
lambung dengan kriteria:  Potong makanan kecil kecil
- menurunnya fungsi  Klien dapat bernafas  Haluskan obat sebelumpemberian
sfingter esofagus dengan mudah, tidak  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
- gangguan menelan irama, frekuensi makan
- NGT pernafasan normal
- Penekanan reflek batuk  Pasien mampu
dan gangguan reflek menelan, mengunyah
- Penurunan motilitas tanpa terjadi aspirasi,
gastrointestinal dan mampumelakukan
oral hygiene
 Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 5

 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme tindakan keperawatan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang selama………..pasien  Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih menunjukkan :  Monitor intake dan output
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas  Berikan anti piretik:
normal dengan kreiteria  Kelola
DO/DS: hasil: Antibiotik:………………………..
 kenaikan suhu tubuh  Suhu 36 – 37C  Selimuti pasien
diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam  Berikan cairan intravena
 serangan atau konvulsi rentang normal  Kompres pasien pada lipat paha dan
(kejang)  Tidak ada perubahan aksila
 kulit kemerahan warna kulit dan tidak  Tingkatkan sirkulasi udara
 pertambahan RR ada pusing, merasa  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 takikardi nyaman  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Kulit teraba panas/  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
hangat  Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk food and Fluid Intake  Yakinkan diet yang dimakan
memasukkan atau mencerna c. Weight Control mengandung tinggi serat untuk
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau tindakan keperawatan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
ekonomi. selama….nutrisi kurang catatan makanan harian.
DS: teratasi dengan indikator:  Monitor adanya penurunan BB dan gula
- Nyeri abdomen  Albumin serum darah
- Muntah  Pre albumin serum  Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut  Hematokrit  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin tidak selama jam makan
setelah makan  Total iron binding  Monitor turgor kulit
DO: capacity  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
- Diare  Jumlah limfosit protein, Hb dan kadar Ht
- Rontok rambut yang  Monitor mual dan muntah
berlebih  Monitor pucat, kemerahan, dan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 6

 Created By egaf 12

- Kurang nafsu makan kekeringan jaringan konjungtiva

- Bising usus berlebih  Monitor intake nuntrisi
- Konjungtiva pucat  Informasikan pada klien dan keluarga
- Denyut nadi lemah tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

 Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan:
 Hydration output yang akurat
- Kehilangan volume
 Nutritional Status :  Monitor status hidrasi ( kelembaban
cairan secara aktif
Food and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
- Kegagalan mekanisme
Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ), jika
pengaturan
tindakan keperawatan diperlukan
selama….. defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai dengan
DS :
cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Haus
kriteria hasil: osmolalitas urin, albumin, total
DO:
 Mempertahankan protein )
- Penurunan turgor
urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1
kulit/lidah
dengan usia dan BB, jam
- Membran mukosa/kulit
BJ urine normal,  Kolaborasi pemberian cairan IV
kering
 Tekanan darah, nadi,  Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi,
suhu tubuh dalam  Berikan cairan oral
penurunan tekanan darah,
batas normal  Berikan penggantian nasogatrik
penurunan
 Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam)
volume/tekanan nadi
dehidrasi, Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu
- Pengisian vena menurun
turgor kulit baik, pasien makan
- Perubahan status mental
membran mukosa  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Konsentrasi urine
lembab, tidak ada rasa berlebih muncul meburuk
meningkat
haus yang berlebihan  Atur kemungkinan tranfusi
- Temperatur tubuh
 Orientasi terhadap  Persiapan untuk tranfusi
meningkat
waktu dan tempat baik  Pasang kateter jika perlu
- Kehilangan berat badan
 Jumlah dan irama  Monitor intake dan urin output setiap
secara tiba-tiba
pernapasan dalam 8 jam
- Penurunan urine output
batas normal
- HMT meningkat
 Elektrolit, Hb, Hmt
- Kelemahan
dalam batas normal
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 7
 Created By egaf 12

 pH urin dalam batas

normal
 Intake oral dan
intravena adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme base balance output yang akurat
pengaturan melemah  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan
berlebihan Setelah dilakukan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO/DS : tindakan keperawatan osmolalitas urin )
- Berat badan selama …. Kelebihan  Monitor vital sign
meningkat pada volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan
waktu yang singkat dengan kriteria: cairan (cracles, CVP , edema,
- Asupan berlebihan  Terbebas dari edema, distensi vena leher, asites)
dibanding output efusi, anaskara  Kaji lokasi dan luas edema
- Distensi vena  Bunyi nafas bersih,  Monitor masukan makanan / cairan
jugularis tidak ada  Monitor status nutrisi
- Perubahan pada pola dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas, dyspnoe/sesak  Terbebas dari distensi  Kolaborasi pemberian obat:
nafas, orthopnoe, vena jugularis, ....................................
suara nafas abnormal  Memelihara tekanan  Monitor berat badan
(Rales atau crakles), vena sentral, tekanan  Monitor elektrolit
, pleural effusion kapiler paru, output  Monitor tanda dan gejala dari odema
- Oliguria, azotemia jantung dan vital sign
- Perubahan status DBN
mental, kegelisahan,  Terbebas dari
kecemasan kelelahan, kecemasan
atau bingung

