SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
SUPRIYADI
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Karu : Rengganis

Nama Katim : Laela tul Damayanti
Nama PP : Supriyadi
Ruangan : Kenanga lantai 4 kamar 404
Tanggal : 15 Maret 2019
Jumlah Perawat : 1 perawat
Jumlah Pasien : 2 klien ( budiyanto dan suwandi)

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 15.00 Operan : Menerima pembagian tugas dari katim untuk memberikan
WIB Asuhan keperawatan pada pasien:
Tn. B (34 tahun ) dengan Diagnosis Dislokasi digiti (III)
Tn. S (56 tahun) dengan diagnose post cradniotomi pasien
merupakan pasien pesanan dari ruang ICU

Conference : Mengikuti serah terima dari katim untuk kamar 404 Ruang
pre/post Kenangan dengan jumlah pasien 2 Orang.

TN. B
Pada diagnose I rencana yang akan di lakukan adalah:
 Observasi tanda-tanda vital
 Kaji keluhan nyeri secara konfrehensif termasuk
lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi. Kualitas dan
factor presipitasi nyeri. (PQRST)
 Observasi reksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
 Ajarkan teknik relaksasi, nafas dalam atau teknik
distraksi untuk mengurangi nyeri
  Berikan lingkungan yang nyaman
 Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
 Berikan obat sesuai program terapi.

TN. S pasien dengan diagnosis post craniotomy rencana

akan datang dari ruang ICU .

15:00 – Memberikan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

19:00 Asuhan Hasil :
WIB Keperawatan a. Tekanan darah : 130/85 mmHg
(Tindakan) b. Nadi : 90 x/m
c. RR : 20 x/m
Tn. B (tahun) d. Suhu : 36,7°C
dengan 2. Memberikan posisi yang nyaman untuk klien
diagnosis Hasil :
dislokasi Klien nyaman dengan posisi yang diberikan dengan
posisi semi fowler.
3. Mengkaji keluhan nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri di tanagn sebelah kanan
tepat di tanganya nyeri seperti tertusuk-tusuk, bertambah
bila tangan digerakan, skala nyeri 4
4. Mengajarkan klien untuk teknik relaksasi nafas dalam
dan menganjurkan klien untuk melakukanya bila nyeri
datang
Hasil : klien dapat melakukan nafas dalam dengan baik
5. Menganjurkan klien untuk mengalihkan nyeri dengan
hobi atau kegemaranya
Hasil : klien mengatakan bila nyeri tombul lebih suka
berdoa dan mengaji.
6. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/m
 c. RR : 20 x/m
d. Suhu : 36,5°C
7. Memberikan terapi sesuai program

TN. S pasien Pasien baru datang dari ruang ICU jam 19.00 dengan
dengan craniotomy, kondisi klien sakit sedang, kesadaran spoor.
diagnosis post Klien terpasang trakeostomi sudah satu tahun yang lalu
craniotomy di RSCM. Saat ini hemodinamik klien tekanan darah
145/90 mmHg, HR 110 x/mnt RR 20 x/mnt suhu 36,5
19:00 Melakukan Hasil :
WIB pelaporan Keluhan: Klien mengatakan nyeri hilang timbul seperti
kepada Katim ditusuk-tusuk, bertambah saat digerakan, skala nyeri 4
Tn. B (tahun) Kesadaran: compos mentis, keadaan umum: sedang,
dengan a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
diagnosis b. Nadi : 80 x/m
dislokasi c. RR : 20 x/m
d. Suhu : 36,5°C

Pasien terpasang RL+ ketorolak 14 tetes/menit

19:30 Timbang Dx 1 gangguan rasa nyaman nyeri

WIB Terima/operan S : klien mengatakan nyeri seperti di tusuk, penjalaran
Tn. B (tahun) tidak ada, bertambah saat di gerakan, skala nyeri 4
dengan O : kesadaran CM, keadaan umum sedang, terkadang
diagnosis meringis saat merasakan nyeri, klien dapat melakukan
dislokasi teknik nafas dalam dengan baik. ekanan darah : 120/80
mmHg Nadi : 80 x/m RR : 20 x/m Suhu : 36,5°C
Klien terpasang RL + ketorolak 14 tetes/menit
A : masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Observasi tanda-tanda vital
 Kaji keluhan nyeri secara konfrehensif termasuk
lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi. Kualitas dan
factor presipitasi nyeri. (PQRST)
 Observasi reksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
 Ajarkan teknik relaksasi, nafas dalam atau teknik
distraksi untuk mengurangi nyeri
 Berikan lingkungan yang nyaman
 Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
 Berikan obat sesuai program terapi.