SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKesPERTAMEDIKA)
Supriyadi
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

LAPORAN KEGIATAN HARIAN KETUA TIM

Nama Karu : Halimah

Nama Katim : Supriyadi
Ruangan : kenangan (404)
Tanggal : 04 Maret 2019
Jumlah Perawat : 1 perawat
Jumlah Pasien : 2 klien
NO WAKTU KEGIATAN KET
1 15.00 Operan :
Melakukan pembagian tugas hari ini
Katim : Supriyadi
Perawat pelaksana : Ade Sulaeman
Pre konfrence :
Tn. S dengan DX DM. Hiponatremia dan CKD
TD:90/80mmHg, RR: 20x/menit, N:93x/menit, S: 360C, keadaan
umum sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15, terdapat balutan
luka di kaki sebelah kiri pasien, balutan tampak basah dan kotor
keluhan : Pasien mengatakan luka di kaki sebelah kanan sudah
lama
Pasien mengatakan lukanya dibersihkan setiap hari
Tn. S mengatakan tidak nyaman dengan luka di kakinya yang
tidak sembuh-sembuh
terapi : Omeprazole 1x40 mg, ondansentron 1x 40 iv.

2 Alokasi Pasien :
1. Tn. S (57 tahun) dengan DM Ulkus
Perawat: Ade Sulaeman
3 15.30 Penyelenggaraan asuhan keperawatan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya :
Tn. S dengan DX DM. Hiponatremia dan CKD
Diagnosa keperawatan :
Dx 1. Resiko infeksi b.d Destruksi jaringan pada luka ganggren
Intervensi :
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai oleh pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instrusikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesuadah tindakan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung diri
- Tingkatkan nutrisi intermiten
- Berikan terapi antibiotic bila perlu
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor hasil laboratorium

Dx 2. Ganguan integritas jaringan b.d Menurunya sirkulasi

darah kejaringan
Intervensi :
- . Bersihkan lingkungan setelah dipakai oleh pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instrusikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesuadah tindakan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung diri
- Tingkatkan nutrisi intermiten
- Berikan terapi antibiotic bila perlu
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor hasil laboratorium
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
 - Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan,
- Oleskan lotion atau minyak baby oil
- Monitor aktivitas dna mobilisasi
- Monitor status nutrisi pasien
- Mandikan pasien dnegan sabun dan air hangat
- Observasi luka, lokasi, dimensi, kedalam luka, nekrotik,
tanda-tanda inveksi local, formasi
- Ajarkan keluarga tentang luka dna perawatan luka
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mencegah tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

Dx 3. Gangguan rasa nyaman b.d Gejala terkait ganggren

Intervensi :
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selam
prosedur
- Pahami p[respektif pasien terhadap respon stress
- Temani pasien untuk member kenyamanan dan
mengurangi rasa takut
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Intruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

4 17.00 Supervisi
Perawat pelaksana sudah melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan perawat
pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan keadaan
pasien.
5 19.00 Evaluasi Asuhan Keperawatan
Tn. S dengan DM, Hiponatremia dan CKD
Diagnosa keperawatan :
Dx 1. Resiko infeksi b.d Destruksi jaringan pada luka ganggren
S:-
O :Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15, TD:
130/80 mmHg, N: 93x/menit, RR: 20 x/menit S: 36°C, intake: 500
output: 546, terapi yang diberikan : Omeprazole 1x40 mg,
ondansentron 1x 40 iv. Terlihat luka basah dan terdapat kehitaman
di sekitar luka, tanda-tanda ifeksi tidak terlihat
A : resiko infeksi
P : manajemen infeksi dilanjutkan

Dx 2. Ganguan integritas jaringan b.d Menurunya sirkulasi

darah kejaringan
S :Klien mengatakan gatal disekitar luka
O: TD: 130/80 mmHg, N: 93x/menit, RR: 20 x/menit S: 36°C
A :Gangguan integritas jaringan belum teratasi
P :Intervensi di lanjutkan
1. Membersihkan luka secara apseptik menggunakan larutan
yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian
antibiotik.
Dx 3. Gangguan rasa nyaman b.d Gejala terkait ganggren
S :Klien mengatakan lukanya kapan sembuhnya
O:Klien tampak lemas, klien tampak meringis kesakitan
A:Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan teknik relaksasi
2. Memberikan posisi nyaman
3. lakukan massage saat rawat luka
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
6 20.00 Serah Terima Operan :
TN. S dengan DX DM, Hiponatremia dan CKD
TD: 130/80mmHg, RR: 20x/menit, N:93x/menit, S: 360C,
keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15,
keluhan : klien mengatakan nyeri kepala, kulit tampak kering,
klien mengatakan takut beraktifitas karena pusing, tampak
lemas, tampak cemas, klien tampak pucat, aktifitas klien
dibantu oleh keluarga dan perawat, ganti verban, terapi :
Omeprazole 1x40 mg, ondansentron 1x 40 iv.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKesPERTAMEDIKA)
Supriyadi
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2019
Tanggal Masuk : 27 Februari 2019
Ruang atau kelas : Kenangan 404
Nomor Register :
Diagnosa Medis : DM, Hiponatremi dan CKD

