SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKesPERTAMEDIKA)
Supriyadi
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

LAPORAN KEGIATAN HARIAN KETUA TIM

Nama Karu : Halimah

Nama Katim : Supriyadi
Ruangan : kenangan (404)
Tanggal : 05 Maret 2019
Jumlah Perawat : 1 perawat
Jumlah Pasien : 2 klien
NO WAKTU KEGIATAN KET
1 15.00 Operan :
Melakukan pembagian tugas hari ini
Katim : Supriyadi
Perawat pelaksana : Ade Sulaeman
Pre konfrence :
Tn. S dengan DX DM. Hiponatremia dan CKD
TD:90/80mmHg, RR: 20x/menit, N:93x/menit, S: 360C,
keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15,
keluhan : klien mengatakan nyeri lemah dan sakit kepala, kulit
tampak kering, klien mengatakan takut beraktifitas karena
pusing, tampak lemas, klien tampak pucat, aktifitas klien
dibantu oleh keluarga dan perawat, ganti verban, terapi :
Omeprazole 1x40 mg, ondansentron 1x 40 iv.

2 Alokasi Pasien :
1. Tn. S (57 tahun) dengan DM Ulkus
Perawat: Ade Sulaeman
3 15.30 Penyelenggaraan asuhan keperawatan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya :
Tn. S dengan DX DM. Hiponatremia dan CKD
Diagnosa keperawatan :
Dx 1. Gangguan perfusi jaringan b.d menurunya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh
darah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 mampu
mempertahankan sirkulasi perifer tetap normaldengan
kriteria hasil : tanda-tanda vital normal TD: 130/80 mmHg,
N: 93 x/menit, RR 20x/menit Suhu 36°C, denyut nadi
perifer teraba kuat dan reguler, warna kulit disekitar luka
tidak pucat/sianosis, kulit sekitar luka teraba hangat.
Intervensi :
1. Observasi keadaan umum, kesadaran, TTV
2. Anjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi
3. Anjurkan tentang faktor-faktor yang dapat
meningkatkan aliran darah: tinggikan kaki sedikit lebih
rendah dari jantung (posisi elevasi pada waktu istirahat),
hindari penyilangan kaki, hindari penggunaan bantal di
belakang lutut dan sebagainya, hindari balutan ketat
4. Beri oksigen
5. Mengajarkan teknik relaksasi
6. Pemeriksaan gula darah secara rutin

Dx 2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan

Adanya gangren pada ekstrimitas
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 mampu
tercapainya proses penyembuhan luka kriteria hasil :
berkurangnya odema sekitar luka, pus dan jaringan
berkurang, adanya jaringan granulasi.
Intervensi :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Membersihkan luka secara apseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang
 menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur puspemeriksaan gula darah
pemberian antibiotik.
Dx 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
iskemik jaringan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x
24 jam rasa nyeri hilang/berkurang, kriteria hasil : klien
mengatakan nyeri berkurang atau hilang, klien dapat
melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri,
ekspresi wajah tampak rileks.
Intervensi :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami
pasien
2. Anjurkan teknik relaksasi
3. Memberikan posisi nyaman
4. lakukan massage saat rawat luka
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
4 17.00 Supervisi
Perawat pelaksana sudah melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan perawat
pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan keadaan
pasien.
5 19.00 Evaluasi Asuhan Keperawatan
Tn. S dengan DM, Hiponatremia dan CKD
Diagnosa keperawatan :
Dx 1. Gangguan perfusi jaringan b.d menurunya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah
S :klien mengatakan nyeri berkurang
O :Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15, TD:
130/80 mmHg, N: 93x/menit, RR: 20 x/menit S: 36°C, intake: 500
output: 546, terapi yang diberikan : Omeprazole 1x40 mg,
ondansentron 1x 40 iv.
A :Gangguan perfusi jaringan belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
1. Observasi keadaan umum, kesadaran, TTV
2. Anjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi
3. Anjurkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan
aliran darah: tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung
(posisi elevasi pada waktu istirahat), hindari penyilangan
kaki, hindari penggunaan bantal di belakang lutut dan
sebagainya, hindari balutan ketat
4. Beri oksigen
5. Mengajarkan teknik relaksasi
6. Pemeriksaan gula darah secara rutin