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 8


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
control  Cuci tangan setiap sebelum dan
 Risk control sesudah tindakan keperawatan
Setelah dilakukan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
tindakan keperawatan alat pelindung
selama…… pasien tidak  Ganti letak IV perifer dan dressing
mengalami infeksi dengan sesuai dengan petunjuk umum
kriteria hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk
 Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing
dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
 Menunjukkan  Berikan terapi
kemampuan untuk antibiotik:.................................
mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi sistemik dan lokal
 Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p
batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa
 Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan, panas, drainase
hidup sehat  Monitor adanya luka
 Status imun,  Dorong masukan cairan
gastrointestinal,  Dorong istirahat
genitourinaria dalam
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
batas normal gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Page 9
 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien
 Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
imobilisasi  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang
 Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
 Ketidakseimbangan keperawatan selama ….  Monitor nutrisi dan sumber energi
antara suplei oksigen Pasien bertoleransi terhadap yang adekuat
dengan kebutuhan aktivitas dengan Kriteria  Monitor pasien akan adanya
Gaya hidup yang Hasil : kelelahan fisik dan emosi secara
 Berpartisipasi dalam berlebihan
dipertahankan. aktivitas fisik tanpa  Monitor respon kardivaskuler
DS: disertai peningkatan terhadap aktivitas (takikardi,
 Melaporkan secara tekanan darah, nadi dan disritmia, sesak nafas, diaporesis,
verbal adanya kelelahan RR pucat, perubahan hemodinamik)
atau kelemahan.  Mampu melakukan  Monitor pola tidur dan lamanya
 Adanya dyspneu atau aktivitas sehari hari tidur/istirahat pasien
ketidaknyamanan saat (ADLs) secara mandiri  Kolaborasikan dengan Tenaga
beraktivitas.  Keseimbangan aktivitas Rehabilitasi Medik dalam
DO : dan istirahat merencanakan progran terapi yang
tepat.
 Respon abnormal dari  Bantu klien untuk mengidentifikasi
tekanan darah atau nadi aktivitas yang mampu dilakukan
terhadap aktifitas  Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
 Perubahan ECG :
kemampuan fisik, psikologi dan
aritmia, iskemia
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 10

 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : and Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur
hipotermia dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Substansi kimia Setelah dilakukan dan kering
- Kelembaban tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Faktor mekanik selama….. kerusakan setiap dua jam sekali
(misalnya : alat yang integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan
dapat menimbulkan luka, teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil
tekanan, restraint) hasil: pada derah yang tertekan
- Immobilitas fisik  Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi baik bisa Monitor status nutrisi pasien
- Usia yang ekstrim dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan
- Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas, air hangat
- Obat-obatan temperatur, hidrasi, Kaji lingkungan dan peralatan yang
Internal : pigmentasi) menyebabkan tekanan
- Perubahan status  Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi, dimensi,
metabolik pada kulit kedalaman luka, karakteristik,warna
- Tonjolan tulang  Perfusi jaringan baik cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Defisit imunologi  Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal, formasi
- Berhubungan dengan pemahaman dalam traktus
dengan perkembangan proses perbaikan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan sensasi kulit dan mencegah perawatan luka
- Perubahan status nutrisi terjadinya sedera Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
(obesitas, kekurusan) berulang TKTP, vitamin
- Perubahan status cairan  Mampu melindungi Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi kulit dan Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- Perubahan sirkulasi mempertahankan steril
- Perubahan turgor kelembaban kulit dan Berikan posisi yang mengurangi
(elastisitas kulit) perawatan alami tekanan pada luka
 Menunjukkan
DO: terjadinya proses
- Gangguan pada bagian penyembuhan luka
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 11

 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang
perubahan status kesehatan, selama ……………klien menenangkan
ancaman kematian, kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan
perubahan konsep diri, kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
kurang pengetahuan dan  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa
hospitalisasi mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan
DO/DS: gejala cemas keamanan dan mengurangi takut
- Insomnia  Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai
- Kontak mata kurang mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
- Kurang istirahat menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk
- Berfokus pada diri sendiri untuk mengontol mendampingi klien
- Iritabilitas cemas
 Instruksikan pada pasien untuk
- Takut  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi
- Nyeri perut normal
 Dengarkan dengan penuh perhatian
- Penurunan TD dan denyut  Postur tubuh, ekspresi
nadi wajah, bahasa tubuh  Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan dan tingkat aktivitas  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Gangguan tidur menunjukkan menimbulkan kecemasan
- Gemetar berkurangnya  Dorong pasien untuk
- Anoreksia, mulut kering kecemasan mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Peningkatan TD, denyut persepsi
nadi, RR  Kelola pemberian obat anti
- Kesulitan bernafas cemas:........
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 12


