SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
SUPRIYADI
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Karu : Halimah

Nama Katim : A. HIdayat
Nama PP : Supriyadi
Ruangan : Kenanga lantai 4 kamar 404
Tanggal : 19 Maret 2019
Jumlah Perawat : 1 perawat
Jumlah Pasien : 1 klien

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 15.00 Operan : Menerima pembagian tugas dari katim untuk memberikan
WIB Asuhan keperawatan pada pasien:
1. Tn. S (23 tahun) dengan Diagnosis Hipokalemia

Mengikuti serah terima dari katim untuk kamar 404

Ruang Kenangan dengan jumlah pasien 1 Orang.
Conference :
pre/post 1. Tn. S (50 tahun) dengan Diagnosis DHF keadaan
saat ini pasien mengeluh demam sudah 4 hari,
kesadaran CM, Ku sakit sedang hemodinamik
stabil dengan tekanan darah 106/66 mmHg, HR
98 X/mnt, RR 20 X/mnt dengan suhu 37.7 0C.
pasien terpasang RL 500 CC/12 jam hasil
laboratorium Tromboosit 63.300
Rencana tindakan yang akan dilakukan pada Tn S
 (23tahun dengan DX medis Hipokalemia) adalah
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nad iadekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1jam
 Kolaborasipemberiancairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikancairan oral
 Dorongkeluargauntukmembantupasienmakan
 Kolaborasidokterjikatandacairanberlebihmunculmemburuk
(Pasangkateterjikaperlu)
 Monitor intake danurin outputsetiap 8 jam
 Kolaborasidengandokter monitor elektrolit/24 jam
Monitor tandadangejaladariOdema
15:00 – Memberikan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
19:00 Asuhan Hasil :
WIB Keperawatan a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
(Tindakan) b. Nadi : 93 x/m
c. RR : 23 x/m
Tn. S (50 d. Suhu : 37,7°C
tahun) dengan 2. Memberikan posisi semi fowler
Diagnosis DHF Hasil :
Klien nyaman dengan posisi yang diberikan
3. Memonitor intake output
Hasil:
Intake : 700 cc
Output : 650 cc
4. Memantau aliran tetesan infus
Hasil
Aliran cairan IV line lancar, RL 14 tetes/menit.
5. Memberikan terapi paracetamol 500 mg
Hasil :
Obat Paracetamol 500 mg di minum
6. Memantau asupan nutrisi pasien sesuai dengan diet
pasien
 Hasil
Tn. S mengatakan masih mual, makan hanya di
habiskan setengah porsi
7. Membantu ADL klien
Hasil:
Klien dibantu keluarga dan perawat dalam
menjalankan ADL nya.
8. Menimbang berat badan
Hasil : berat badan pasien 60 kg
9. Memberikan terapi OMZ 1 tablet
Hasil :
Obat OMZ diminum 1 tablet
19:00 Melakukan Hasil :
WIB pelaporan Keluhan: Klien mengatakan masih mual bila makan,
kepada Katim pasien mengatakan demam masih dirasakan, Kesadaran:
: compos mentis, keadaan umum: sedang, pasien makan
Tn. S (50 hanya ½ porsi, kulit teraba hangat
tahun) dengan TD = 115/70 mmHg
Diagnosis DHF HR = 83 x/menit
RR = 22` x/menit
Suhu = 37,5 0C
Pasien terpasang RL 500 CC/12 jam

Hasil
Keluhan : pasien mengatakan masih mengeluh nyeri
dada, skla nyeri masih 3 penjalaran tidak ada, keringat
dingin tidak ada, pasien masih mengeluh sesak nafas,
pasien terpasang oksigen nasal 5 liter/menit tekanan
Tn. S dengan darah 130/84 mmHg, Hr 78 x/mnt RR 22 x/mnt
DX medis
Stemi
19:30 Timbang Dx 1 peningkatan suhu tubuh (hipertermi)
WIB Terima/operan berhubungan dengan infeksi virus dengue
Tn. S (50 S : pasien mengatakan masih demam,
tahun) dengan O : kesadaran CM, keadaan umum sedang, kulit pasien
Diagnosis DHF teraba hangat, pasien tampak menggigil, GCS 15, TD:
110/80 mmHg, N: 93x/menit, RR: 23x/menit S: 37,5°C,
intake: 700 output: 650, terapi yang diberikan : PCT 3 x
500 mg, OMZ 2 x 1 tablet.
Pasien terpasang IV Line RL 500 CC/ 12 jam
A : peningkatan Suhu tubuh belum teratas
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tanda-tanda vital terutama suhu tubuh tiap 3
jam
2. Berikan pasien untuk posisi yang nyaman.
3. Tingkatkan masukan cairan,
4. Berikan kompres hangat bila demam
5. Ganti pakaian pasien dengan bahan tipis yang
menyerap keringat
6. Pertahankan aliran infus RL 500 CC/12 jam
7. Beri terapi PCT sesuai program

Dx 2. Resiko tinggi Defisist Volume cairan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
dan hipertermia
S : Tn. S mengatakan mual dan seperti mau muntah
O : Klien tampak lemas, kulit teraba hangat, bibir kering
dan pecah-pecah, trombosit 82.200 mg/dl, pasien
terpasang RL 500 cc/12 jam intake: 700 output: 650
A : defisit cairan tubuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital
 2. Kaji input dan autput
3. Observasi adanya tanda-tanda syok
4. Anjurkan pasien untk banyak minum
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
intravena
6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