Dx 2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan

adanya gangren pada ekstrimitas
S :Klien mengatakan gatal disekitar luka

O: TD: 130/80 mmHg, N: 93x/menit, RR: 20 x/menit S: 36°C

A :Gangguan integritas jaringan belum teratasi

P :Intervensi di lanjutkan
1. Membersihkan luka secara apseptik menggunakan larutan
yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian
antibiotik.
Dx 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
iskemik jaringan
S :Klien mengatakan nyeri di kaki sebelah kanan
O:Klien tampak lemas, klien tampak meringis kesakitan
 A:Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan teknik relaksasi
2. Memberikan posisi nyaman
3. lakukan massage saat rawat luka
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

6 20.00 Serah Terima Operan :

TN. S dengan DX DM, Hiponatremia dan CKD
TD: 130/80mmHg, RR: 20x/menit, N:93x/menit, S: 360C,
keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15,
keluhan : klien mengatakan nyeri kepala, kulit tampak kering,
klien mengatakan takut beraktifitas karena pusing, tampak
lemas, tampak cemas, klien tampak pucat, aktifitas klien
dibantu oleh keluarga dan perawat, ganti verban, terapi :
Omeprazole 1x40 mg, ondansentron 1x 40 iv.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKesPERTAMEDIKA)
Supriyadi
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2019
Tanggal Masuk : 27 Februari 2019
Ruang atau kelas : Kenangan 404
Nomor Register :
Diagnosa Medis : DM, Hiponatremi dan CKD

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 57 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan Polisi
Alamat : Tangerang
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Klien

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan lemas dan males bergerak, pasien
mengatakan kegiatanya hanya di lakukan di tempat tidur saja.
2) Kronologis Keluhan
 a) Faktor pencetus : Aktivitas
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (√ ) Bertahap
c) Lamanya : pasien mengatakan pasien Lama RS suyoto dan
bolak balik masuk RS
d) Upaya mengatasi : minum obat dari pihak rs
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Alergi : tidak ada riwayat alergi
2) Riwayat Kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada
d. Riwayat psikososial dan spiritual :
Klien selalu rajin beribadah.

3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan : 70 kg (Sebelum sakit 71kg)
2. Tinggi Badan : 168 kg
3. Keadaan Umum : ( )Ringan ( √)Sedang
( )Berat
4. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : (√ )Tidak ( )Ya, lokasi…

b. Sistem Penglihatan
1) Posisi mata : (√ )Simetri ( )Asimetris
2) Kelopak mata : (√ )Nomal ( )Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (√ )Normal ( )Abnormal
4) Konjungtiva : ( √)Merah muda ( )Anemis
( )Sangat Merah
5) Kornea : ( √ )Normal ( )Keruh/berkabut
( )Terdapat pendarahan
6) Sklera : ( )Ikterik ( √)Anikterik
7) Pupil : (√ )Isokor ( )Anisokor ( )
Midriasis ( )Miosis
 8) Otot-otot mata : (√ )Tidak ada kelainan
( )Juling Keluar
( )Juling Ke dalam
( )Berasa diatas
9) Fungsi penglihatan : (√ )Baik ( )Kabur
( )Dua bentuk/diplopia
10) Tanda-tanda radang : Ada/Tidak Ada
11) Pemakaian kacamata atau lensa kontak : (√ )Tidak ( )Ya, Jenis…
12) Reaksi terhadap cahaya : Baik/Tidak Baik