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-tanda
vital
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan
JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC :Anxiety control NIC:
Fear control Coping Enhancement
Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
tindakan keperawatan penyakit
selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
teratasi dengan kriteria pasien dan keluarga
hasil : Sediakan reninforcement positif ketika
- Memiliki informasi pasien melakukan perilaku untuk
untuk mengurangi mengurangi takut
takut Sediakan perawatan yang
- Menggunakan berkesinambungan
tehnik relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
- Mempertahankan menyebabkan misinterprestasi
hubungan sosial dan Dorong mengungkapkan secara verbal
fungsi peran perasaan, persepsi dan rasa takutnya
- Mengontrol respon Perkenalkan dengan orang yang
takut mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
 Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala
 Vital Sign Status penurunan cardiac putput
 Tissue perfusion:  Monitor status pernafasan yang
perifer menandakan gagal jantung
Setelah dilakukan asuhan  Monitor balance cairan
selama………penurunan  Monitor respon pasien terhadap efek
kardiak output klien pengobatan antiaritmia
teratasi dengan kriteria  Atur periode latihan dan istirahat
hasil: untuk menghindari kelelahan
 Tanda Vital dalam  Monitor toleransi aktivitas pasien
rentang normal  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
(Tekanan darah, Nadi, tekipneu dan ortopneu
respirasi)  Anjurkan untuk menurunkan stress
 Dapat mentoleransi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring,
Page 13

lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung
S3/S4
- Kecemasan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
aktivitas, tidak ada duduk, atau berdiri
kelelahan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 Tidak ada edema paru, bandingkan
perifer, dan tidak ada  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
asites selama, dan setelah aktivitas
 Tidak ada penurunan  Monitor jumlah, bunyi dan irama
kesadaran jantung
 AGD dalam batas  Monitor frekuensi dan irama
normal pernapasan
 Tidak ada distensi  Monitor pola pernapasan abnormal
vena leher  Monitor suhu, warna, dan kelembaban
 Warna kulit normal kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas
Effectiveness dan faktor-faktor presipitasi)
 Circulation status  Observasi perubahan ECG
 Tissue Prefusion :  Auskultasi suara jantung dan paru
cardiac, periferal  Monitor irama dan jumlah denyut
 Vital Sign Statusl jantung
Setelah dilakukan asuhan  Monitor angka PT, PTT dan AT
selama………ketidakefek  Monitor elektrolit (potassium dan
tifan perfusi jaringan magnesium)
kardiopulmonal teratasi  Monitor status cairan
dengan kriteria hasil:  Evaluasi oedem perifer dan denyut
 Tekanan systole dan nadi
diastole dalam  Monitor peningkatan kelelahan dan
rentang yang kecemasan
Page 14

- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
diharapkan  Instruksikan pada pasien untuk tidak
 CVP dalam batas mengejan selama BAB
normal  Jelaskan pembatasan intake kafein,
 Nadi perifer kuat dan sodium, kolesterol dan lemak
simetris  Kelola pemberian obat-obat:
 Tidak ada oedem analgesik, anti koagulan,
perifer dan asites nitrogliserin, vasodilator dan
 Denyut jantung, diuretik.
AGD, ejeksi fraksi  Tingkatkan istirahat (batasi
dalam batas normal pengunjung, kontrol stimulasi
 Bunyi jantung lingkungan)
abnormal tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang
ekstrim tidak ada
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Circulation status  Monitor TTV
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan
Setelah dilakukan asuhan kabur, nyeri kepala
selama………ketidakefek  Monitor level kebingungan dan
tifan perfusi jaringan orientasi
cerebral teratasi dengan  Monitor tonus otot pergerakan
kriteria hasil:  Monitor tekanan intrkranial dan
 Tekanan systole dan respon nerologis
diastole dalam  Catat perubahan pasien dalam
rentang yang merespon stimulus
diharapkan  Monitor status cairan
 Tidak ada  Pertahankan parameter hemodinamik
ortostatikhipertensi  Tinggikan kepala 0-45o tergantung
 Komunikasi jelas pada konsisi pasien dan order medis
 Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
 Pupil seimbang dan
reaktif
 Bebas dari aktivitas
kejang
 Tidak mengalami
nyeri kepala
Page 15

