Anda di halaman 1dari 166

Lampiran I Keputusan Kepala BPMPD Kab.

Lebak
Nomor : 141/2524-BPMPD/2015
Tanggal : 25 Mei 2015
Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa
Serentak

I. TAHAPAN PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Surat BPD kepada Kepala Desa


CONTOH 1 tentang Pemberitahuan Akhir
Masa Jabatan Kepala Desa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


( BPD )
DESA ………………………….
KECAMATAN ……………………………………
Jalan ……………………………………………………………………………...

………………,…………………20…..

Kepada

Nomor : ………… Yth. Sdr. Kepala Desa……………………


Lampiran : Kecamatan…………………………
Perihal : Pemberitahuan Akhir
Masa Jabatan Kepala di-
Desa. Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa…………….…


Kecamatan……………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor
1 Tahun 2015 tentang Desa, bahwa BPD harus memberitahukan akhir masa jabatan
Kepala Desa 6 (enam) bulan sebelum akhir masa jabatannya, dan Kepala Desa wajib
menyampaikan laporan penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa
jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum
berakhirnya masa jabatannya.

Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa saudara
sebagai Kepala Desa ……….. Kecamatan…………...akan berakhir masa jabatannya
pada tanggal…. bulan…………….. tahun …… sebagaimana ditetapkan dalam
Keputusan Bupati Nomor …..….. tentang …………………………….. Dan saudara
wajib menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir
masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum
berakhirnya masa jabatannya.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua BPD……………,

……………………..
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung,
2. Yth. Camat …………….

-1-
Surat Undangan Rapat
CONTOH 2 Paripurna Khusus Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


( BPD )
DESA ……………………….
KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………………………………………….

………………, ……………………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Sdr. …………………………………


Lampiran : - (Anggota BPD)
Perihal : Undangan
di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala


Desa……………. Kecamatan……..…. Tahun……., dengan ini kami mengundang
kehadiran saudara pada:

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Paripurna Khusus Pembahasan dan Persetujuan
Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………..
Kecamatan………………. Tahun……………………..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan


terima kasih.

Ketua BPD……………,

…………………….
Tembusan :
1. Yth. Camat …………………..
2. Yth. Kepala Desa ……..……...
(Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

-2-
Berita Acara Rapat Paripurna
CONTOH 3 Khusus Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


( BPD )
DESA ………………………….
KECAMATAN …………………………………………
Jalan …………………………………………………………………………….

BERITA ACARA
PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) …………………
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………
KECAMATAN ……………….. KABUPATEN LEBAK TAHUN……………….
Nomor : ………………………..…..

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami
yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan
……………. Kabupaten Lebak yang diangkat dengan Keputusan Bupati Lebak Nomor : …………….
tanggal …………. tentang…………………………….……, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1
Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa …………… Kecamatan…………….. Tahun………………..

Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Pemilihan Kepala Desa
………………. Kecamatan……………Tahun………adalah sebagai berikut :
1. Ketua : ……………………..
2. Sekretaris : ……………………..
3. Bendahara : ……………………..
4. Anggota :
1. …………………….
2. ……………………..
3. ……………………..
4. ……………………..
5. dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………


KECAMATAN …………………. KABUPATEN LEBAK

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 KETUA 1. …………
2 SEKRETARIS 2. …………..
3 BENDAHARA 3. …………
4 ANGGOTA 4. …………..
5 ANGGOTA 5. ………….
6 ANGGOTA 6. …………..
7 ANGGOTA 7. ………….
dst ANGGOTA 8. …………..
-3-
Keputusan Ketua BPD tentang
CONTOH 4 Penetapan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


( BPD )
DESA ……………………………….
KECAMATAN ……………………………………………
Jalan …………………………………..……………………………………….

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………….


Nomor : …………………….
Lampiran : …………………….
Tentang:
PENETAPAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… ……..
KECAMATAN ………………. KABUPATEN LEBAK TAHUN……..