c. Sistem Pendengaran
1) Daun telinga : (√)Normal ( )Tidak, kanan/kiri…
2) Karakteristik Serumen (warna, konsistensi, bau) :
3) Kondisi telinga tengah : (√ )Normal ( )Kemerahan
( )Bengkak ( )Terdapat Lesi
4) Cairan dari telinga : (√ )Tidak ( )Ada,…
( )Darah, nanah dll
5) Perasaan penuh ditelinga : ( )Ya (√ )Tidak
6) Tinitus : ( )Ya ( √)Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( √)Normal ( )Kurang
( )Tuli, kanan/kiri…
8) Gangguan keseimbangan : (√)Tidak ( )Ya,…
9) Pemakaian alat bantu : ( )Ya (√)Tidak

d. Sistem Wicara : (√ )Normal ( )Tidak…

e. Sistem Pernapasan
1) Jalan Nafas : ( √)Bersih ( )Ada sumbatan
2) Pernapasan : (√ )Tidak sesak ( )Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernapasan : ( )Ya (√ )Tidak
4) Frekuensi : 20 x/menit
5) Irama : ( √)Teratur ( )Tidak teratur
6) Jenis pernap:(Spontan,Kausmauli,Cheynestoke,
Biot, dll)
 7) Kedalaman : ( √)Dalam ( )Dangkal
8) Batuk sputum : (√ )Tidak ( )Ya…
(Produksi/Tidak)
9) Palpasi dada : Normal/Tidak
10) Perkusi dada : Normal/Tidak
11) Suara napas : (√ )Vesikuler ()Ronkhi
( )Wheezing ( )Rales
12) Nyeri saat bernapas : Ya/Tidak

f. Sistem kardiovaskuler
1) Sistem perifer
a) Nadi 93x/menit : irama : (√ )Teratur ( )Tidak teratur
Denyut : ( )Lemah (√ )Kuat
b) Tekanan Darah : 130/80mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( )Ya (√ )Tidak
Kiri : ( )Ya ( √)Tidak
d) Temperatur kulit : (√ )Hangat ( )Dingin
e) Warna Kulit : ( )Pucat ( )Cyanosis ()Kemerahan
f) Pengisian kapiler : <3 detik
g) Edema : ( )Ya,... (√ )Tidak
( )Tungkai atas ( )Tungkai bawah
( )Periorbital ( )muka
( )Skrotalis ( )Anasarka

2) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apical : 93x/menit
b) Irama : (√)Teratur ( )Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( )Murmur ( )Gallop
d) Sakit dada : ( )Ya (√)Tidak

g. Gangguan Hematologi
1) Pucat : (√ ) Tidak ( )Ya
2) Perdarahan : (√ )Tidak ( )Ya
( )Ptechie ( )Purpura ( )Mimisan
 ( )Pendarahan gusi ( )Echimosis

h. Sistem saraf pusat

1) Keluhan sakit kepala
2) Tingkat kesadaran
3) GCS (Glasgow come scale)
4) Tanda-tanda peningkatan TIK
5) Gangguan Sistem persyarafan
6) Pemeriksaan reflek
a) Reflek fisiologis
b) Reflek Patologis
: (vertigo/migran/dll)
: (√ )Compos mentis ( )Apatis
: E: 4 M: 6 V: 5
: (√)Tidak ( )Ya
( )Muntah proyektil
( )Nyeri kepala hebat
( )papil edema
: ( )Kejang ( )Pelo
( )Mulut moncong ( )Disorientasi
(√ )Polineuritis/kesemutan
( )Kelumpuhan ekstremitas
(kanan.kiri,atas,bawah)
: ( √)Normal ( )Tidak...
: ( √)Tidak ( )Ya...

i. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut
a) Gigi : ( )Caries ( √)Tidak
b) Penanggung gigi palsu : ( )Ya (√ )Tidak
c) Stomatis : ( )Ya (√ )Tidak
d) Lidah kotor : ( )Ya (√ )Tidak
e) Salifa : (√ )Normal ( )Abnormal
f) Muntah : (√ )Tidak ( )Ya,...
2) Nyeri daerah perut : ( )Ya,... (√ )Tidak
3) Bising usus : 10x/menit
4) Diare atau Konstipasi : (√ )Tidak ( )Ya,...
5) Hepar : ( )Teraba ( √)Tidak Teraba
6) Abdomen : (√ )Lembek ( )Kembung ( )Acites
( )Distensi
j. Sistem endokrin
1) Pemeriksaan kelenjar tiroid : (√ )Tidak ( )Ya
( )Exoptalmus ( )Tremor
( )Diaporesis
2) Nafas berbau keton : (√ )Ya ()Tidak
(√)Poliuri (√)Polidipsi (√)Poliphagi
3) Luka gangren : ()Tidak (√)Ya, lokasi kaki kiri

k. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan : Intake 500 ml; Output 400 ml
2) Perubahan pola kemih : (√ )Retensi ( )Urgency ( )Disuria
( )Tidak lampias ( )Nocturia ( )Inkontinensia
( )Anuria
3) Warna BAK : ( √)Kuning jernih ( )Kuning kental/coklat
( )Merah ( )Putih
4) Distensi kandung kemih : (√ )Ya ( )Tidak
5) Keluhan sakit pinggang : ( )Ya (√)Tidak

l. Sistem integumen
1) Turgor kulit : ()Elastis (√ )Tidak elastis
2) Temperatur kulit : (√ )Hangat ( )Dingin
3) Warna kulit : ( √)Pucat ( )Sianosis
Keadaan : ()Baik ( )Lesi
(√)Ulkus
4) Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jenis ...
5) Kondisi kulit daerah pemasangan infus : ( )Bengkak (√ )Tidak
6) Keadaan rambut : - Tekstur : (√ )Baik ( )Tidak
( )Alopesia
- Kebersihan : (√ )Ya( )Tidak,...

m. Sistem muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan : (√)Ya ( )Tidak
2) Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( )Ya (√ )Tidak
3) Kelainan struktur tulang belakang : ( )Kontraktur ( )Bengkak
 4) Keadaan tonus otot : (√ )Baik ( )Hipotomi
( )Hipertoni ( )Atoni

DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
Klien mengatakan lemas - Klien tampak lemas
Klien mengatakan takut beraktifitas - Klien tampak cemas
karena lemas dan segala aktivitas di - Kulit tampak kering
bantu oleh perawat dan keluarga - Kulit tampak pucat
- Aktifitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat.
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS 15
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 93 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36°C
BB: 65 kg
Intake 500 ml
Output 400 ml
ANALISA KEPERAWATAN

Tanggal Data fokus Masalah Etiologi

Ditemukan
5 maret 2019 DS : Intoleransi Kelemahan fisik
- Klien mengatakan aktivitras
lemas
- Klien mengakan
aktivitasnya di bantu
oleh perawat dan
keluarga

DO:
- Keadaan umum: sedang
- Kesadaran : compos
mentis, GCS 15
- Klien tampak lemas
- Klien tampak cemas
- TTV:
Tekanan darah :
130/80 mmHg
Nadi : 93 x/m
Gangguan
RR : 20 x/m Pengeluaran
keseimbangan
Suhu : 36°C berlebih dan intake
cairan dan
tidak adekuat
elektrolit
DS: pasien mengeluh lemas
DO :
- Pasien terlihat lemas
- Aktivitas di bantu oleh
perawat dan keluarga
- Makan dan minum di
tempat tidur
- Hasil laboratorium Na
 126 dan Cl 102
- GDS 48

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal Tanggal Paraf dan
ditemukan teratasi nama jelas
1. Gangguan keseimbangan 5 maret 2019 supriyadi
cairan dan elektrilt
berhubungan dengan
deuresis berlebihan dan
intake tidak adekuat