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak
ada
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Bowl Elimination  Monitor TTV
 Circulation status  Monitor elektrolit
 Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
Base Balance  Catat intake dan output secara akurat
 Fluid Balance  Kaji tanda-tanda gangguan
 Hidration keseimbangan cairan dan elektrolit
 Tissue perfusion (membran mukosa kering, sianosis,
:abdominal organs jaundice)
Setelah dilakukan asuhan  Kelola pemberian suplemen
selama………ketidakefek elektrolit sesuai order
tifan perfusi jaringan  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
gastrointestinal teratasi kalori dan jumlah zat gizi yang
dengan kriteria hasil: dibutuhkan
 Jumlah, warna,  Pasang NGT jika perlu
konsistensi dan bau  Monitor output gaster
feses dalam batas
normal
 Tidak ada nyeri perut
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan
diastole dalam
rentang normal
 Distensi vena leher
tidak ada
 Gangguan mental,
orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg
dan Biknat dalam
batas normal
 Tidak ada bunyi
nafas tambahan
 Intake output
seimbang
 Tidak ada oedem
perifer dan asites
 Tdak ada rasa haus
yang abnormal
 Membran mukosa
lembab
 Hematokrit dalam
batas normal
Page 16

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak
teraba
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Circulation status  Observasi status hidrasi
 Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa, TD
Base Balance ortostatik, dan keadekuatan dinding
 Fluid Balance nadi)
 Hidration  Monitor HMT, Ureum, albumin,
 Tissue Prefusion : total protein, serum osmolalitas dan
renal urin
 Urinari elimination  Observasi tanda-tanda cairan
Setelah dilakukan asuhan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
selama………ketidakefek oedem, distensi vena leher dan
tifan perfusi jaringan asites)
renal teratasi dengan  Pertahankan intake dan output secara
kriteria hasil: akurat
 Tekanan systole dan  Monitor TTV
diastole dalam batas Pasien Hemodialisis:
normal  Observasi terhadap dehidrasi, kram
 Tidak ada gangguan otot dan aktivitas kejang
mental, orientasi  Observasi reaksi tranfusi
kognitif dan  Monitor TD
kekuatan otot  Monitor BUN, Creat, HMT dan
 Na, K, Cl, Ca, Mg, elektrolit
BUN, Creat dan  Timbang BB sebelum dan sesudah
Biknat dalam batas prosedur
normal  Kaji status mental
 Tidak ada distensi  Monitor CT
vena leher Pasien Peritoneal Dialisis:
 Tidak ada bunyi paru  Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
tambahan RR dan BB
 Intake output  Kaji BUN, Creat pH, HMT,
seimbang elektrolit selama prosedur
 Tidak ada oedem  Monitor adanya respiratory distress
perifer dan asites  Monitor banyaknya dan penampakan
 Tdak ada rasa haus cairan
yang abnormal  Monitor tanda-tanda infeksi
 Membran mukosa
lembab
 Hematokrit dbn
 Warna dan bau urin
dalam batas normal
Page 17

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri.
tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-
selama …. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri,
perawatan diri teratas berpakaian, berhias, toileting dan
dengan kriteria hasil: makan.
 Klien terbebas dari  Sediakan bantuan sampai klien
bau badan mampu secara utuh untuk melakukan
 Menyatakan self-care.
kenyamanan terhadap  Dorong klien untuk melakukan
kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal
melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dapat melakukan  Dorong untuk melakukan secara
ADLS dengan bantuan mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin  Anjurkan pasien untuk menggunakan
and Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Dialiysis Access dan kering
Page 18

hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Integrity  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Setelah dilakukan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
tindakan keperawatan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
selama…. Gangguan pada derah yang tertekan
integritas kulit tidak  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
terjadi dengan kriteria  Monitor status nutrisi pasien
hasil:  Memandikan pasien dengan sabun dan
 Integritas kulit yang air hangat
baik bisa  Gunakan pengkajian risiko untuk
dipertahankan memonitor faktor risiko pasien (Braden
 Melaporkan adanya Scale, Skala Norton)
gangguan sensasi atau  Inspeksi kulit terutama pada tulang-
nyeri pada daerah kulit tulang yang menonjol dan titik-titik
yang mengalami tekanan ketika merubah posisi pasien.
gangguan  Jaga kebersihan alat tenun
 Menunjukkan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemahaman dalam pemberian tinggi protein, mineral dan
proses perbaikan kulit vitamin
dan mencegah  Monitor serum albumin dan transferin
terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Status nutrisi adekuat
 Sensasi dan warna
kulit normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Nutritional Status : Weight Management
food and Fluid  Diskusikan bersama pasien mengenai
Intake hubungan antara intake makanan,
 Nutritional Status : latihan, peningkatan BB dan
nutrient Intake penurunan BB
 Weight control  Diskusikan bersama pasien mengani
Setelah dilakukan kondisi medis yang dapat
tindakan keperawatan mempengaruhi BB
selama …. Ketidak  Diskusikan bersama pasien mengenai
seimbangan nutrisi lebih kebiasaan, gaya hidup dan factor
teratasi dengan kriteria herediter yang dapat mempengaruhi
Page 19

