Lebak
Nomor : 141/2524-BPMPD/2015
Tanggal : 25 Mei 2015
Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa
Serentak
………………,…………………20…..
Kepada
Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa saudara
sebagai Kepala Desa ……….. Kecamatan…………...akan berakhir masa jabatannya
pada tanggal…. bulan…………….. tahun …… sebagaimana ditetapkan dalam
Keputusan Bupati Nomor …..….. tentang …………………………….. Dan saudara
wajib menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir
masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum
berakhirnya masa jabatannya.
Ketua BPD……………,
……………………..
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung,
2. Yth. Camat …………….
-1-
Surat Undangan Rapat
CONTOH 2 Paripurna Khusus Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa.
………………, ……………………20….
Kepada
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Paripurna Khusus Pembahasan dan Persetujuan
Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………..
Kecamatan………………. Tahun……………………..
Ketua BPD……………,
…………………….
Tembusan :
1. Yth. Camat …………………..
2. Yth. Kepala Desa ……..……...
(Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)
-2-
Berita Acara Rapat Paripurna
CONTOH 3 Khusus Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
BERITA ACARA
PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) …………………
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………
KECAMATAN ……………….. KABUPATEN LEBAK TAHUN……………….
Nomor : ………………………..…..
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami
yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan
……………. Kabupaten Lebak yang diangkat dengan Keputusan Bupati Lebak Nomor : …………….
tanggal …………. tentang…………………………….……, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1
Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa …………… Kecamatan…………….. Tahun………………..
Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Pemilihan Kepala Desa
………………. Kecamatan……………Tahun………adalah sebagai berikut :
1. Ketua : ……………………..
2. Sekretaris : ……………………..
3. Bendahara : ……………………..
4. Anggota :
1. …………………….
2. ……………………..
3. ……………………..
4. ……………………..
5. dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
-5-
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan di dalam penetapannya.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
………………………….….
Tembusan :
1. Yth. Camat……….,
2. Yth. Kepala Desa…………
-6-
Lampiran Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……………
Nomor : ……….……………….….
Tanggal : …………………………….
Tentang : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….
Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..
KETUA : ……………………………
SEKRETARIS : ……………………………
BENDAHARA : ……………………………
ANGGOTA :
1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
4. ……………………
5. ……………………
6. ……………………
……………………….
-7-
Surat Undangan Rapat
CONTOH 5 Pembentukan Tim Pembina
Kecamatan.
………………, ……………………20…
Kepada
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Pembahasan dan Persetujuan Penetapan Tim Pembina
Pemilihan Kepala Desa Di Kecamatan…………Tahun……..
Camat……………,
…………………….
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.
-8-
Berita Acara Rapat
CONTOH 6 Pembentukan Tim Pembina
Kecamatan.
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA
DI KECAMATAN……………………TAHUN ……….
Nomor : ………………………..…..
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015
tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa
di Kecamatan…………….. Tahun…
Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Tim Pembinan Pemilihan
Kepala Desa di Kecamatan…………….. Tahun ……….adalah sebagai berikut :
1. Ketua : Camat…….
2. Sekretaris : Sekmat………
3. Bendahara : Kasubag Keuangan Kecamatan……
4. Anggota :
1. Unsur Komando Rayon Militer
2. Unsur Polisi Sektor
3. Unsur UPT di Kecamatan…………….
4. Unsur Dinas/Intansi di Kecamatan….
5. Pegawai Kantor Kecamatan……..
6. dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
2 2…………..
3 3…………
4 4…………..
5 5………….
6 6…………..
7 7………….
dst 8…………..
-9-
Keputusan Camat tentang
CONTOH 7 Penetapan Tim Pembina
Kecamatan.
Nomor : …………………….
Lampiran : …………………….
Tentang:
CAMAT………………,
- 10 -
Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten
Lebak Tahun 2015 Nomor 7);
2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah
Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);
3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal
Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten Lebak Tahun
.......;
4. Berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan
Kepala Desa di Kecamatan Tahun …. ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Ditetapkan di : ………..………
pada tanggal : …………………
CAMAT…………
……………………….
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung,
2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak,
3. Yth. Danramil………..,
4. Yth. Kapolsek………..,
5. Yth. Seluruh Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan……
- 11 -
Lampiran Surat Keputusan Camat ……………
Nomor : ……….……………….….
Tanggal : …………………………….
Tentang : Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa
di Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..
KETUA : Camat………………………….…..
SEKRETARIS : Sekretaris Kecamatan…………..….
BENDAHARA : Kasubag Keuangan Kecamatan……
ANGGOTA :
1. Unsur Koramil……………………...…..
2. Unsur Polisi Sektor……………………..
3. Unsur UPT Kecamatan…………………
4. Dinas/Instansi Terkait Kecamatan…….
5. Pegawai Kantor Kecamatan…….……..
6. Dst
CAMAT …………
……………………….
- 12 -
Keputusan Bupati tentang Tim
CONTOH 8 Monev Kabupaten
BUPATI LEBAK
Tentang :
BUPATI LEBAK,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas dalam
pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala
Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun
……….…dipandang perlu untuk membentuk Tim
Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di
Wilayah Kabupaten Lebak Tahun ………….. ;
- 13 -
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun
2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak
Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Nomor 20151);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
- 14 -
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan
ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran…...
Ditetapkan di Rangkasbitung
Pada Tanggal………….
BUPATI LEBAK,
…………………………..
Tembusan :
1. Yth. Gubernur Banten di Serang ;
2. Yth. Ketua DPRD Kabupaten Lebak ;
3. Yth. Inspektur Inspektorat Kabupaten Lebak ;
4. Yth. Kepala DPPKD Kabupaten Lebak ;
5. Yth. Camat se-Kabupaten Lebak.
- 15 -
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI LEBAK
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Penetapan Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di
Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …..
BUPATI LEBAK,
...................................
- 16 -
Surat Undangan Rapat
CONTOH 7 Persiapan Pemilihan Kepala
Desa tingkat Kabupaten.
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312
Rangkasbitung, ……………………20…
Kepada
Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. ......................................
Perihal : Undangan
....................................
di-
Rangkasbitung
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Persiapan Pemilihan Kepala Desa Di Wilayah
Kabupaten Lebak Tahun….…..
…………….……………….
NIP…………………….
Tembusan :
-. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).
- 17 -
Surat Camat kepada Kepala
CONTOH 9 Desa tentang LPPD
………………, ……………………20….
Kepada
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….…………..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa
Camat……………,
…………………….
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.
3. Yth. BPD ……
- 18 -
CONTOH 10 Materi LPPD Kepala Desa
MATERI LAPORAN
PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) AKHIR MASA
JABATAN KEPALA DESA
- 19 -
Berita Acara Rapat Khusus
CONTOH 11 LPPD di Kecamatan.
BERITA ACARA
RAPAT KHUSUS PENYAMPAIAN LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN
DESA (LPPD) AKHIR MASA JABATAN KEPALA DESA
DI KECAMATAN……………………TAHUN ……….
Nomor : ………………………..…..
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015
tentang Desa, telah sama-sama mengadakan Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa di Kecamatan………… Tahun………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
2 2…………..
3 3…………
4 4…………..
5 5………….
6 6…………..
7 7………….
dst 8…………..
- 20 -
Surat Camat kepada Bupati
CONTOH 12 tentang Hasil Evaluasi LPPD
………………, ……………………20…
Kepada
Camat……………,
…………………….
Tembusan :
1. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.
2. Yth. BPD……
- 21 -
Surat Undangan Rapat Penyusunan
Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya,
CONTOH 13
dan Petugas Pendataan Pemilih
Pemilihan Kepala Desa.
……………………, ………………..……20…
Kepada
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya dan
Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Kepala Desa …..
Kecamatan…… Tahun…….
Demikian undangan ini kami sampaikan untuk mendapat perhatian dan hadir
pada waktunya
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Camat …………….
2. Yth. Kepala Desa ………...
(Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)
- 22 -
Berita Acara Rapat Penyusunan
CONTOH 14 Jadwal Kegiatan dan Rencana
Biaya Pemilihan Kepala Desa.
BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………….
PENETAPAN JADWAL, ANGGARAN DAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA…… KECAMATAN…… TAHUN ……
Nomor :……………………..
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa …….Kecamatan…..yang diangkat dengan
surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……………. Nomor ………… telah mengadakan rapat
penyusunan jadwa, rencana biaya anggaran, dan penetapan petugas Pendataan Pemilih dalam Pemilihan
Kepala Desa ……………. Kecamatan …………… Kabupaten Lebak Tahun …..
Dengan mengacu pada Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa,
Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, dan
Surat Edaran Bupati Lebak Nomor …..tanggal……20… perihal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di
Wilayah Kabupaten Lebak Tahun 20…. Setelah dimusyawarahkan serta memperhatikan saran dan
pendapat masing-masing anggota, Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………. bersepakat untuk
menyetujui hal-hal sebagai berikut :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
- 23 -
Rencana Kerja Panitia Pemilihan
CONTOH 15.A Kepala Desa.
Lampiran I Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………….
I TAHAPAN PERSIAPAN
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Rencana Biaya, dan Petugas
Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala
Desa.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penentuan Petugas Pendataan
Pemilih.
2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya
Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan kepada Bupati melalui
Camat dan Kepala Desa.
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi
Rencana Anggaran dan Jadwal
Pemilihan Kepala Desa kepada
Kepala Desa Camat.
B. Pengajuan Biaya Pemilihan
Kepala Desa dari Kepala Desa
kepada Bupati Melalui Camat.
C. Rekomendasi Camat Kepada
Bupati tentang Usulan Biaya
Pemilihan Kepala Desa.
5.
Pendataan Calon Pemilih
A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang
Digunakan Pada Saat Pelaksanaan
Pemilihan Umum Terakhir di Desa.
B. Pemutkahiran Data Pemilih.
C. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Sementara.
D. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Tambahan.
E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap.
a. Permohonan kepada Ketua Tim
Pembina Kecamatan tentang
Usulan Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap.
b. Hasil Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap Dari Tim
Pembina Kecamatan.
II PENCALONAN
1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.
- 24 -
2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon
Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi
Bakal Calon Kepala Desa oleh
Kabupaten.
III
TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
- 25 -
Rencana Anggaran Dan Biaya
CONTOH 15.B Pemilihan Kepala Desa.
Lampiran II Berita Acara rapat perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………
JUMLAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA
HARGA
SATUAN
……………………….,…………………………20..
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
- 27 -
Petugas Pendataan Pemilih
CONTOH 15.C Pemilihan Kepala Desa.
Lampiran III Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………
WILAYAH
NO. NAMA JABATAN
PENDATAAN
1.
2.
3.
4.
dst
……………………………..,………………………….20..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………. ………………………….
- 28 -
Surat Tugas untuk Petugas
CONTOH 15. D Pendataan Hak Pilih
SURAT TUGAS
Nomor :………………
Berdasarkan Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa
Serentak, dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa……..…..Kecamatan……….. Tahun……,
menugaskan kepada nama-nama tersebut di bawah ini untuk melaksanakan Pendataan Pemilih
(Pemutakhiran Data Pemilu Terkahir di Desa, Penyusunan Daftar Pemilih Sementara, Pendataan Pemilih
Tambahan, dan Penyusunan Daftar Pemilih Tetap) yang dilaksanakan mulai dari tanggal….. sampai
dengan tanggal ……..20…
WILAYAH
NO. NAMA JABATAN
PENDATAAN
1.
2.
3.
4.
dst
Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dipergunakan dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
…………………………..,………………………20..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………. ………………………….
- 29 -
Formulir Daftar Pemilih
CONTOH 16 Sementara (DPS).
Jenis Jenis
Nomor
Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
……………………..,………………………20…
……………………….. ………………………..
- 30 -
Formulir Rekafitulasi Daftar
CONTOH 16.A Pemilih Sementara (DPS).
REKAFITULASI
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….
Jumlah Jumlah
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
No Jumlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Kelamin Jenis Cacat Ket
Urut DPS
Janda/ Tdk yang
Kawin L P Disandang
Duda Kawin
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1
dst
2 II 1
dst
3 dst
JUMLAH
……………………..,………………………20…
……………………….. ………………………..
- 31 -
Formulir Daftar Pemilih
CONTOH 17 Tambahan (DPTb).
Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
……………………..,………………………20…
……………………….. ………………………..
- 32 -
Formulir Rekafitulasi Daftar
CONTOH 17.A Pemilih Tambahan (DPTb).
REKAPITULASI
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….
Jumlah Jumlah
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
No Jumlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Kelamin Jenis Cacat Ket
Urut DPS
Janda/ Tdk yang
Kawin L P Disandang
Duda Kawin
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1
dst
2 II 1
dst
3 dst
JUMLAH
……………………..,………………………20…
……………………….. ………………………..
- 33 -
Formulir Daftar Pemilih Tetap
CONTOH 18 (DPT).
Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
……………………..,………………………20..
……………………….. ………………………..
- 34 -
Formulir Rekafitulasi Daftar
CONTOH 18.A Pemilih Tetap (DPT).
REKAPITULASI
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….
Jumlah Jumlah
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
No Jumlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Kelamin Jenis Cacat Ket
Urut DPS
Janda/ Tdk yang
Kawin L P Disandang
Duda Kawin
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1
dst
2 II 1
dst
3 dst
JUMLAH
……………………..,………………………20…
……………………….. ………………………..
- 35 -
Surat dari Panitia Usulan Penelitian
dan Evaluasi Rencana Jadwal
CONTOH 19
Kegiatan dan Biaya Pemilihan Kepala
Desa ke Camat dan Kepala Desa.
…………….……,……..………20…
Kepada
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala Desa……………
- 36 -
Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….
Nomor :………
Tanggal : ……..
Perihal : Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan
Kepala Desa……………. Tahun…..
I TAHAPAN PERSIAPAN
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Rencana Biaya, dan Petugas
Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala
Desa.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penentuan Petugas Pendataan
Pemilih.
II PENCALONAN
1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.
9. Masa Tenang.
IV TAHAPAN PENETAPAN
1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada
- 38 -
BPD.
……………………..,…………………………20…
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
- 39 -
Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…….
JUMLAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA
HARGA
SATUAN
b. Belanja Cetak
a. Kartu Surat Suara
b. Blangko/Format
c. Surat Undangan Pemilih
d. Tanda Pengenal Panitia,
Linmas dan Saksi
- 40 -
e. Pembuatan Spanduk
f. Dokumentasi
g. Laporan Kegiatan
h. Dll
c. Belanja Penggandaan/
Fotocopy
Belanja Sewa Alat-Alat
b. a. Tenda
c. b. Soud Sistem
d. c. Kursi
e. d. Meja
e. Dll
D.Belanja Makan dan Minum
a. Rapat Perdana Panitia
b. Petugas Pendaptaran
Tahapan I Bakal Calon
c. Petugas Pendaptaran
Tahapan II Bakal
Calon
d. Penelitian dan
Kalrifikasi Persyaratan
Calon Kades
e. Rapat penetapan Calon
Kepala Desa dan DPT
f. Rapat Persiapan
Kampanye
g. Rapat Persiapan
Pemungtan dan
Penghitungan Sura
h. Rapat Pemungutan dan
Penghitungan suara
i. Rapat Penetapan Calon
Kepala Desa Terpilih
j. Rapat Penyelesaian
Perselisihan
k. Pelantikan Kepala Desa
Terpilih
l. Rapat Pembubaran
Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
m. Bintek
n. Dll
JUMLAH
……………………….,………………………….20…
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
- 41 -
Lampiran III Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……
WILAYAH
NO. NAMA JABATAN
PENDATAAN
1.
2.
3.
4.
dst
……………………………..,………………………….20..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………. ………………………….
- 42 -
Surat Pengajuan Biaya Pemilihan
CONTOH 20 Kepala Desa dari Panitia kepada
kepada Kepala Desa
…………….……,……..………20…
Kepada
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Camat……
2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)
- 43 -
Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….
Nomor :………
Tanggal : ……..
Perihal : Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa……………... Tahun…....
JUMLAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA
HARGA
SATUAN
……………………….,…………………………20..
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
- 44 -
Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….
I TAHAPAN PERSIAPAN
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Rencana Biaya, dan Petugas
Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala
Desa.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penentuan Petugas Pendataan
Pemilih.
II. ..…
- 45 -
II PENCALONAN
1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.
2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal
Calon Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan
Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh
Kabupaten.
9. Masa Tenang.
IV TAHAPAN PENETAPAN
1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada
BPD.
……………………..,…………………………20..
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
- 47 -
CONTOH 21. A Kwitansi Penarikan Dana
KWITANSI
Rp.…………………..
…………………, ………………20…
………………………… ……………………………..
- 48 -
Lampiran II Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak
Nomor : 141/2524-BPMPD/2015
Tanggal : 25 Mei 2015
Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa
Serentak
Pengumuman Pelaksanaan
CONTOH 21 Pemilihan Kepala Desa.
PENGUMUMAN
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA….
KECAMATAN…….. TAHUN….
Nomor : ……………….……..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…… Berdasarkan
hasil Rapat Panitia dan hasil Evaluasi Tim Pembina Kecamatan tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan
dan Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami umumkan bahwa rencana pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…..adalah sebagai berikut :
TAHAPAN PERSIAPAN
I
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Rencana Biaya, dan Petugas
Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala
Desa.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penentuan Petugas Pendataan
Pemilih.
2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya
Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan kepada Bupati melalui
Camat dan Kepala Desa.
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi
Rencana Anggaran dan Jadwal
Pemilihan Kepala Desa kepada
Kepala Desa Camat.
B. Pengajuan Biaya Pemilihan
Kepala Desa dari Kepala Desa
kepada Bupati Melalui Camat.
C. Rekomendasi Camat Kepada
Bupati tentang Usulan Biaya
Pemilihan Kepala Desa.
3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala
dari Kas Daerah ke Kas Desa.
4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari
Kas Desa ke Rekening Panitia
Pemilihan Kepala.
5. Pendataan Calon Pemilih
A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang
Digunakan Pada Saat Pelaksanaan
Pemilihan Umum Terakhir di
Desa.
B. Pemutkahiran Data Pemilih.
C. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Sementara.
D. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Tambahan.
E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap.
a. Permohonan kepada Ketua Tim
Pembina Kecamatan tentang
Usulan Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap.
b. Hasil Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap Dari Tim
Pembina Kecamatan.
PENCALONAN
II
1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.
2. Pendataan/Penjaringan Bakal Calon
Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan
Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh
Kabupaten.
- 50 -
4. Pendaptaran Tahap Ke 2 Bakal Calon
Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
TAHAPAN PEMUNGUTAN
III
SUARA
1. Rapat Teknis Persiapan.
2. Pelaksanaan Pemungutan dan
Penghitungan Suara.
3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang
Memperoleh Ssuara Terbanyak.
TAHAPAN PENETAPAN
IV
1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada
BPD.
2. Laporan BPD Kepada Bupati.
3. Penyelesaian Perselisihan Hasil
Pemilihan Kepala Desa (jika ada).
4. Pengesahan, Pengangkatan Dan
Pelantikan Kepala Desa Terpilih.
5 Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala
Desa.
- 51 -
III. PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
1. Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat
Pemerintah Daerah yang menangani bidang kependudukan dan pencatatan
sipil;
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup;
4. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Sekolah
Menengah Pertama atau sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, serta memperlihatkan
Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli;
5. Foto copy akta kelahiran atau surat kenal lahir, dan memperlihatkan akta
kelahiran atau surat kenal lahir asli;
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga desa setempat yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
8. surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum
pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan Kepala Desa setempat;
9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
11. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai hukum tetap;
12. Surat keterangan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan dari Camat atas nama Bupati;
13. Surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup;
14. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah;
15. Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK) dari Kepolisian Resort Lebak;
16. Mengisi daftar riwayat hidup lengkap;
17. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
18. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 3 (tiga) lembar;
19. membuat dan menandatangani Pakta Integritas yang bermeterai cukup;
20. Surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala Desa dan
lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan
Desa dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa;
21. Surat pernyataan mampu baca dan tulis Al-Quran bagi yang beragama Islam,
yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai
cukup.
22. Foto copy dokumen Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD)
Akhir Masa Jabatan Kepala Desa, bagi calon dari Kepala Desa maupun
Mantan Kepala Desa;
23. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian, bagi calon dari Pegawai
Negeri Sipil;
24. Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon dari Kepala Desa;
25. Surat izin cuti dari pejabat yang menangani bidang pemerintahan Desa, bagi
calon dari Perangkat Desa;
26. Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi calon dari mantan Kepala Desa.
- 52 -
IV. PERSYARATAN CALON PEMILIH
1. Yang dapat memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa yang terdaftar dalam
daftar pemilih tetap pemilihan Kepala Desa yang telah memenuhi
persyaratan:
a. Berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum
disyahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk atau surat keterangan domisili dari Kepala Desa;
b. Pada saat hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudah mencapai
usia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah;
c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan
yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap; dan
d. Nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya.
2. Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi
memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada angka tidak dapat
menggunakan hak memilih.
V. ANGGARAN BIAYA
Anggaran biaya penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Desa ….(APB-Desa) Tahun Anggaran…. Yang
bersumber dari APBD Kabupaten Lebak Tahun …….
Total Biaya tersebut sebesar Rp…….. (………) untuk biaya biaya honorarium
Panitia Pemilihan, belanja barang dan jasa, belanja honorarium jasa tenaga
keamanan, dan belanja lainnya.
Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui dan agar menjadi
maklum.
………………….,………………………..20………
- 53 -
5 Anggota (……………………………..….) (…………….………)
Mengetahui :
Ketua
Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa
Kecamatan ……………..,
______________________________
NIP……………………………..
- 54 -
Berita Acara Penutupan
Pendaftaran Tahap Ke 1
CONTOH 22
/Penjaringan Bakal Calon
Kepala Desa.
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 1/ PENJARINGAN
BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..
KECAMATAN………………….TAHUN…………..
Nomor :………………………
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan
BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Penjaringan
Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d
…………….. dari hasil Pendftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar
sebanyak ………….. orang.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka panitia bersepakat untuk melaksanakan Pendaftaran
ulang ……….. bagi bakal calon Kepala Desa ……….. dari tanggal ……….. s/d …………….*)
Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
- 55 -
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran/ Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.
2.
3.
4.
dst
…………………………,…………..20…..
- 56 -
Pendaftaran/Penjaringan Ulang
CONTOH 23 Bakal Calon Kepala Desaa.
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN TAHAP KE 1/PENJARINGAN ULANG BAKAL
CALON KEPALA DESA……..….
KECAMATAN…….. TAHUN….
Nomor : ……………….……..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan berita acara penutupan Pendftaran/penjaringan bakal calon Kepala Desa bahwa
yang mendaftar hanya 1 (satu) orang, maka Panitia membuka Pendaftaran/Penjaringan ulang
bakal Calon Kepala Desa dari tanggal………..sampai dengan tanggal…………20………
…………………………,…………..20…..
- 57 -
Berita Acara Penutupan
CONTOH 24 Pendaftaran/Penjaringan Ulang
Bakal Calon Kepala Desa.
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 1/PENJARINGAN ULANG
BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..
KECAMATAN………………….TAHUN…………..
Nomor :………………………
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan
BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran/Penjaringan
Ulang Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d
…………….. dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar
sebanyak ………….. orang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
- 58 -
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Penjaringan Ulang Bakal Calon Kepala Desa
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.
2.
3.
4.
dst
…………………………,…………..20…..
- 59 -
Surat Panitia kepada Tim Monev
Kabupaten Tentang Usulan Mengikuti
CONTOH 25 Pemebekalan dan Uji Pengetahuan Bagi
Bakal Calon Kepala Desa
…………….……,……..………20…
Kepada
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan usulan untuk
mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala
Desa…..sebagaimana daftar nama terlampir.
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat……………(mohon rekomendasi)
2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)
3. Yth. Kepala Desa……………
- 60 -
Lampiran Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….
Perihal : Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan
Bagi Bakal Calon Kepala Desa…………..Tahun……..
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.
2.
3.
4.
dst
…………………………,…………..20…..
KETUA SEKRETARIS,
……………………… ………………………
- 61 -
Surat Rekomendasi Camat Usulan
Mengikuti Pemebekalan dan Uji
CONTOH 26 Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala
Desa
………………, ……………………20…
Kepada
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan rekoemndasi usulan
untuk mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala Desa se-
Kecamatan………..
Demikian rekomendasi ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Camat……………,
…………………….
Tembusan :
1. Yth. Tim Pembina Kecamatan….
2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.
- 62 -
Surat Undangan dari Tim
Kabupaten Kpd Peserta
CONTOH 27
Pembekalan dan Uji Pengetahuan
Bagi Bakal Calon Kepala Desa
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312
Rangkasbitung, ……………………20…
Kepada
Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. ......................................
Perihal : Pemanggilan Bakal Calon untuk
mengikuti Pembekalan dan Uji ....................................
Pengetahuan
di-
Tempat
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon
Kepala Desa se Kabupaten Lebak Tahun ……,
…………….……………….
NIP………………………………….
Tembusan :
-. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).
- 63 -
Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemanggilan Bakal Calon Kepala Desa
Untuk mengikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan.
ALAMAT
UMUR PEKERJAAN
NO NAMA PENDIDIKAN
(THN)
KECAMATAN DESA
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
dst
…………………………,…………..20…..
…………….……………….
NIP………………………………….
- 64 -
Berita Acara Hasil Pembekalan
dan Uji pengetahuan bagi Bakal
CONTOH 28
Calon Kepala Desa oleh Panitia
Penyelenggara
Nomor:………………
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Penyelenggara Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bakal
Calon Kepala Desa se- Kabupaten Lebak Tahun 20…….. yang diangkat dengan surat
Keputusan Bupati Lebak Nomor …………… tanggal ………….. Telah sama-sama
melaksanakan Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bakal Calon Kepala Desa yang telah
dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dengan hasil sebagaimana terlampir
dalam berita acara ini dan merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan.
Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Panitia Penyelenggara,
………………
- 65 -
Lampiran Berita Acara PelaksanaanPembekalan dan Uji Pengethuan Bakal
Calon Kepala Desa se-Kabupaten Lebak Tahun 2015.
DAFTAR HASIL
PEMBEKALAN DAN UJI PENGETAHUAN BAKAL CALON KEPALA DESA
SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….
ALAMAT
NO UJI
NAMA PEMBEKALAN KETERANGAN
PESERTA PENGETAHUAN
KECAMATAN DESA
1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti
1. semua
kegiatan
2.
3.
4.
5.
dst
…………………………,…………..20…..
Panitia Penyelenggara
…………….……………….
- 66 -
Surat Pemberitahuan/
Pengumuman Pendaftaran
CONTOH 29 Bakal Calon Kepala Desa
Tahap ke-2 Kepada Calon
……………………, ………………..……20…
Kepada
Pengumuman ini berlaku hanya bagi Bakal calon yang telah mengikuti
pembekalan dan Uji Pengetahuan.
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat…………….,
2. Yth. Ketua BPD …………….
- 67 -
Pemberitahuan/ Pengumuman
Pendaftaran Bakal Calon
CONTOH 30
Kepala Desa Tahap ke-2
Ditempel di Desa
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN BAKAL
CALON KEPALA DESA TAHAP KE 2
DESA…………………….……..….
KECAMATAN…….. TAHUN….
Nomor : ……………….……..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang Pengesahan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan surat Bupati Lebak Nomor …. Tgl… tahun ….tentang Tahapan Pemilihan Kepala
Desa, maka bagi bakal calon yang telah mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan, maka dengan ini
diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka Pendaftaran Tahap ke-2 dari tanggal
…………20…sampai dengan tanggal……….20… dan wajib melengkapi persyaratan administrasi calon
Kepala Desa
…………………………,…………..20…..
- 68 -
Berita Acara Penutupan
CONTOH 31 Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa.
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 2 BAKAL CALON
KEPALA DESA ……………..
KECAMATAN………………….TAHUN…………..
Nomor :………………………
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan
BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa …………. telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dari
hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak
………….. orang.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka panitia bersepakat untuk melaksanakan Pendaftaran
ulang ……….. bagi bakal calon Kepala Desa ……….. dari tanggal ……….. s/d …………….*)
Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.
- 69 -
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
…………………………,…………..20…..
- 70 -
Pengumuman Pendaftaran Ulang
Bakal Calon Kepala Desa bagi
CONTOH 32
Desa yang jumlah Calonnya
kurang dari 2 (dua) orang
PENGUMUMAN
Nomor : ……………….……..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan berita acara penutupan pendaftaran bakal calon Kepala Desa bahwa yang mendaftar
hanya 1 (satu) orang, maka Panitia membuka Pendaftaran ulang bakal Calon Kepala Desa selama
9 (sembilan) hari mulai dari tanggal………..sampai dengan tanggal…………20………
…………………………,…………..20…..
- 71 -
Berita Acara Penutupan
CONTOH 33 Pendaftaran Ulang Bakal Calon
Kepala Desa.
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN ULANG
BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..
KECAMATAN………………….TAHUN…………..
Nomor :………………………
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan
BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Ulang Bakal
Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d ……………..
dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak
………….. orang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
- 72 -
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Ulang Bakal Calon Kepala Desa
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.
2.
3.
4.
Dst
…………………………,…………..20…..
- 73 -
Surat Undangan Penelitian
CONTOH 34 Administrasi Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa.
……………………, ………………..……20…
Kepada
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Penelitian Kelengkapan Dan Keabsahan Administrasi
Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa Serta Klarifikasi
Pada Instansi Yang Berwenang
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat…………….,
2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan),
3. Yth. Kepala Desa……………
(Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)
- 74 -
Berita Acara Hasil Penelitian
CONTOH 35 Kelengkapan Administrasi Bakal Calon
Kepala Desa.
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA
KECAMATAN…………….. TAHUN…………….
Nomor : ………………..
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan
Bakal Calon Kepala Desa dengan memperhatikan persyaratan administrasi para bakal calon Kepala Desa
dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini berupa ceklis kelengkapan administrasi
masing-masing calon.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.
IV BPD
1. 1.
2. 2.
dst
- 75 -
Lampiran : Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan Bakal
Calon Kepala Desa ……………..Kecamatan……….Tahun…………….
CEKLIS KELENGKAPAN
DOKUMEN ADMINISTRASI PERSYARATAN CALON KEPALA DESA…..
KECAMATAN…… TAHUN…….
Nama : …………………
Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………….
1 2 3 4
1. Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga
negara Indonesia dari pejabat Pemerintah
Daerah yang menangani bidang
kependudukan dan pencatatan sipil
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
3. Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas
segel atau bermeterai cukup
4. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar
Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama
atau sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat
Belajar terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang, serta memperlihatkan
Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli
5. Fotocopy akta kelahiran atau surat kenal
lahir, dan memperlihatkan akta kelahiran
atau surat kenal lahir asli
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga desa setempat yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang
8. Surat keterangan bertempat tinggal paling
kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran
dari rukun tetangga/rukun warga dan Kepala
Desa setempat
9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa
- 76 -
tidak sedang menjalani hukuman pidana
penjara
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa
tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih
11. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa
tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap;
12. Surat keterangan tidak pernah menjadi
kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
dari Camat atas nama Bupati
13. Surat pernyataan bahwa tidak pernah
menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan
di atas kertas segel atau bermeterai cukup
14. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah
Sakit Umum Daerah
15. Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK)
dari Kepolisian Resort Lebak
16. Daftar riwayat hidup lengkap;
17. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
18. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm
berwarna 3 (tiga) lembar;
19. Membuat dan menandatangani Pakta
Integritas yang bermeterai cukup
20. Surat keterangan telah mengikuti
pembekalan bakal calon Kepala Desa dan
lulus uji pengetahuan dasar bidang
kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa
dari pejabat yang menangani urusan
pemerintahan Desa
21. Surat pernyataan mampu baca dan tulis Al-
Quran bagi yang beragama Islam, yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas
segel atau bermeterai cukup
22. Fotocopy dokumen Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa
Jabatan Kepala Desa, bagi calon dari Kepala
Desa maupun Mantan Kepala Desa
23. Surat izin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian, bagi calon dari Pegawai Negeri
Sipil
24. Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon dari
Kepala Desa
- 77 -
25. Surat izin cuti dari pejabat yang menangani
bidang pemerintahan Desa, bagi calon dari
Perangkat Desa
26. Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi
calon dari mantan Kepala Desa.
Catatan : Kelengkapan *) Diisi dengan 1. (√) = Ada Lengkap, atau
2. (X) = Tidak ada, atau
3. (= ) = Ada Tidak Lengkap
…………………………,…………..20…..
1 (…………………………………) (……….…...………)
2 (…………………………………) (………..……………)
3 (…………………………………) (…………..…………)
4 (…………………………………) (……………..………)
- 78 -
Surat Panitia Tentang Permohonan
Seleksi Tambahan Khusus Bagi
Calon Kepala Desa Lebih Dari 5
CONTOH 36 Orang kepada Tim Monitoring dan
Evaluasi melalui Tim Pembina
Kecamatan.
…………….……,……..………20…
Kepada
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat…………….(mohon rekomendasi)
2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)
3. Yth. Kepala Desa……………
- 79 -
Lampiran Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….
Perihal : Permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa ……………… Tahun ……...
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.
2.
3.
4.
dst
…………………………,…………..20…..
KETUA SEKRETARIS,
……………………… ………………………
- 80 -
Surat Rekomendasi Camat ke
Kabupaten Tentang Permohonan
CONTOH 37
Seleksi Tambahan Calon Kepala
Desa
…………….……,……..………20…
Kepada
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Tim Pembina Kecamatan
2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak
Camat……………,
- 81 -
Surat Undangan Surat/
Pemanggilan Peserta dari Tim
CONTOH 38
Kabupaten Kpd Bagi Bakal Calon
Untuk Mengikuti Seleksi Tambahan
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312
Rangkasbitung, ……………………20…
Kepada
Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. ......................................
Perihal : Undangan
....................................
di-
Tempat
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa …..
Kecamatan….. Tahun ……,
- 82 -
an. BUPATI LEBAK
Sekretaris Daerah,
…………….……………….
NIP………………….
Tembusan :
-. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).
ALAMAT
UMUR PEKERJAAN
NO NAMA PENDIDIKAN
(THN)
KECAMATAN DESA
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
4.
5,
dst
…………………………,…………..20…..
…………….……………….
NIP………………………………….
- 83 -
Berita Acara Hasil Seleksi
CONTOH 39 Tambahan
Nomor:………………
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa se-
Kabupaten Lebak Tahun 20…….. yang diangkat dengan surat Keputusan Bupati Lebak
Nomor …………… tanggal ………….. telah melaksanakan Seleksi Tambahan Bakal Calon
Kepala Desa se- Kabupaten Lebak yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d
…………….. dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini dan merupakan
kesatuan yang tidak terpisahkan.
Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1.
- 84 -
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dst
Lampiran Berita Acara Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Kabupaten Lebak
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa se-Kabupaten Lebak
Tahun……….
DAFTAR HASIL
SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….
ALAMAT
NO.
NAMA NILAI RANGKING
PESERTA
KECAMATAN DESA
1 2 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
1.
2.
3.
- 85 -
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dst
- 86 -
Surat Hasil Seleksi Tambahan
CONTOH 40 Bakal Calon Kepala Desa.
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312
Rangkasbitung, ……………………20…
Kepada
Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth, ..................
Perihal : Hasil Selekasi Tambahan
Bakal Calon Kepala Desa
Tahun…. di-
Tempat
…………….……………….
NIP…………………….
Tembusan :
-. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).
- 87 -
Lampiran Surat Tim Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Tahun……….
DAFTAR HASIL
SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….
ALAMAT
NO.
NAMA NILAI RANGKING
PESERTA
KECAMATAN DESA
1 2 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
…………………………,…………..20…..
…………….……………….
NIP…………………….
- 88 -
Surat Panitia Tentang Permohonan
Evaluasi sebagai bahan Penetapan
CONTOH 41
Calon Kepala Desa dan Daftar
Pemilih Tetap.
…………….……,……..………20…
Kepada
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala Desa……………
- 89 -
Lampiran - 1 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….
Perihal : Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa Dan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) Pemilihan Kepala Desa …………..Tahun ……...
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.
2.
3.
4.
dst
…………………………,…………..20…..
KETUA SEKRETARIS,
……………………… ………………………
- 90 -
Lampiran - 2 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….
Perihal : Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa …… dan Daftar Pemilih
Tetap Pilkades Tahun ……...
Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst
……………………..,………………………20..
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
- 91 -
Surat Tim Pembina Kecamatan
Tentang Hasil Evaluasi
CONTOH 42
Penetapan Calon Kepala Desa
dan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
…………….……,……..………20…
Kepada
……………………..,………………………20…
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan
1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan),
2. Yth. Tim Monev Kabupaten.
- 92 -
Undangan Rapat Penetapan
CONTOH 43 Calon Kepala Desa dan
Penetapan DPT
……………………, ………………..……20…
Kepada
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Penetapan Calon Kepala Desa Dan Penetapan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa……….
Tahun……………
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan),
2. Yth. Bapak Camat…………….,
3. Yth. Kepala Desa……………
4. (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)
- 93 -
Berita Acara Penetapan Calon
CONTOH 44 Kepala Desa dan Penetapan
Daftar Pemilih Tetap (DPT)
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON KEPALA DESA DAN
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA……………..
KECAMATAN…………….. TAHUN…………….
Nomor : ………………..
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang bertanda
tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………, dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Berita Acara Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa …..Kecamatan…. Tahun…..,
2. Berita Acara Nomor……….tanggal………… tentang Hasil Klarifikasi Administrasi Bakal Calon Kepala
Desa Kepada Instansi Yang Berwenang,
3. Masukan dari masyarakat terhadap persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, dan
4. Berita Acara Nomor….. tanggal….tentang Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari Tim
Pembina Kecamatan.
Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa ……………. serta Tim Pembina Kecamatan…… .serta peserta rapat, kami bersepakat untuk
menetapkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa serta menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang tidak terpisahkan dalam berita acara
ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
- 94 -
Lampiran I Berita Acara
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………,
NOMOR UMUR
NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
URUT (THN)
……………………..,…………………20…
1. ............................... (......................................)
2. ............................... (......................................)
3. ............................... (......................................)
4. ............................... (......................................)
5. ............................... (......................................)
- 95 -
Lampiran II Berita Acara
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………,
Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dst
……………………..,………………………20…
- 96 -
CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….
1. ............................... (......................................)
2. ............................... (......................................)
3. ............................... (......................................)
4. ............................... (......................................)
5. ............................... (......................................)
- 97 -
REKAFITULASI
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….
Jumlah Jumlah
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
No Jumlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Kelamin Jenis Cacat Ket
Urut DPS
Janda/ Tdk yang
Kawin L P Disandang
Duda Kawin
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1
dst
2 II 1
dst
3 dst
JUMLAH
……………………..,………………………20…
- 98 -
CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….
1. ............................... (......................................)
2. ............................... (......................................)
3. ............................... (......................................)
4. ............................... (......................................)
5. ............................... (......................................)
- 99 -
Pengumuman Calon Kepala
CONTOH 45 Desa dan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) ke Masyarakat Desa
PENGUMUMAN
Nomor : ……………….……..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan hasil Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………pada hari ini ……………. tanggal ……………
bulan …………. tahun ……………., dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Berita Acara Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa …..Kecamatan…. Tahun…..,
2. Berita Acara Nomor……….tanggal………… tentang Hasil Klarifikasi Administrasi Bakal Calon
Kepala Desa Kepada Instansi Yang Berwenang,
3. Masukan dari masyarakat terhadap persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, dan
4. Berita Acara Nomor….. tanggal….tentang Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari
Tim Pembina Kecamatan.
5. Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia
Pemilihan Kepala Desa ……………. serta Tim Pembina Kecamatan…… .serta peserta rapat, kami
bersepakat untuk menetapkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa serta menetapkan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang tidak
terpisahkan dalam berita acara ini.
- 100 -
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….
Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dst
- 101 -
CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….
1.
............................... (......................................)
2
……………………. (......................................)
2.
............................... (......................................)
3.
............................... (......................................)
4.
............................... (......................................)
5.
............................... (......................................)
- 102 -
SURAT SUARA, SURAT UNDANGAN
DAN ADMINISTRASI PENDUKUNG LAINNYA
PANITIA PEMILIHAN
PANITIA KEPALA DESA ……………………..
PEMILIHAN KECAMATAN…………………..…..
KABUPATEN LEBAK
KEPALA DESA TAHUN……….
…………………..
1. KETUA : ……………..
SURAT SUARA
2. TANDA TANGAN : ……………..
PEMILIHAN KEPALA DESA……………
KECAMATAN……………..
KABUPATEN LEBAK
TAHUN ……………………
- 103 -
Surat Suara Bagian Dalam :
1 2 3 4 5
CATATAN :
1. PHOTO CALON KEPALA DESA MENGGUNAKAN PAKAIN RAPIH DAN SOPAN SERTA DILARANG
MENGGUNAKAN PAKAIAN/LAMBANG/IDENTITAS/ALMAMATER/ATRIBUT ATAU SEJENISNYA
YANG MENCERMINKAN/MELAMBANGKAN IDENTITAS INSTANSI PEMERINTAH/LEMBAGA
PENYELENGGARA NEGARA DAN PEMERINTAHAN/PENYELENGGARAN PEMERINTAH
DESA/BPD DAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/PARTAI POLITIK/ORGANISASI
MASYARAKAT/ORGANISASI PROPESI/LEMBAGA PENDIDIKAN DAN INSTITUSI LAINNYA.
- 104 -
Surat Pemberitahuan Waktu dan
Tempat Pemungutan Suara kepada
CONTOH 47 Pemilih disampaikan 3 Hari
sebelum Tanggal Pemungutan Sura
Nomor :…………….
Dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa…… Kecamatan…… Tahun……memberitahuan Waktu dan
Tempat Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa kepada :
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…
Pukul : Jam 07.00 s.d 13.00 Wib.
Tempat : Di TPS Pemilihan Kepala Desa……..
Alamat : ……………………………………..
…………………………………….
……………….,…………………….20…..
Ketua, Sekretaris,
…………………….. …………………….
Catatan:
1. Surat pemberitahuan ini agar di bawa pada hari dan tanggal pemungutan suara.
2. Pemilih cacat, dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua Panitia dan
mengisi formulir.
………………….., ……………………20…
Yang Menerima
……………………..
- 105 -
Undangan Rapat Persiapan
Pelaksanaan Kampanye, Hari
CONTOH 48 Tenang dan Hari Pelaksanaan
Pemungutan dan Penghitungan
Suara
……………………, ………………..……20…
Kepada
di-
Tempat
Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Jadwal Kampanye, Hari Tenang, Hari Pemungutan dan
Penghitungan Suara
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan),
2. Yth. Bapak Camat…………….,
3. Yth. Kepala Desa……………
4. (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)
- 106 -
Denah tempat Pemungutan
CONTOH 49 Suara Pemilihan Kepala Desa .
ANGGOTA
PANITIA
LINMAS (ANGGOTA KE-8
DESA DAN KE-9)
MASUK
ANGGOTA
LINMAS PANITIA SEKRETARIS
DESA (ANGGOTA PANITIA
TEMPAT DUDUK PEMILIH
KE- 6) (ANGGOTA
KE -2)
KETUA
CALON KADES DAN DPT
PAPAN PENGUMUMAN
PANITIA
(ANGGOTA
KE -1)
BENDAHARA
PANITIA
(ANGGOTA
KE- 3)
- 107 -
KETERANGAN DENAH PILAKDES
2. Sekretarais sebagai anggota Kedua dan bendahara Panitia Pemilihan sebagai anggota
Ketiga bertugas
1) Membantu ketua di meja pimpinan termasuk menyiapkan berita acara beserta
lampirannya.
2) Mengecek pemilih yang dating dengan DPT,
3) Memberikan Surat Suara kepada pemilih.
4) Dalam melaksanakan tugasnya berada dekat pimpinan rapat/anggota Pertama.
- 109 -
Inventarisasi Sarana dan
CONTOH 50 Prasarana Pemungutan dan
Penghitungan Suara.
KELENGKAPAN
NO SARANA DAN PARASARAN KET
ADA TDK
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Tempat duduk pemilih di dekat pintu masuk TPS.
- 110 -
15 Meja/papan untuk menempatkan bilik suara dan alas
pencoblosan serta alat pencoblosan surat suara.
19 Pengeras suara.
22 Dll
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
- 111 -
Berita Acara Rapat Persiapan
Kampanye, Hari Tenang, Hari
CONTOH 51 Pemungutan dan Penghitungan
Suara
BERITA ACARA
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE, HARI TENANG
DAN HARI PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DESA ………… KECAMATAN……………..
TAHUN…………….
Nomor : ………………..
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Persiapan Kampanye, Hari Tenang dan Hari
Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……….
Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat anggota rapat, kami bersepakat untuk
menetapkan Jadwal dan Ketentuan Kampanye, Hari Tenang dan Hari Pemungutan dan
Penghitungan Suara, sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
- 112 -
Lampiran I Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa………
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye Calon
Kepala Desa….. ………..Tahun………,
KELAKSANAAN KAMPANYE
NAMA CALON NOMOR
NO KET
KEPALA DESA URUT
TANGGAL TEMPAT
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
dst
……………………..,………………………20…
- 113 -
Lampiran II Berita Acara
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye Calon
Kepala Desa….. ………..Tahun………,
Pasal 1
Dasar Hukum penetapkan jadwal dan ketentuan untuk mengatur supaya pelaksanaan kampanye
berjalan tanpa gangguan ketentraman dan ketertiban masyarakat adalah :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1);
5. Berita Acara Nomor…..tanggal…….tentang Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye
Calon Kepala Desa……..Kecamatan………Tahun…..;
Pasal 2
(1) Kampanye Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut kampanye adalah suatu
kegiatan yang dilakukan oleh calon Kepala Desa dan atau Tim Kampanye untuk
meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan sebesar-besarnya, dengan
menawarkan visi, misi, dan program secara lisan dan tulisan kepada masyarakat Desa
dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
(2) Tim Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penduduk Desa yang
mendafatkan tugas dari calon Kepala Desa untuk melaksanakan kampanye, dan dilaporkan
secara tertulis kepada Panitia Pemilihan.
(3) Visi, misi, dan program calon Kepala Desa adalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah :
a. Visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan masyarakat Desa yang
hendak diwujudkan,
b. Misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan dalam rangka mencapai
atau mewujudkan visi
c. Program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau strategi/teknik dan
operasional untuk melaksanakan kebijakan
(4) Pemberitaan, penyiaran dan iklan kampanye adalah penyampaian pesan-pesan kampanye
oleh calon Kepala Desa melalui media cetak dan elektronik secara berulang-ulang
berbentuk tulisan, gambar, animasi, suara, peragaan, sandiwara, dan bentuk lannya yang
berisi ajakan, himbauan untuk memberikan dukungan kepada calon Kepala Desa.
(5) Alat peraga kampenye adalah semua benda atau bentuk lain yang memuat visi, misi dan
program calon Kepala Desa, simbol-simbol atau tanda gambar calon Kepala Desa yang
dipasang untuk keperluan kampanye yang bertujuan untuk mengajak orang memilih calon
Kepala Desa tertentu.
(6) Alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tidak boleh menggunakan
tanda gambar organisasi/instansi dan partai politik apapun, dan photo calon Kepala Desa
berpaian rapih dan sopan serta tidak boleh menggunakan
pakaian/lambing/almamater/atribut atau sejenisnya yang mencerminkan/melambangkan
identitas instansi pemerintah/lembaga penyelenggara Negara dan
pemerintahan/penyelenggara pemerintahan Desa/BPD dan lembaga kemasyarakat
Desa/partai politik/organisasi masyarakat/sosial/propesi/lembaga pendidikan dan iisntitusi
lannya.
- 114 -
(7) 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan kampanye, calon Kepala Desa harus melaporkan Tim
kampanye, dan Visi, Misi, Program Calon Kepala Desa, serta Rencana pelaksanaan
kampanye.
Pasal 3
(1) Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggungjawab dan
merupakan bagian dari pendidikan politik masyarakat.
(2) Untuk dapat dikategerikan sebagai kegiatan kampanye harus memenuhi unsur-unsur
sebagai berikut :
a. dilakukan oleh calon Kepala Desa/tim kampanye,
b. terdapat unsur meyakinkan pemilih dalam rangka memperoleh dukungan sebesar-
besarnya dalam bentuk penawaran visi, misi dan program secara tertulis atau lisan,
c. terdapat alat peraga atau atribut calon Kepala Desa,
d. dilakukan pada jadwal dan waktu kampanye.
Pasal 4
Pasal 5
Pasal 6
(1) Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara,
(2) Dalam masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan dan tim
kampanye calon Kepala Desa harus membersihakan alat peraga kampanye.
(3) Tim Pembina kecamatan, Tim Monitoring dan Evaluasi kabupaten melaksanakan
pengawasan atas pelaksanaan kampanye.
……………………..,………………………20…
- 116 -
Berita Acara Penutupan
Kampanye dan Penurunan Alat
CONTOH 52 Peraga Kampanye Calon Kepala
Desa.
BERITA ACARA
PENUTUPAN KAMPAYE DAN PENURUNAN ALAT PERAGA KAMPANYE CALON
KEPALA DESA ……………………
KECAMATAN…………….. TAHUN…………….
Nomor : ………………..
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penutupan Kampanye dan Penurunan Alat
Peraga Kampanye Calon Kepala Desa ………..Tahun……….
Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat anggota rapat, kami bersepakat untuk
menutup Kampanye dan Penurunan Alat Peraga Kampanye Calon Kepala Desa ………..Tahun…… dan
selanjutnya memasuki Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………..,………………………20…
- 117 -
CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….
- 118 -
Lampiran III Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak
Nomor : 141/2524-BPMPD/2015
Tanggal : 25 Mei 2015
Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa
Serentak
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA………..……
KECAMATAN……… TAHUN….
Nomor :………………………
Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan .......................... tahun dua ribu .....................
Panitia Pemilihan Kepala Desa……….Kecamatan………..Tahun….. telah melaksanakan rapat
pemungutan dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa yang dihadiri oleh saksi calon Kepala Desa,
BPD……, Tim Pembina Kecamatan……, Tim Monitoring dan Evaluasi Kabupaten dan warga
masyarakat Desa bertempat di Tempat Pembangunan Suara (TPS)…………….......................................
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
I. Pemungutan Suara
A. Persiapan
1. Dilaksanakan pada pukul 06.00 s.d 07.00 Wib)
2. Pemeriksaan TPS, Pemasangan Daftar Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT),
meletakkan bilik suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan.
3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS, sebanyak tempat duduk yang disediakan, dan
4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari calon Kepala Desa.
B. Pelaksaan Pemungutan Suara
1. Ketua Panitia Pemilihan membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00 Wib;
2. Pengucapan Sumpah/Janji Anggota Panitia, dipandu oleh Ketua Ketua Panitia;
3. Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara, pengidentifikasian jenis
dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan;
4. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan Daftar Pemilih
Tetap untuk Pemilihan Kepala Desa; dan
5. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan
suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir.
6. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.
C. Pada Pukul 13.00 Wib Ketua Panitia Pemilihan mengumumkan rapat pemungutan suara :
1. Ditutup telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara, atau
2. Diperpanjang sampai dengan pemilih yang hadir telah melaksanakan hak pilihnya, dan
dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.
II. Perhitungan Suara
Perhitungan suara dilaksanakan pada pukul ….. s.d …….Wib
A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan melakukan kegiatan
sebagai berikut :
1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak
memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap;
- 119 -
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang
dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara
tambahan; dan
3. Memasang catatan hasil perolehan suaara untuk tiap Calon Kepala Desa di Tempat
Pemungutan Suara.
B. Pelaksanaan penghitungan suara.
Ketua Panitia Pemilihan melakukan kegiatan sebagai berukut :
1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang
digunakan oleh pemilih;
2. Mengumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa;
dan
3. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak sah.
IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan disimpan oleh
Panitia Pemilihan..
1. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara yang diterima Panitia Pemilihan dari
pemilih di TPS ;
2. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih yang diterima Panitia Pemilihan dari Pemilih;
- 121 -
Catatan Pemungutan dan
CONTOH 54 Penghitungan Suara.
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPELA DESA………….
KECAMATAN…………….. TAHUN………..
A. Data Pemilih
KETERANGAN
N
URAIAN
O
LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(3+4)
1 2 3 4 5
1. Jumlah Pemilih Dalam Salinan Daftar Pemilih
Tetap (DPT)
1 2 3
1. Jumlah Surat Suara Tersedia (termasuk cadangan)
Jumlah Surat Suara Yang Dikembalikan Oleh Pemilih Karena Rusak Atau
3. Keliru Dicoblos
C. Klasifikasi Surat Suara Yang Terpakai, Berisi Suara Sah dan Tidak Sah
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah Surat Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa
- 122 -
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN………… TAHUN…….
- 123 -
Sertifikasi Hasil Perhitungan Suara
CONTOH 55 Pemilihan Kepala Desa
A. SUARA SAH
1 2 3
1. Tulis dengan angka : ...............................
..................................................
..................................................
.........................................................
..................................................
..................................................
........................................................
- 124 -
B. SUARA TIDAK SAH
1 2 3
Tulis dengan angka : ...............................
..................................................
1 2 3
Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf
Yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua
Panitia Pemilihan
- 125 -
Hasil Perolehan Suara Untuk Setiap
CONTOH 56 Calon Kepala Desa
A. SUARA SAH
1 2
1. ……………..
2. …………..
3. ………..
- 126 -
KEPALA KEPALA DESA NO. 3
..
4.
……………
5. ………..
1 2 3 4
- 127 -
7. Anggota Panitia (Anggota Ke-7) ........................................ (......................................)
Catatan :
- 128 -
Catatan Pembukaan Kotak Suara,
Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis
CONTOH 57
Dokumen dan Penghitungan
Jumlah Setiap Jenis Dokumen
Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa
terdiri dari :
NO URAIAN KETERANGAN
4. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa ............... set
- 130 -
Penggunaan Surat Suara Cadangan
CONTOH 58 Pemilihan Kepala Desa di TPS
Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan .......................... tahun dua ribu
.....................Panitia Pemilihan Kepala Desa…………Kecamatan………Tahun…….. dalam pemungutan
dan penghitungan suara di TPS.
Telah menggunakan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa cadangan sebanyak .............. (........................)
lembar untuk mengganti surat suara yang keliru pilihannya serta surat suara yang rusak.
- 131 -
Surat Pernyataan Pendamping
CONTOH 59 Dalam Pencoblosan Suara
Pemilihan Kepala Desa
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan
Kepala Desa………….Kecamatan…………Tahun…… dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan
pemilih tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti
melanggar ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.
(..............................................)
- 132 -
Daftar Nama Pemilih Yang
CONTOH 60 Memberikan Suara Dalam
Pemilihan Kepala Desa
JENIS
NOMOR
NO NAMA PEMILIH KELAMIN KETERANGAN
DALAM DPT
LK PR
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
- 133 -
Lampiran IV Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak
Nomor : 141/ -BPMPD/2015
Tanggal : Mei 2015
Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan
Kepala Desa Serentak
………………, ………………..……20…
Kepada
Bersama ini kami disampaikan Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara dalam pemilihan Kepala Desa………….……….
Kecamatan………Tahun……., adapun jenis kelengkapan administrasi dan formulir
pemungutan suara dan penghitungan suara terdiri dari :
Ketua, Sekretaris,
……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Ketua Tim Monev Kabupaten Lebak di Rangkasbitung,
2. Yth. Ketua Tim Pembina Kecamatan………………..,
3. Yth. Kepala Desa…………………………….,
- 134 -
Tanda Terima Berita Acara dan
CONTOH 62 Setifikat Hasil Perhitungan Sura
Pemilihan Kepala Desa
TANDA TERIMA
BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA……………..
KECAMATAN……………..TAHUN……………
2. (.................................)
3. (.................................)
4. (.................................)
5. (.................................)
Yang Menyerahkan
Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa……..
………………………..
- 135 -
Surat Laporan Calon Kepala
CONTOH 63 Desa Terpilih dari BPD kepada
Bupati Melalui Camat
……………,…………………20…..
Kepada
…………………….
……………………..
Tembusan :
1. Yth. Kepala Desa …………
2. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…
- 136 -
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MAJA
Jalan Kopi Sangiang Km. 15 – Maja 42381
………………, ………………20…
Kepada
CAMAT ……………………
………………………………
NIP.
Tembusan :
1. Yth. Kapolsek …………..
2. Yth. Danramil ………………
3. Yth. Kepala Desa ………….
4. Yth. Ketua BPD……. (untuk diketahui)
- 137 -
Naskah Berita Acara Sumpah
CONTOH 65 Jabatan.
Sdr. ………………………………..
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
- Bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa di Desa
…………. Dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya.
- Bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan
Pancasila sebagai Dasar Negara.
- Bahwa saya akan menegakkan kehidupan Demokrasi dan Undang-undang
Dasar 1945 sebagai Konstitusi Negara serta segala Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara.
…………………..,……………………….
Bupati Lebak
…………………………… ……………………………
1. ………………………
……………………………. 2. ………………………
- 138 -
ADMINISTRASI YANG LAINNYA
- 139 -
Pernyataan Bersama/Ikrar Para
CONTOH 67
Calon Kepala Desa
1…………………………
2………………………..
3……………………….
4……………………….
5……………………….
Masing-masing adalah Calon Kepala Desa ………. Kecamatan ………… Kabupaten Lebak dengan ini
menyatakan sebenar-benarnya bahwa kami berikrar/berjanji sebagi berikut :
1. Bahwa kami akan menjaga dan memlihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan di Desa baik
selama penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa maupun setelahnya.
2. Bahwa kami akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dan membantu sekuat
tenaga kepada siapapun diantara Calon Kepala Desa ……… tersebut di atas yang akan mendapatkan
suara terbanyak dan disahkan menjadi Kepala Desa.
3. Apabila pendukung kami berbuat sesuatu yang mengakibatkan timbulnya ketegangan/keresahan di
kalangan masyarakat setelah pemilihan Kepala Desa dilaksanakan maka kami sanggup menyelesaikannya
untuk menjaga keamanan, ketertiban dan kestabilan di Desa demi berlangsungnya pemerintahan,
pembangunan dan kemasyarakatan di Desa.
4. Bahwa kami akan ikut membantu berpartisifasi membangun Desa siapapun yang menang dan yang
memimpin Pemerintahan di Desa.
5. Bahwa kami tidak akan menggugat dan/atau mempermasalahkan perolehan hasil suara pemilihan Kepala
Desa setelah dibuatkan dalam berita acara
6. Bahwa kami bersedia untuk diambil tindakan berdasarkan hukum yang berlaku, apabila diantara kami
ternyata tidak mentaati pernyataan bersama ikrar/jani calon ini.
Demikian Pernyataan Ikrar/Janji bersama para Calon Kepala Desa ini kami buat dan ditanda tangani dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.
………………..,………………………20…
Yang Membuat Pernyataan,
1. …………………. (………………….)
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Ketua 2. …………………. (………………….)
4. …………………. (……….………..)
- 140 -
5. …………………. (………………….)
Nama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………
Nama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………
Demikian Surat Penugasan/Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
…………………..,…………………20…
………………………. ……………………….
- 141 -
Surat Penugasan Tim Kampanye
CONTOH 69 Calon Kepala Desa
Nama : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………
1. …………….
2. ……………
3. …………….
4. …………….
5. dst
Demikian Surat Penugasan ni saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
…………………..,…………………20…
……………………….
- 142 -
Surat pernyataan bertakwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa
CONTOH 70 yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup.
SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
- 143 -
Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan
CONTOH 71
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup.
SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
- 144 -
- 145 -
Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi kepala Desa yang dibuat oleh
CONTOH 72 yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup.
SURAT PERNYATAAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN……………..KABUPATEN LEBAK
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala
Desa…………….Kecamatan……….Kabupate Lebak dan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon
terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundang-
undangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
- 146 -
Surat keterangan bertempat tinggal paling
kurang 1 (satu) tahun sebelum Pendataan dari
CONTOH 73 rukun tetangga/rukun warga dan kepala Desa
setempat.
SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL
Nomor :……………………20….
1. Nama : …………………….……………………………………………...……….
Jabatan : Kepala Desa ……….….…..….………Kecamatan………………………
Alamat :
………………………………………….…………………………………
2. Nama : …………………….…………………………………………….…..……….
Jabatan : Ketua RW ……Kepala Desa …….………Kecamatan………………………
Alamat :
……………………………………………………………….………………
3. Nama : …………………….………………………………………………..……….
Jabatan : Ketua RT….. RW….. Kepala Desa ………………Kecamatan……………
Alamat :
………………………………..……………………………………………
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….……
Lahir/Umur
……………………………………/………..…Tahun
Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dan penelitian kami di lapangan, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas telah bertempat tinggal di
RT…..RW..…Kampung……Desa………….sejak tanggal…………sampai dengan ……………..20…..
Demikian surat keterangan ini kami buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.
……………………..,……………….20……
SURAT PERNYATAAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
- 148 -
Surat keterangan tidak pernah
menjadi kepala Desa selama 3
CONTOH 75
(tiga) kali masa jabatan dari
Bupati.
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN
Nomor : .............................20........
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala Desa, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama tersebut di atas (tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut atau pernah
menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak
secara berturut-turut)*)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun
20....
……….., ……………….20…
Camat……….
…………….……………….
NIP…………………….
- 149 -
Daftar riwayat hidup lengkap yang
memuat antara lain riwayat
CONTOH 76
pendidikan dan pekerjaan serta
keluarga kandung suami atau istri.
5. Agama ……………………………………………..
7. Alamat
a. RT / RW ……………………………………………..
b. Kampung ……………………………………………..
c. Desa ……………………………………………..
d. Kecamatan ……………………………………………..
II. PENDIDIKAN
Nomor dan
Dari Tahun s/d
No Nama dan Alamat Sekolah tanggal Keterangan
Tahun
Ijazah/STTB
1 2 3 4 5
- 150 -
III. PENGALAMAN PEKERJAAN
Piagam/Nama
Tahun
No Bintang/Penghargaan Instansi Pemberi Keterangan
Perolehan
Lainnya
1 2 3 4 5
V. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI
- 151 -
VI. ANAK-ANAK
- 152 -
X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI
Kedudukan Dari
Nama Pemimpin
No Nama Organisasi dalam Tahun s/d Tempat
Organisasi
Organisasi Tahun
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN LAIN-LAIN :
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
……………….., ………………..20…
Materai 6.000
……………………………
Perhatikan :
1. Harap ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret yang dicoret tersebut harus terbaca kemudian yang benar
dituliskan atau di bawahnya dan diparaf.
- 153 -
CONTOH 77 Pakta integritas
PAKTA INTEGRITAS
MELAKSANAKAN TUGAS, WEWENANG DAN KEWAJIBAN
KEPALA DESA DAN TIDAK AKAN MELANGGAR LARANGAN
KEPALA DESA SERTA KETENTUAN LAINNYA
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa apabila saya terpilih menjadi Kepala
Desa………….Kecamatan……………Kabupaten Lebak, saya bersedia :
a. Melaksanaan tugas, wewenang dan kewajiban Kepala Desa,
b. Tidak akan melanggar larangan Kepala Desa,
c. Tidak akan mengangkat perangkat desa tanpa dasar Nomor Register Perangkat Desa dan
rekomendasi tertulis Camat dan tidak akan memberhentikan Perangkat Desa tanpa dasar surat
pencabutan Nomor Register Perangkat Desa dan rekomendasi tertulis Camat.
d. Memfungsikan kantor Desa untuk penyelenggaraa pemerintahan Desa, pembinaan dan
pemberdayaan masyarakat Desa,
e. Melaksanakan sertifikasi dan penataan kekayaan milik Desa,
f. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Desa dan Peraturan Lainnya
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari saya melanggar
Pakta Integritas ini maka saya siap menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan disiplin Kepala Desa
dan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
- 154 -
Surat keterangan telah mengikuti
pembekalan bakal calon Kepala Desa
dan lulus uji pengetahuan dasar
CONTOH 78 bidang kepemimpinan dan teknis
pemerintahan Desa dari pejabat yang
menangani urusan pemerintahan
Desa
Nomor : .............................20........
Berita Acara Hasil Pembekalan dan Uji Pengetahuan bagi Bakal Calon Kepala
Desa oleh Panitia Penyelenggara Nomor………. Tanggal………………20……….,
dengan ini kami berikan surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala
Desa dan lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa
dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa. kepada :
1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : ……………………………………………
Lahir/Umur
……………….…………………………
………………/………..…Tahun
Demikian surat keterngan ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....
Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
Kepala…………………
…………….……………….
NIP…………………….
- 155 -
Surat pernyataan Bisa Baca Tulis
CONTOH 79 Al-Qur’an Bagi Yang Beragama
Islam
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bias baca tulis Al-Qur’an.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.
Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..………………
- 156 -
Surat Dari Calon Hal Permohonan
Untuk Mendapatkan Surat Keterangan
CONTOH 80 Persyaratan Calon Kepala Desa
Kepada Pejabat Yang Berwenang
Melalui Camat
………………, ……………………20…
Kepada
Yth. ………………………*)
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Camat…………
Perihal : Permohonan Untuk
Mendapatkan Surat di-
Keterangan Persyaratan Tempat
Calon Kepala Desa
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan persyaratan calon Kepala Desa berupa
:………………………………………………………………………………………………………….…*)
sehubungan akan mengikuti pencalonan bakal calon Kepala Desa….. Kecamatan….. Kabupaten Lebak
Tahun….20…
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan terima kasi..
………..………………
*) Disesuaikan dengan jenis surat keterangan yang dimohon dari Pejabat Yang Berwenang/Dituju
- 157 -
- 158 -
Surat Camat Perihal
Rekomendasi Permohonan
CONTOH 81 Untuk Mendapatkan Surat
Keterangan Persyaratan
Calon Kepala Desa.
………………, ……………………20…
Kepada
1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : ……………………………………………
Lahir/Umur
……………….…………………………
………………/………..…Tahun
Camat……………,
…………………….
NIP
*) Disesuaikan dengan jenis surat keterangan yang dimohon dari Pejabat Yang Berwenang/Dituju
- 159 -
Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon
CONTOH 82 dari Kepala Desa
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312
Nomor : .............................20........
1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : ……………………………………………
Lahir/Umur
……………….…………………………
………………/………..…Tahun
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………….……
5. Pekerjaan : …………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………….……
Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa
sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.
Demikian surat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....
Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
an. BUPATI LEBAK
Sekretaris Daerah,
…………….……………….
NIP…………………….
- 160 -
Surat izin cuti dari pejabat yang
CONTOH 83 menangani bidang Pemerintahan
Desa, bagi calon dari Perangkat Desa
………………………
Jalan : .....................................................................
SURAT CUTI
BAGI KEPALA DESA
YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA
Nomor : .............................20........
1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : ……………………………………………
Lahir/Umur
……………….…………………………
………………/………..…Tahun
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………….……
5. Pekerjaan : …………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………….……
Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa
sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.
Demikian surat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....
Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
Kepala…………………
…………….……………….
NIP…………………….
- 161 -
Surat persetujuan tertulis dari
CONTOH 84 Bupati, bagi calon dari mantan
Kepala Desa
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312
Nomor : .............................20........
1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………
Lahir/Umur
….…………………………………………/………..…
Tahun
Demikian peretujuan ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....
Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
an. BUPATI LEBAK
Sekretaris Daerah,
…………….……………….
NIP…………………….
- 162 -
Surat Permohonan Pribadi
Tentang Evaluasi Kinerja
CONTOH 85
Menjabat Dari Mantan Kepala
Desa Kepada BPD
………………, ……………………20…
Kepada
………..………………
- 163 -
Berita Acara BPD Tentang
CONTOH 86 Evaluasi Penilaian Kinerja Kepala
Desa Periode…
BERITA ACARA
PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) …………………
TENTANG
EVALUASI PENILAIAN KINERJA KEPALA DESA………………
…………..KECAMATAN…….PERIODE …20…. S/D TAHUN 20….
ATAS NAMA SAUDARA ……………..………
Nomor : ………………………..…..
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami
yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan
……………., dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-
sama mengadakan rapat Evaluasi Kinerja Kepala Desa…………. Kecamatan……..Periode Tahun 20…
sampai dengan Tahun 20… atas nama Saudara………..., dengan hasil sebagai berikut :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………
KECAMATAN …………………. KABUPATEN LEBAK
- 164 -
Surat Pengantar BPD Kepada
CONTOH 87
Camat
……………,…………………20…..
Kepada
.
Ketua, Sekretaris,
…………………….
……………………..
Tembusan :
3. Yth. Kepala Desa …………
4. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…
- 165 -
Surat rekomendasi dari Camat
CONTOH 88 Untuk mendapatkan persetujuan
tertulis bagi Mantan Kepala Desa
SURAT REKOMENDASI
Nomor : ...................................
1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
Demikian surat rekomendasii ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun
20.......
Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
an. BUPATI LEBAK
Camat……………,
…………….……………….
NIP………………………………….
- 166 -