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 57 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan Polisi
Alamat : Tangerang
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Klien

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan lemas dan males bergerak, pasien
mengatakan kegiatanya hanya di lakukan di tempat tidur saja.
2) Kronologis Keluhan
a) Faktor pencetus : Aktivitas
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (√ ) Bertahap
 c) Lamanya
bolak balik masuk RS
d) Upaya mengatasi
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Alergi
2) Riwayat Kecelakaan
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada
d. Riwayat psikososial dan spiritual :
Klien selalu rajin beribadah.
3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan
2. Tinggi Badan
3. Keadaan Umum
4. Pembesaran Kelenjar Getah Bening
b. Sistem Penglihatan
1) Posisi mata
2) Kelopak mata
3) Pergerakan bola mata
4) Konjungtiva
5) Kornea
6) Sklera
7) Pupil
Midriasis ( )Miosis
8) Otot-otot mata
: pasien mengatakan pasien Lama RS suyoto dan
: minum obat dari pihak rs
: tidak ada riwayat alergi
: Tidak ada riwayat kecelakaan
: 70 kg (Sebelum sakit 71kg)
: 168 kg
: ( )Ringan ( √)Sedang
( )Berat
: (√ )Tidak ( )Ya, lokasi…
: (√ )Simetri ( )Asimetris
: (√ )Nomal ( )Ptosis
: (√ )Normal ( )Abnormal
: ( √)Merah muda ( )Anemis
( )Sangat Merah
: ( √ )Normal ( )Keruh/berkabut
( )Terdapat pendarahan
: ( )Ikterik ( √)Anikterik
: (√ )Isokor ( )Anisokor ( )
: (√ )Tidak ada kelainan
( )Juling Keluar
 ( )Juling Ke dalam
( )Berasa diatas
9) Fungsi penglihatan : (√ )Baik ( )Kabur
( )Dua bentuk/diplopia
10) Tanda-tanda radang : Ada/Tidak Ada
11) Pemakaian kacamata atau lensa kontak : (√ )Tidak ( )Ya, Jenis…
12) Reaksi terhadap cahaya : Baik/Tidak Baik

c. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : (√)Normal ( )Tidak, kanan/kiri…
2) Karakteristik Serumen (warna, konsistensi, bau) :
3) Kondisi telinga tengah : (√ )Normal ( )Kemerahan
( )Bengkak ( )Terdapat Lesi
4) Cairan dari telinga : (√ )Tidak ( )Ada,…
( )Darah, nanah dll
5) Perasaan penuh ditelinga : ( )Ya (√ )Tidak
6) Tinitus : ( )Ya ( √)Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( √)Normal ( )Kurang
( )Tuli, kanan/kiri…
8) Gangguan keseimbangan : (√)Tidak ( )Ya,…
9) Pemakaian alat bantu : ( )Ya (√)Tidak

d. Sistem Wicara : (√ )Normal ( )Tidak…

e. Sistem Pernapasan
1) Jalan Nafas : ( √)Bersih ( )Ada sumbatan
2) Pernapasan : (√ )Tidak sesak ( )Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernapasan : ( )Ya (√ )Tidak
4) Frekuensi : 20 x/menit
5) Irama : ( √)Teratur ( )Tidak teratur
6) Jenis pernap:(Spontan,Kausmauli,Cheynestoke,
Biot, dll)
7) Kedalaman : ( √)Dalam ( )Dangkal
 8) Batuk sputum : (√ )Tidak ( )Ya…
(Produksi/Tidak)
9) Palpasi dada : Normal/Tidak
10) Perkusi dada : Normal/Tidak
11) Suara napas : (√ )Vesikuler ()Ronkhi
( )Wheezing ( )Rales
12) Nyeri saat bernapas : Ya/Tidak

f. Sistem kardiovaskuler
1) Sistem perifer
a) Nadi 93x/menit : irama : (√ )Teratur ( )Tidak teratur
Denyut : ( )Lemah (√ )Kuat
b) Tekanan Darah : 130/80mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( )Ya (√ )Tidak
Kiri : ( )Ya ( √)Tidak
d) Temperatur kulit : (√ )Hangat ( )Dingin
e) Warna Kulit : ( )Pucat ( )Cyanosis ()Kemerahan
f) Pengisian kapiler : <3 detik
g) Edema : ( )Ya,... (√ )Tidak
( )Tungkai atas ( )Tungkai bawah
( )Periorbital ( )muka
( )Skrotalis ( )Anasarka

2) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apical : 93x/menit
b) Irama : (√)Teratur ( )Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( )Murmur ( )Gallop
d) Sakit dada : ( )Ya (√)Tidak

g. Gangguan Hematologi
1) Pucat : (√ ) Tidak ( )Ya
2) Perdarahan : (√ )Tidak ( )Ya
( )Ptechie ( )Purpura ( )Mimisan
( )Pendarahan gusi ( )Echimosis
h. Sistem saraf pusat
1) Keluhan sakit kepala : (vertigo/migran/dll)
2) Tingkat kesadaran : (√ )Compos mentis ( )Apatis
3) GCS (Glasgow come scale) : E: 4 M: 6 V: 5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (√)Tidak ( )Ya
( )Muntah proyektil
( )Nyeri kepala hebat
( )papil edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( )Kejang ( )Pelo
( )Mulut moncong ( )Disorientasi
(√ )Polineuritis/kesemutan
( )Kelumpuhan ekstremitas
(kanan.kiri,atas,bawah)
6) Pemeriksaan reflek
a) Reflek fisiologis : ( √)Normal ( )Tidak...
b) Reflek Patologis : ( √)Tidak ( )Ya...

i. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut
a) Gigi : ( )Caries ( √)Tidak
b) Penanggung gigi palsu : ( )Ya (√ )Tidak
c) Stomatis : ( )Ya (√ )Tidak
d) Lidah kotor : ( )Ya (√ )Tidak
e) Salifa : (√ )Normal ( )Abnormal
f) Muntah : (√ )Tidak ( )Ya,...
2) Nyeri daerah perut : ( )Ya,... (√ )Tidak
3) Bising usus : 10x/menit
4) Diare atau Konstipasi : (√ )Tidak ( )Ya,...
5) Hepar : ( )Teraba ( √)Tidak Teraba
6) Abdomen : (√ )Lembek ( )Kembung ( )Acites
( )Distensi

j. Sistem endokrin
 1) Pemeriksaan kelenjar tiroid : (√ )Tidak ( )Ya
( )Exoptalmus ( )Tremor
( )Diaporesis
2) Nafas berbau keton : (√ )Ya ()Tidak
(√)Poliuri (√)Polidipsi (√)Poliphagi
3) Luka gangren : ()Tidak (√)Ya, lokasi kaki kiri

k. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan : Intake 500 ml; Output 400 ml
2) Perubahan pola kemih : (√ )Retensi ( )Urgency ( )Disuria
( )Tidak lampias ( )Nocturia ( )Inkontinensia
( )Anuria
3) Warna BAK : ( √)Kuning jernih ( )Kuning kental/coklat
( )Merah ( )Putih
4) Distensi kandung kemih : (√ )Ya ( )Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : ( )Ya (√)Tidak

l. Sistem integumen
1) Turgor kulit : ()Elastis (√ )Tidak elastis
2) Temperatur kulit : (√ )Hangat ( )Dingin
3) Warna kulit : ( √)Pucat ( )Sianosis
Keadaan : ()Baik ( )Lesi
(√)Ulkus
4) Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jenis ...
5) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : ( )Bengkak (√ )Tidak
6) Keadaan rambut : - Tekstur : (√ )Baik ( )Tidak
( )Alopesia
- Kebersihan : (√ )Ya( )Tidak,...

m. Sistem muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : (√)Ya ( )Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( )Ya (√ )Tidak
3) Kelainan struktur tulang belakang : ( )Kontraktur ( )Bengkak
4) Keadaan tonus otot : (√ )Baik ( )Hipotomi
 ( )Hipertoni ( )Atoni

DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
Pasien mengatakan luka di kaki sebelah Keadaan umum : sedang
kanan sudah lama Kesadaran : compos mentis, GCS 15
Pasien mengatakan lukanya dibersihkan Tekanan darah : 130/80 mmHg
setiap hari Nadi : 93 x/m
Tn. S mengatakan tidak nyaman dengan RR : 20 x/m
luka di kakinya yang tidak sembuh- Suhu : 36°C
sembuh BB: 65 kg
Intake 500 ml
Output 400 ml
Terdapat luka ganggern pada kaki kiri
Balutan luka terlihat basah dan kotor