DO: hasil:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada
menjelang malam
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
BB
 Mengerti factor  Diskusikan bersama pasien mengenai
yang meningkatkan risiko yang berhubungan dengan BB
berat badan berlebih dan penurunan BB
 Mengidentfifikasi  Dorong pasien untuk merubah
tingkah laku kebiasaan makan
dibawah kontrol  Perkirakan BB badan ideal pasien
klien
 Memodifikasi diet Nutrition Management
dalam waktu yang  Kaji adanya alergi makanan
lama untuk  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
mengontrol berat menentukan jumlah kalori dan nutrisi
badan yang dibutuhkan pasien.
 Penurunan berat  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
badan 1-2 intake Fe
pounds/mgg  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Menggunakan protein dan vitamin C
energy untuk  Berikan substansi gula
aktivitas sehari hari  Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Page 20
 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: selama …. Pasien tidak ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan  Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan  Mampu mengontrol  Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Tingkah laku berhati-hati nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
sayu, tampak capek, sulit nonfarmakologi untuk  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
atau gerakan kacau, mengurangi nyeri, menentukan intervensi
menyeringai) mencari bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
- Fokus menyempit nyeri berkurang dengan hangat/ dingin
(penurunan persepsi menggunakan  Berikan analgetik untuk mengurangi
waktu, kerusakan proses manajemen nyeri nyeri: ……...
berpikir, penurunan  Mampu mengenali nyeri  Tingkatkan istirahat
interaksi dengan orang (skala, intensitas,  Berikan informasi tentang nyeri seperti
dan lingkungan) frekuensi dan tanda penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
- Tingkah laku distraksi, nyeri) berkurang dan antisipasi
contoh : jalan-jalan,  Menyatakan rasa ketidaknyamanan dari prosedur
menemui orang lain nyaman setelah nyeri  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
dan/atau aktivitas, berkurang pemberian analgesik pertama kali
aktivitas berulang-ulang)  Tanda vital dalam
- Respon autonom (seperti rentang normal
diaphoresis, perubahan  Tidak mengalami
tekanan darah, perubahan gangguan tidur
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 21


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme
sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support
lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
 Comfort level Pain Manajemen
 Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
 Pain level manajemen nyeri
Setelah dilakukan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
tindakan keperawatan adekuat
selama …. nyeri kronis - Kelola anti analgetik ...........
pasien berkurang dengan - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
kriteria hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis
 Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
tidur
 Tidak ada gangguan
konsentrasi
 Tidak ada gangguan
hubungan
interpersonal
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
 Tidak ada tegangan
otot
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active  Monitoring vital sign sebelm/sesudah
 Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat
 Self care : ADLs latihan
 Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik
Setelah dilakukan tentang rencana ambulasi sesuai
tindakan keperawatan dengan kebutuhan
selama….gangguan  Bantu klien untuk menggunakan
mobilitas fisik teratasi tongkat saat berjalan dan cegah
dengan kriteria hasil: terhadap cedera
 Klien meningkat  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
Page 22
 Created By egaf 12

struktur tulang dalam aktivitas fisik lain tentang teknik ambulasi

- Terapi pembatasan gerak  Mengerti tujuan dari  Kaji kemampuan pasien dalam
- Kurang pengetahuan peningkatan mobilitas mobilisasi
tentang kegunaan  Memverbalisasikan  Latih pasien dalam pemenuhan
pergerakan fisik perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
- Indeks massa tubuh diatas meningkatkan sesuai kemampuan
75 tahun percentil sesuai kekuatan dan  Dampingi dan Bantu pasien saat
dengan usia kemampuan mobilisasi dan bantu penuhi
- Kerusakan persepsi berpindah kebutuhan ADLs ps.
sensori  Memperagakan  Berikan alat Bantu jika klien
- Tidak nyaman, nyeri penggunaan alat memerlukan.
- Kerusakan Bantu untuk  Ajarkan pasien bagaimana merubah
muskuloskeletal dan mobilisasi (walker) posisi dan berikan bantuan jika
neuromuskuler diperlukan
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 23