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………….,


Menimbang : a. bahwa dalam rangka keberhasilan Pemilihan Kepala Desa di
Desa ……….. Kecamatan……….maka perlu dibentuk Panitia
Pemilihan Kepala Desa ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu penetapan Keputusan BPD tentang
Pembentukan Panitia Pemilhan Kepala Desa
………………..Kecamatan……… Tahun…….;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495) ;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) ;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015
tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun
2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Lebak Nomor 20151);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor ….. Tahun
….. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah
Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..) ;
7. Peraturan Desa …….. Nomor …… Tahun …… tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ….. Tahun
Anggaran 20… (Lembaran Desa …… Tahun …… Nomor
…)
Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pelaksaan Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita
Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7;
-4-
2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita
Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);
3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... ....
perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten
Lebak Tahun .......;
4. Berita Acara Hasil Rapat Badan Permusyawaratan Desa
………… tanggal ……… tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa ………....Kecamatan…..… Tahun….;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran


Keputusan ini sebagai Panitia Pemilihan Kepala Desa ………….
Kecamatan……….Tahun………

KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada diktum


PERTAMA mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:.
1. Merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan;
2. Merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada
Kepala Desa;
3. Melakukan Pendataan dan penetapan pemilih;
4. Mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
5. Melakukan penelitian kelengkapan persyaratan
administrasi dan klarifikasi administrasi bakal calon
kepada instansi terkait;
6. Menetapkan dan mengumumkan calon yang telah
memenuhi persyaratan;
7. Menetapkan dan mengumumkan daftar pemilih tetap;
8. Menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
9. Menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
10. Menyediakan peralatan, perlengkapan, administrasi, surat
suara, dan tempat pemungutan suara;
11. Melaksanakan pemungutan suara;
12. Menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
13. Membuat Berita Acara pemilihan yang ditandatangani oleh
Panitia pemilihan, dan saksi-saksi yang ditunjuk oleh calon
Kepala Desa;
14. Menetapkan calon Kepala Desa terpilih;
15. Melaporkan pelaksanaan pemilihan kepada BPD;
16. Menerima, memproses dan menyelesaikan pengaduan
masalah perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa,
dan/atau laporan permasalahan administratif yang terjadi
selama proses pemilihan Kepala Desa dengan
memperhatikan saran Tim Pembina; dan
17. Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada


diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan
pelaksanaan tugasnya kepada BPD.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini


dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa…..
Tahun Anggaran …….. yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun
Anggaran…

-5-
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di :
pada tanggal :

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……...


KETUA,

………………………….….

Tembusan :
1. Yth. Camat……….,
2. Yth. Kepala Desa…………

-6-
Lampiran Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……………
Nomor : ……….……………….….
Tanggal : …………………………….
Tentang : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….
Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………..


KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK TAHUN...

KETUA : ……………………………
SEKRETARIS : ……………………………
BENDAHARA : ……………………………
ANGGOTA :

1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
4. ……………………
5. ……………………
6. ……………………

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………


KETUA,

……………………….

-7-
Surat Undangan Rapat
CONTOH 5 Pembentukan Tim Pembina
Kecamatan.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20…

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. …………………………………


Lampiran : -
Perihal : Undangan
di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan


…………..…. Tahun……., dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada:

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Pembahasan dan Persetujuan Penetapan Tim Pembina
Pemilihan Kepala Desa Di Kecamatan…………Tahun……..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan


terima kasih.

Camat……………,

…………………….
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.

-8-
Berita Acara Rapat
CONTOH 6 Pembentukan Tim Pembina
Kecamatan.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA
DI KECAMATAN……………………TAHUN ……….

Nomor : ………………………..…..

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015
tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa
di Kecamatan…………….. Tahun…

Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Tim Pembinan Pemilihan
Kepala Desa di Kecamatan…………….. Tahun ……….adalah sebagai berikut :
1. Ketua : Camat…….
2. Sekretaris : Sekmat………
3. Bendahara : Kasubag Keuangan Kecamatan……
4. Anggota :
1. Unsur Komando Rayon Militer
2. Unsur Polisi Sektor
3. Unsur UPT di Kecamatan…………….
4. Unsur Dinas/Intansi di Kecamatan….
5. Pegawai Kantor Kecamatan……..
6. dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DAFTAR HADIR RAPAT


PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA
DI KECAMATAN……………..TAHUN………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1…………

2 2…………..

3 3…………

4 4…………..

5 5………….

6 6…………..

7 7………….

dst 8…………..

-9-
Keputusan Camat tentang
CONTOH 7 Penetapan Tim Pembina
Kecamatan.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

KEPUTUSAN CAMAT ……………….

Nomor : …………………….
Lampiran : …………………….

Tentang:

PENETAPAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA


DI KECAMATAN ………………. KABUPATEN LEBAK TAHUN……..