2. Intoleransi aktivitas 5 maret 2019

berhubungan dengan
kelemaan fisik
RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan dan Rencana Rasional Nama &
Dx Kriteria Hasil Paraf
1 Gangguan perfusi 1. Observasi keadaan 1. Tanda- tanda vital
jaringan b.d menurunya umum, kesadaran, dalam keadaan supriyadi
aliran darah ke daerah TTV baik
gangren akibat adanya 2. Anjurkan pasien 2. Dengan mobilisasi
obstruksi pembuluh untuk melakukan meningkatkan
darah mobilisasi sirkulasi darah
Tujuan : 3. Anjurkan tentang 3. Meningkatkan dan
mempertahankan faktor-faktor yang melancarkan aliran
sirkulasi perifer tetap dapat meningkatkan darah sehingga
normal aliran darah: tidak terjadi
Kriteria Hasil: tinggikan kaki odema
- Denyut nadi sedikit lebih rendah 4. relaksasi untuk
perifer teraba kuat dari jantung (posisi mengurangi efek
dan regular elevasi pada waktu stres.
- Warna kulit disekitar istirahat), hindari 5. Pemberian
luka tidak penyilangan kaki, vasodilator akan
pucat/sianosis hindari penggunaan meningkatkan
- Kulit sekitar luka bantal di belakang dilatasi pembuluh
teraba hangat lutut dan darah sehingga
- Oedem tidak terjadi sebagainya, hindari perfusi jaringan
dan luka tidak balutan ketat dapat diperbaiki,
bertambah parah 4. Beri oksigen sedangkan
- Sensorik dan motorik 5. Mengajarkan teknik pemeriksaan gula
membaik relaksasi darah secara rutin
6. Pemeriksaan gula dapat mengetahui
darah secara rutin perkembangan dan
keadaan pasien,
terapi oksigen
 untuk
2 Ganguan integritas 1. Kaji luas dan memperbaiki
jaringan keadaan luka serta oksigenisasi
b.d adanya gangren prosespenyembuhan daerah
pada ekstrimitas . ulkus/gangren.
Tujuan : 2. Membersihkan luka 1. Kaji luas dan
Tercapainya proses secara keadaan luka serta
penyembuhan luka. apseptikmenggunak proses
Kriteria Hasil: an larutan yang penyembuhan.
- Berkurangnya tidak iritatif, angkat 2. Rawat luka dengan
oedema sekitar luka. sisa balutan yang baik dan benar :
- Pus dan jaringan menempel pada membersihkan
berkurang luka dan nekrotomi luka secara
- Adanya jaringan jaringan yang mati. abseptik
granulasi. 3. Kolaborasi dengan menggunakan
dokter untuk larutan yang tidak
pemberian insulin, iritatif, angkat sisa
pemeriksaan kultur balutan yang
puspemeriksaan menempel
gula darah pada luka dan
pemberian nekrotomi jaringan
antibiotik. yang mati.
3. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian insulin,
pemeriksaan kultur
3 Gangguan rasa nyaman 1. Kaji tingkat, puspemeriksaan
nyeri b.d iskemik frekuensi, dan reaksi gula darah
jaringan nyeri yang dialami pemberian anti
Tujuan : Setelah pasien biotik.
dilakukan tindakan 2. Anjurkan teknik
keperawatan selama 4 x relaksasi 1. Untuk mengetahui
24 jam rasa
3. Memberikan posisi berapa berat nyeri
nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil : nyaman yang dialami
- Penderita secara 4. lakukan massage pasien.
verbal mengatakan saat rawat luka 2. Teknik distraksi
nyeri berkurang atau
5. Kolaborasi dengan dan relaksasi
hilang.
- Penderita dapat dokter untuk dapat mengurangi
melakukan metode pemberian terapi rasa nyeri yang
atau tindakan untuk dirasakan pasien.
mengatasi nyeri
3. Posisi yang
- Elspresi wajah klien
rileks nyaman akan
membantu
memberikan
kesempatan pada
otot untuk
relaksasi
seoptimal
mungkin.
4. Massage dapat
meningkatkan
vaskulerisasi dan
pengeluaran pus
5. Obat-obat
analgesik dapat
membantu
mengurangi nyeri
pasien