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi
keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk
 Safety Behavior : Fall pasien
Prevention  Identifikasi kebutuhan keamanan
 Safety Behavior : Fall pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
occurance fungsi kognitif pasien dan riwayat
 Safety Behavior : penyakit terdahulu pasien
Physical Injury  Menghindarkan lingkungan yang
 Tissue Integrity: Skin berbahaya (misalnya memindahkan
and Mucous Membran perabotan)
Setelah dilakukan  Memasang side rail tempat tidur
tindakan keperawatan  Menyediakan tempat tidur yang
selama….klien tidak nyaman dan bersih
mengalami trauma  Menempatkan saklar lampu ditempat
dengan kriteria hasil: yang mudah dijangkau pasien.
- pasien terbebas dari  Membatasi pengunjung
trauma fisik  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk
Safety Behavior pasien
Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan
Page 24
 Created By egaf 12

struktur dan arahan tindakan keperawatan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
masyarakat, bangunan dan selama…. Klien tidak fungsi kognitif pasien dan riwayat
atau perlengkapan; mode mengalami injury dengan penyakit terdahulu pasien
transpor atau cara kriterian hasil:  Menghindarkan lingkungan yang
perpindahan; Manusia  Klien terbebas dari berbahaya (misalnya memindahkan
atau penyedia pelayanan) cedera perabotan)
- Biologikal ( contoh :  Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur
tingkat imunisasi dalam menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang
masyarakat, cara/metode nyaman dan bersih
mikroorganisme) untukmencegah  Menempatkan saklar lampu ditempat
- Kimia (obat-obatan:agen injury/cedera yang mudah dijangkau pasien.
farmasi, alkohol, kafein,  Klien mampu  Membatasi pengunjung
nikotin, bahan pengawet, menjelaskan factor  Memberikan penerangan yang cukup
kosmetik; nutrien: risiko dari  Menganjurkan keluarga untuk
vitamin, jenis makanan; lingkungan/perilaku menemani pasien.
racun; polutan) personal  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Internal  Mampumemodifikasi  Memindahkan barang-barang yang
- Psikolgik (orientasi gaya hidup dapat membahayakan
afektif) untukmencegah injury  Berikan penjelasan pada pasien dan
- Mal nutrisi  Menggunakan fasilitas keluarga atau pengunjung adanya
- Bentuk darah abnormal, kesehatan yang ada perubahan status kesehatan dan
contoh :  Mampu mengenali penyebab penyakit.
leukositosis/leukopenia perubahan status
- Perubahan faktor kesehatan
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 25

 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

 Comfort level
- Pengobatan: iritasi gaster, Fluid Management
distensi gaster, obat  Hidrasil - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin  Nutritional Status akurat
- Biofisika: gangguan Setelah dilakukan - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), tindakan keperawatan - Monitor status hidrasi (Kelembaban
selama …. mual pasien
nyeri jantung, tumor intra membran mukosa, vital sign
abdominal, penyakit teratasi dengan kriteria adekuat)
oesofagus / pankreas. hasil: - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Situasional: faktor  Melaporkan bebas dari - Jelaskan untuk menggunakan napas
psikologis seperti nyeri, mual dalam untuk menekan reflek mual
takut, cemas.  Mengidentifikasi hal- - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
hal yang mengurangi sesudah dan selama makan
DS: mual - Instruksikan untuk menghindari bau
- Hipersalivasi  Nutrisi adekuat makanan yang menyengat
- Penigkatan reflek  Status hidrasi: hidrasi - Berikan terapi IV kalau perlu
menelan kulit membran mukosa - Kelola pemberian anti emetik........
- Menyatakan mual / sakit baik, tidak ada rasa
perut haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT
normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress  Bowl Elimination Diare Management
dan cemas tinggi  Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari  Hidration sensitivitas feses
medikasi,  Electrolit and Acid - Evaluasi pengobatan yang berefek
kontaminasi, Base Balance samping gastrointestinal
penyalah gunaan Setelah dilakukan - Evaluasi jenis intake makanan
laksatif, penyalah tindakan keperawatan - Monitor kulit sekitar perianal
gunaan alkohol, selama …. diare pasien terhadap adanya iritasi dan ulserasi
radiasi, toksin, teratasi dengan kriteria - Ajarkan pada keluarga penggunaan
makanan per NGT hasil: obat anti diare

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 26


- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB
perhari
- Bising usus hiperaktif
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik
tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak
teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat:
posisi defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis,
antikonvulsan, antidepresan,
kalsium karbonat,diuretik,
besi, overdosis laksatif,
NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid,
gangguan neurologis,
obesitas, obstruksi pasca
bedah, abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
 Tidak ada diare - Instruksikan pada pasien dan
 Feses tidak ada darah keluarga untuk mencatat warna,
dan mukus volume, frekuensi dan konsistensi
 Nyeri perut tidak ada feses
 Pola BAB normal - Ajarkan pada pasien tehnik
 Elektrolit normal pengurangan stress jika perlu
 Asam basa normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala
 Hidrasi baik diare menetap
(membran mukosa - Monitor hasil Lab (elektrolit dan
lembab, tidak panas, leukosit)
vital sign normal, - Monitor turgor kulit, mukosa oral
hematokrit dan urin sebagai indikator dehidrasi
output dalam batas - Konsultasi dengan ahli gizi untuk
normaL diet yang tepat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
 Bowl Elimination Manajemen konstipasi
 Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur
selama …. konstipasi bowel/peritonitis
pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
kriteria hasil: tindakan pada pasien
 Pola BAB dalam - Konsultasikan dengan dokter
batas normal tentang peningkatan dan penurunan
 Feses lunak bising usus
 Cairan dan serat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
adekuat konstipasi yang menetap
 Aktivitas adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet
 Hidrasi adekuat (cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tinggi serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
Page 27
 Created By egaf 12

makan dan jenis makanan,

penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 28

 Created By egaf 12

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal menyatakan
tidak fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
 Anxiety Control Sleep Enhancement
 Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
 Pain Level terhadap pola tidur
 Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang
Pattern adekuat
 Sleep : Extent ang - Fasilitasi untuk mempertahankan
Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tindakan keperawatan - Kolaburasi pemberian obat tidur
selama …. gangguan
pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Jumlah jam tidur
dalam batas normal
 Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
 Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
 Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output sedikit/tidak
ada
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
 Urinary elimination
 Urinary Contiunence
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. retensi urin
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Kandung kemih
kosong secarapenuh
 Tidak ada residu urine
>100-200 cc
 Intake cairan dalam
rentang normal
 Bebas dari ISK
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat
antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat output
urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK
(panas, hematuria, perubahan bau
Page 29

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi,
radiasi, faktor suhu (suhu
yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,
Created By egaf 12
 Tidak ada spasme dan konsistensi urine)
bladder
 Balance cairan
seimbang
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Wound healing : pakaian yang longgar
primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
intention - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Setelah dilakukan setiap dua jam sekali
tindakan keperawatan - Monitor kulit akan adanya kemerahan
selama …. kerusakan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
integritas jaringan pada daerah yang tertekan
pasien teratasi dengan - Monitor aktivitas dan mobilisasi
kriteria hasil: pasien
 Perfusi jaringan - Monitor status nutrisi pasien
normal - Memandikan pasien dengan sabun dan
 Tidak ada tanda-tanda air hangat
infeksi - Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Ketebalan dan tekstur menyebabkan tekanan
jaringan normal - Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Menunjukkan kedalaman luka, karakteristik,warna
pemahaman dalam cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Page 30
 Created By egaf 12

proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal, formasi

dan mencegah terjadinya traktus
cidera berulang - Ajarkan pada keluarga tentang luka
 Menunjukkan dan perawatan luka
terjadinya proses - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
penyembuhan luka TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan body image NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),  Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
kronis), kultural/spiritual, tindakan keperawatan - Monitor frekuensi mengkritik
penyakit, krisis situasional, selama …. gangguan dirinya
trauma/injury, pengobatan body image - Jelaskan tentang pengobatan,
(pembedahan, kemoterapi, pasien teratasi dengan perawatan, kemajuan dan prognosis
radiasi) kriteria hasil: penyakit
DS:  Body image positif - Dorong klien mengungkapkan
- Depersonalisasi bagian  Mampu perasaannya
tubuh mengidentifikasi - Identifikasi arti pengurangan
- Perasaan negatif tentang kekuatan personal melalui pemakaian alat bantu
tubuh  Mendiskripsikan - Fasilitasi kontak dengan individu
- Secara verbal menyatakan secara faktual lain dalam kelompok kecil
perubahan gaya hidup perubahan fungsi
DO : tubuh
- Perubahan aktual struktur  Mempertahankan
dan fungsi tubuh interaksi sosial
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 31

 Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif  Complience Self Modification assistance
berhubungan dengan: Behavior - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan  Knowledge : penyakit, komplikasi dan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen pengobatan
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan - Interview pasien dan keluarga untuk
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan mendeterminasi masalah yang
support sosial selama …. manejemen berhubungan dengan regimen
DS: regimen terapeutik pengobatan tehadap gaya hidup
- Pilihan tidak efektif tidak efektif pasien - Hargai alasan pasien
terhadap tujuan teratasi dengan kriteria - Hargai pengetahuhan pasien
pengobatan/program hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pencegahan  Mengembangkan pasien
- Pernyataan keluarga dan dan mengikuti - Sediakan informasi tentang
pasien tidak mendukung regimen terapeutik penyakit, komplikasi dan
regimen  Mampu mencegah pengobatan yang direkomendasikan
pengobatan/perawatan, perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan berisiko melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/  Menyadari dan berkesinambungan
tidak mengurangi faktor mencatat tanda-
risiko perkembangan tanda perubahan
penyakit atau skuelle status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 32