ANALISA KEPERAWATAN
Tanggal Data fokus Masalah Etiologi
Ditemukan
5 maret 2019 Ds.- Resiko infeksi Destruksi jaringan
Do. Terdapat luka pada luka
ganggern pada kaki kiri ganggren
Balutan luka terlihat basah
dan kotor
Tekanan darah : 130/80
mmHg Nadi : 93 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36°C
BB: 65 kg
Intake 500 ml
Output 400 ml
5 maret 2019 Ds. Pasien mengatakan Ganguan Menurunya
luka di kaki sebelah kanan integritas sirkulasi darah
sudah lama jaringan kejaringan
Pasien mengatakan
lukanya dibersihkan setiap
hari
Do; terdapat balutan luka
di kaki sebelah kiri,
balutan terlihat basah dan
kotor
5 maret 2019 Ds. Tn. S mengatakan Gangguan rasa Gejala terkait
tidak nyaman dengan luka nyaman ganggren
di kakinya yang tidak
sembuh-sembuh
Do. Terlihat balutan luka
di kaki sebelah kiri,
balutan terlihat basah dan
kotor

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal Tanggal Paraf dan
ditemukan teratasi nama jelas
1. Resiko infeksi b.d Destruksi 5 maret 2019 supriyadi
jaringan pada luka ganggren

2. Ganguan integritas jaringan 5 maret 2019

b.d Menurunya sirkulasi
darah kejaringan

3 Gangguan rasa nyaman b.d 5 maret 2019

Gejala terkait ganggren
RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan dan NOC NIC Nama &
Dx Kriteria Hasil Paraf
1 Resiko infeksi b.d Immune status - Bersihkan
Destruksi jaringan pada Knowledge: infection lingkungan supriyadi
luka ganggren kontrol setelah dipakai
Risk kontrol oleh pasien lain
Kriteria Hasil - Pertahankan
- Klien bebas dari teknik isolasi
tanda-tanda infeksi - Batasi
- Mendeskriopsikan pengunjung bila
proses penularan perlu
serta
- Instrusikan pada
penatalaksanaanya
pengunjung
- Menunjukan
untuk mencuci
kemampuan untuk
tangan saat
mencegah
berkunjung dan
timbulnya infeksi
setelah
- Menunjukan prilaku
berkunjung
hidup sehat
meninggalkan
pasien
- Cuci tangan
sebelum dan
sesuadah
tindakan
- Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung diri
- Tingkatkan
\
nutrisi intermiten
- Berikan terapi
 antibiotic bila
perlu
- Monitor tanda
dan gejala infeksi
- Monitor hasil
laboratorium

2
Ganguan integritas Tissue Integrity : skin and - Anjurkan pasien
jaringan mucosa
untuk
b.d Menurunya Wound Healing : primary
menggunakan
sirkulasi darah and secondary intention
pakaian yang
kejaringan Kroteria hasil :
longgar
. - Perfusi jaringan
- Jaga kulit agar
normal
tetap bersih dan
- Tidak ada tanda-
kering
tanda infeksi
- Ubah posisi
- Ketebalan dan
pasien setiap 2
tekstur jaringan
jam sekali
normal
- Monitor kulit
- Menunjukan
akan adanya
pemahaman dalam
kemerahan,
proses perbaikan
- Oleskan lotion
kulit dan mencegah
atau minyak
terjadinya cidera
baby oil
berulang
- Menunjukan
- Monitor aktivitas

terjadinya proses dna mobilisasi

penyembuhan luka - Monitor status

nutrisi pasien
- Mandikan pasien
dnegan sabun
dan air hangat
- Observasi luka,
 lokasi, dimensi,
kedalam luka,
nekrotik, tanda-
tanda inveksi
local, formasi
- Ajarkan keluarga
tentang luka dna
perawatan luka
- Cegah
kontaminasi
feses dan urin
- Lakukan teknik
perawatan luka
dengan steril
- Berikan posisi
yang mencegah
tekanan pada
luka
- Hindari kerutan
pada tempat tidur

3 Gangguan rasa nyaman - Gunakan

- Ansiety
nyeri b.d iskemik pendekatan yang
- Fear leavel
jaringan menenangkan
- Sleep deprivation
- Comfort
- Nyatakan dengan
Kriteria hasil
jelas harapan
- Mampu mengintrol
terhadap perilaku
kecemasan
pasien
- Status lingkungan
yang nyaman - Jelaskan semua
- Mengontrol nyeri prosedur dan apa
- Kualitas tidur dan yang dirasakan
istirahat adekuat selam prosedur
- Control gelisah
- Status kenyamanan
- Pahami

meningkat p[respektif

- Dapat mengontrol pasien terhadap

ketakutan respon stress

- Temani pasien
untuk member
kenyamanan dan
mengurangi rasa
takut

- Dengarkan
dengan penuh
perhatian

- Identifikasi
tingkat
kecemasan

- Intruksikan
pasien untuk
menggunakan
teknik relaksasi

- Berikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan