LEMBAR PERSETUJUAN

Saya Dwi Megawati program studi D-IV Kebidanan UNAS akan

melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan antara Pengetahuan dan
Sikap Ibu Hamil dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Desa
Terumbu Kecamatan Kasemen Kota Serang, Tahun 2019.”
Adapun tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui
hubungan antara pengetahuan dan sikap ibu hamil dengan perilaku hidup
bersih dan sehat di desa Terumbu Kecamatan Kasemen Kota Serang, Tahun
2019.
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan masukkan dan
bahan informasi bagi Institusi dan puskesmas untuk melihat satu fenomena
yang terjadi khususnya tentang perilaku hidup sehat dan bersih.
Dalam penelitian ini, responden berhak untuk menolak menjadi
responden dan tidak ikut serta dalam penelitian. Nama responden tidak akan
dipublikasikan, sehingga responden dapat memberikan informasi yang
dibutuhkan oleh peneliti.

Peneliti

Dwi
KUESIONER HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU
HAMIL DENGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI DESA
TERUMBU KECAMATAN KASEMEN KOTA SERANG
TAHUN 2019

Petunjuk :
1. Mohon kesediaan anda untuk menjawab semua pertanyaan yang ada.
Kuesioner ini digunakan untuk kepentingan penelitian yang hasilnya akan
dapat membantu manajemen Puskesmas, Institusi dan pihak terkait
2. Responden atau pasien tidak perlu mengisikan data nama dan alamat pada
kuesioner ini.
3. Kerahasiaan jawaban responden akan dijaga oleh peneliti.
4. Kuesioner diisikan terlebih dahulu adalah bagian kotak yang telah
disediakan
5. Berikan tanda silang (X) atau (√) pada kolom yang anda pilih, dan
jawablah pernyataan pada kolom yang sudah disediakan

Data Identitas
1. Tanggal Penelitian :…………………………………………………..
2. No Responden :……………………………………………………
3. Hamil Ke :…………………………………………………..

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Jawablah pertanyaan dibawah ini memberi tanda √ (ceklis) pada jawaban YA atau
TIDAK pada kolom yang telah disediakan
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anak anda disusui ASI sampai dengan enam
bulan tanpa makanan tambahan lain (jika hamil
pertama, tidak usah di isi)
2 Apakah anda akan melahirkan yang di tolong oleh
tenaga kesehatan seperti bidan dan dokter
3 Apakah anda datang ke posyandu untuk
memeriksakan kehamilan atau menimbang bayi atau
balita
4 Apakah anda dan keluarga menggunakan air bersih
untuk keperluan rumah tangga seperti memasak dan
mencuci
5 Apakah anda melakukan cuci tangan dengan air
bersih dan sabun
6 Apakah anda menggunakan jamban yang bersih dan
 sehat
7 Apakah anda dan keluarga melakukan berantas jentik
nyamuk, dengan cara menguras bak mandi dan
melakukan bersih-bersih di rumah
8 Apakah anda makan buah dan sayur
9 Apakah anda melakukan aktivitas fisik dengan
berolah raga minimal seminggu dua kali
10 Apakah anda merokok di dalam rumah

PENGETAHUAN
Jawablah pertanyaan dibawah ini memberi tanda √ (ceklis) pada jawaban BENAR
atau SALAH pada kolom yang telah disediakan
NO PERNYATAAN BENAR SALAH
1 Perilaku hidup bersih dan sehat adalah tindakan yang
di lakukan dalam menjaga kesehatan secara fisik dan
mental
2 Tujuan perilaku hidup bersih dan sehat adalah dengan
menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari
penyakit
3 Melahirkan yang aman adalah dengan di tolong oleh
yang bukan tenaga kesehatan seperti dukun
4 ASI sampai dengan enam bulan tanpa makanan
tambahan lain merupakan makanan yang paling
bagus, aman dan sehat bagi bayi
5 Memeriksakan kehamilan atau menimbang bayi atau
balita adalah hal yang bisa di tunda sampai dengan
datang nya penyakit
6 Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah
tangga dapat menjaga kesehatan kita dan keluarga
7 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum
makan dan setelah BAB atau BAK adalah cara
mengindari penyakit diare
8 Menggunakan Jamban yang bersih dapat menjaga
lingkungan tetap bersih
9 Jentik nyamuk akan berkembang biak dan
menyebabkan terjadinya penyakit demam berdarah
10 Jentik nyamuk berada di atas genangan air yang kotor
11 Makan buah dan sayur meningkatkan kesehatan
karena mengandung vitamin dan mineral
12 Berolah raga minimal seminggu dua kali dapat
melancarkan pembuluh darah
13 Sering berolah raga memiliki manfaat tidur
bertambah nyenyak
14 Merokok di dalam rumah tidak akan menimbulkan
penyakit bagi orang disekitarnya
15 Dengan tidak merokok akan menghemat keuangan
 dalam rumah tangga

SIKAP
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (√) pada salah satu
jawaban yang di anggap paling benar pada alternative dibawah ini:
SANGAT SETUJU (SS), SETUJU (S), RAGU-RAGU (RG), TIDAK
SETUJU (TS) dan SANGAT TIDAK SETUJU (STS).
SIKAP
NO PERNYATAAN SS S RG TS STS
1 Bayi harus diberikan ASI sampai
dengan enam bulan tanpa makanan
tambahan lain
2 Melahirkan yang aman dan sehat
adalah dengan di tolong oleh
tenaga kesehatan seperti bidan dan
dokter
3 Untuk menimbang bayi atau balita
dilakukan di Posyandu setiap bulan
4 Menggunakan air bersih untuk
keperluan rumah tangga seperti
memasak dan mencuci
5 Melakukan cuci tangan dengan air
bersih dan sabun sebelum makan,
sesudah BAB dan BAK
6 Stiap rumah harus memiliki jamban
yang bersih dan sehat
7 Berantas jentik nyamuk dengan
cara menguras bak mandi dan
melakukan bersih-bersih di rumah
dilakukan setiap minggu
8 Makan buah dan sayur setiap hari
9 Melakukan aktivitas fisik dengan
berolah raga minimal seminggu
dua kali
10 Tidak merokok di dalam rumah