 Created By egaf 12

Kelelahan berhubungan NOC: NIC :

dengan  Activity Tollerance Energy Management
- psikologis: kecemasan,  Energy - Monitor respon kardiorespirasi
gaya hidup yang Conservation terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
membosankan, depresi,  Nutritional Status: dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
stress Energy hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Lingkungan: Setelah dilakukan - Monitor dan catat pola dan jumlah
kelembaban, cahaya, tindakan keperawatan tidur pasien
kebisingan, suhu selama …. kelelahan - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
- Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas
yang negatif, kriteria hasil: - Monitor intake nutrisi
- Psikologis: Anemia,  Kemampuan - Monitor pemberian dan efek samping
status penyakit, aktivitas adekuat obat depresi
malnutrisi, kondisi fisik  Mempertahankan - Instruksikan pada pasien untuk
yang buruk, gangguan nutrisi adekuat mencatat tanda-tanda dan gejala
tidur.  Keseimbangan kelelahan
DS: aktivitas dan - Ajarkan tehnik dan manajemen
- Gangguan konsentrasi istirahat aktivitas untuk mencegah kelelahan
- Tidak tertarik pada  Menggunakan - Jelaskan pada pasien hubungan
lingkungan tehnik energi kelelahan dengan proses penyakit
- Meningkatnya komplain konservasi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
fisik  Mempertahankan cara meningkatkan intake makanan
- Kelelahan interaksi sosial tinggi energi
- Secara verbal menyatakan  Mengidentifikasi - Dorong pasien dan keluarga
kurang energi faktor-faktor fisik mengekspresikan perasaannya
DO: dan psikologis yang - Catat aktivitas yang dapat
- Penurunan kemampuan menyebabkan meningkatkan kelelahan
- Ketidakmampuan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang
mempertahankan rutinitas  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca,
- Ketidakmampuan kemampuan untuk mendengarkan musik)
mendapatkan energi sesudah konsentrasi - Tingkatkan pembatasan bedrest dan
tidur aktivitas
- Kurang energi - Batasi stimulasi lingkungan untuk
- Ketidakmampuan untuk memfasilitasi relaksasi
mempertahankan aktivitas
fisik

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 33

 Created By egaf 12

Gangguan pertukaran gas

a. Definisi:

: Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilar-

alveolar

b. Batasan karakteristik

Subyektif: dispnea, sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan

Obyektif:
1) Gas darah arteri tidak normal
2) pH arteri tidak normal
3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan
4) Warna kulit tidak normal
5) Konfusi
6) Sianosis
7) Karbondioksida menurun
Diaforesis
9) Hiperkapnia
10) Hiperkarbia
11) Hipoksia
12) Hipoksemia
13) Iritabilitas
14) Cuping hidung mengembang
15) Gelisah

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 34

 Created By egaf 12

16) Somnolen
17) Takikardi

c. Faktor yang berubungan

1) Perubahan membran kapiler-alveolar

2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

d. NOC

1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk

memertahankan konsentrasi gas darah arteri
2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru
Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien mempunyai status
pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan:
1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan
2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada
3) PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2 dalam batas normal
4) Tidak ada gelisah, sianosis, dan keletihan

e. NIC

1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi

akibat dari ketidakseimbangannya
2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas

AKTIVITAS KEPERAWATAN

1) Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum
2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran
tingkat respirasi)
4) Pantau kadar elektrolit
5) Pantau status mental
6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
7) Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial
9) Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi

PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA

11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,spirometer)

12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi
13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen
14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala
yang perlu dilaporkan)
15) Ajarkan batuk efektif
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 35
 Created By egaf 12

AKTIVITAS KOLABORATIF

16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien.
17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola napas,
analisa gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan)
18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan
kesiembangan asam-basa
19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis
20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan
21) Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi

AKTIVITAS LAIN

22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas
dan meningkatkan rasa kendali
23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas
24) Lakukan higiene mulut secara teratur
25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan,
pengendalian demam dan nyeri)
26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea
27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring
28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan
29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif
30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator:

a). Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan

gas darah arteri, menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi
bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan.
b). Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan
kebutuhan sedasi.
c). Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan
memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur.
d). Memantau komplikasi (pneumotoraks)
e). Memastikan ketepatan penempatan selang ET

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12, Page 36