Dx 3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan anoreksia
S: pasien mengatakan masih mual, pasien mengatakan
tidak nafsu makan
O : pasien makan habis hanya ½ porsi, pasien terlihat
mau muntah saat makan. GCS 15, TD: 110/80 mmHg, N:
93x/menit, RR: 20x/menit S: 37,5°C, intake: 700 output:
650, BB 60 kg
A : resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keadanan umum pasien
2. Beri makanan dalam keadaan hangat
3. Anjurkan makan TKTP dalam bentuk lunak
4. Timbang berat badan tiap hari
5. Berikan terapi OMZ sesuai program
2 15 – Memberikan Rencana tindakan yang akan di lakukan pada Tn S
19.00 asuhan (65 tahun ) dengan DX medis Stemi adalah
keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital
pada TN. S (65 2. Kaji adanya nyeri dada, penjalaran, intensitas, skala
Tahun) dengan dan lamanya nyeri
Diagnosis 3. Anjurkan pasien untuk istirahat saat nyeri timbul
Stemi. 4. Berikan posisi yang nyaman
5. Bantu pasien dalam memeenuhi ADLnya
6. Observasi adanya sesak nafas dan penggunaan otot
 bantu pernafasan
7. Minimalkan konsumsi oksigen dengan imobilisasi
pasien
8. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri datang
9. Pertahankal pemberian oksigen
10. Perhatikan EKG dan adanya Iskemia
11. Beri terapi sesuai program dokter
Memberikan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
asuhan Hasil : tekanan darah 130/87 mmHg, HR 80 X/mnT RR
keperawatan 24 x/mnt.
pada TN. S 2. Memberikan posisi yang nyaman
dengan Stemi Hasil : pasien diberikan posisi semi fowler, pasien
mengatakan lebih nyaman dengan posisi seperti ini.
3. Mengkaji adanya nyeri dada, penjalaran, intensitas dan
kualitasnya
Hasil : Tn. S mengatakan nyeri masih di rasakan, skala
nyeri 4, tidak ada penjalaran, nyeri di rasakan seperti
ditusuk-tusuk
4. Mengajarkan teknik distraksi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
Hasil : Tn. S dapat melakukan nafas dalam dan
mengatakan nyeri berkurang
5. Mengkaji adanya keluhan sesak dan penggunaan otot
bantu pernafasan
Hasil : Tn. Mengatakan sesak masih dirasakan, tidak
tampak penggunaan otot bantu pernafasan, Tn. S
mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler.
6. Mengkaji aliran oksigen dengan nasal 5 liter/menit
Hasil : Tn S terpasang oksigen dengan menggunakan
nasal 5 lite/menit.
7. Menganjurkan Tn. S untuk istirahat dan
 mengannjurkan untuk istirahat selama sakit dada dan
sesak nafas timbul
Hasil : istirahat di tempat tidur di dampingi oleh
keluarganya
8. Memberikan terapi Aspilet 80 mg
Hasil : aspilet di minum 1 tablet ( 80 mg)
9. Memberikan terapi lovenok 0,6 mg
Hasil : lovenok 0,6 cc di berikan SC
10. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : tekanan darah 130/84 mmHg, Hr 78 x/mnt RR
22 x/mnt
Timbang terima DX 1. Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan
Tn. S dengan dengan suplay oksigen berkurang
DX Stemi S : pasien mengatakan nyeri masih di rasakan hilang
timbul, nyeri di rasaskan seperti di tusuk-tusuk,
penjalaran (-) skala nyeri 3
O. kesadaran CM, Keadaan Umum sakit sedang, tekanan
darah 130/84 mmHg, Hr 78 x/mnt RR 22 x/mnt, pasien
terpasang oksigen nasal 5 liter/menit
A. Masalah Gangguan rasa nyaman nyeri dada
belum teratasi
P. lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. pantau keluhan nyeri dada, penjalaran, intensitas, skala
dan kualitas nyeri
3. istirahatkan pasien dan berikan posisi yang nyaman
4. bantu aktivitas pasien
5. rekam EKG tiap hari dan perhatikan adanya perubahan
EKG
6. pertahankan pemberian oksigen tambahan
7. beri terapi sesuai dengan program medis
DX 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak
seimbangan suplai dan demand
S. Tn. S mengatakan masih sesak nafas saat aktivitas
minimal
O. kesadaran CM, kondisi umum sakit sedang. tekanan
darah 130/84 mmHg, Hr 78 x/mnt RR 22 x/mnt, pasien
terpasang oksigen nasal 5 liter/menit
Pasien bedres, posisi lebih nyaman semi fowler, pasien
bedres di tempat tidur
A Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P. Lanjutkan interrvensi
1. observasi tanda-tanda vital
2. Berikan posisi yang nyaman
3. Pertahankan tirah baring saat sesak atau nyeri dada
timbul
4. bantu kebutuhan aktivitas pasien, libatkan keluarga
dalam memenuhi ADL nya.
5. Monitor adanya sesak nafas dan adanya keluhan sakit
dada
6. pertahankan pemberian oksigen