CAMAT………………,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keberhasilan Pemilihan Kepala Desa di


Kecamatan……….maka perlu dibentuk Tim Pembina
Kecamatan dalam Pemilihan Kepala Desa ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu penetapan Keputusan
Camat………tentang Penetapan Tim Pembina Pemilihan
Kepala Desa di Kecamatan …………. Tahun…….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang


Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495) ;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) ;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015
tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun
2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Lebak Nomor 20151);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor ….. Tahun ….
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah
Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

- 10 -
Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten
Lebak Tahun 2015 Nomor 7);
2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah
Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);
3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal
Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten Lebak Tahun
.......;
4. Berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan
Kepala Desa di Kecamatan Tahun …. ;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan


ini sebagai Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di
Kecamatan……….Tahun………

KEDUA : Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA


mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi rencana kerja dan


anggaran pemilihan Kepala Desa;
2. Melaksanakan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa;
3. Menyetujui penetapan bakal calon Kepala Desa menjadi calon
Kepala Desa;
4. Meneliti dan mengevaluasi daftar pemilih tetap;
5. Pemantapan program kerja bakal calon Kepala Desa;
6. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh tahapan
pemilihan Kepala Desa;
7. Mengawasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa di
wilayahnya;
8. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan
hasil pemilihan Kepala Desa; dan
9. Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala Desa
kepada Bupati.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada


diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan
pelaksanaan tugasnya kepada Camat melalui Sekretaris Camat.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini


dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Lebak Tahun Anggaran……

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan


ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
di dalam penetapannya.

Ditetapkan di : ………..………
pada tanggal : …………………

CAMAT…………

……………………….
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung,
2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak,
3. Yth. Danramil………..,
4. Yth. Kapolsek………..,
5. Yth. Seluruh Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan……

- 11 -
Lampiran Surat Keputusan Camat ……………
Nomor : ……….……………….….
Tanggal : …………………………….
Tentang : Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa
di Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..

SUSUNAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA


DI KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK
TAHUN…….....

KETUA : Camat………………………….…..
SEKRETARIS : Sekretaris Kecamatan…………..….
BENDAHARA : Kasubag Keuangan Kecamatan……
ANGGOTA :

1. Unsur Koramil……………………...…..
2. Unsur Polisi Sektor……………………..
3. Unsur UPT Kecamatan…………………
4. Dinas/Instansi Terkait Kecamatan…….
5. Pegawai Kantor Kecamatan…….……..
6. Dst

CAMAT …………

……………………….

- 12 -
Keputusan Bupati tentang Tim
CONTOH 8 Monev Kabupaten

BUPATI LEBAK

KEPUTUSAN BUPATI LEBAK


Nomor :
Lampiran :

Tentang :

PEMBENTUKAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PEMILIHAN KEPALA


DESA DI WILAYAH KABUPATEN LEBAK TAHUN ........

BUPATI LEBAK,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas dalam
pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala
Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun
……….…dipandang perlu untuk membentuk Tim
Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di
Wilayah Kabupaten Lebak Tahun ………….. ;

b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana tersebut


pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Bupati
tentang Pembentukan Tim Monitoring dan Evaluasi
Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak
Tahun …………..;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang


Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495) ;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang


Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;

- 13 -
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun
2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak
Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Nomor 20151);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor …. Tahun ..


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Perubahan Tahun Anggaran….. (Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Tahun ….. Nomor ….);

Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang


Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita
Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7);

2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang


Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran …..
(Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... ....


perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se-Kabupaten
Lebak Tahun .......;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala


Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …… dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA


mempunyai tugas sebagai berikut

1. Merencanakan, mengkoordinasikan dan


menyelenggarakan tahapan pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa di tingkat kabupaten;
2. Melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa di tingkat kabupaten;
3. Memfasilitasi pembekalan dan uji pengetahuan bagi
bakal calon Kepala Desa;
4. Melakukan monitoring terhadap seluruh tahapan
pemilihan Kepala Desa;
5. Melakukan tes tambahan bagi bakal calon Kepala Desa
yang lebih dari 5 (lima) orang;
6. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan
perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa apabila tidak
dapat diselesaikan oleh Tim Pembina;
7. Melaksanakan tugas dan wewenang lain yang
ditetapkan dengan Keputusan Bupati; dan
8. Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala
Desa kepada Bupati.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud


pada diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib
melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Bupati melalui
Sekretaris Daerah.

- 14 -
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan
ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran…...

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan


dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau
perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di Rangkasbitung
Pada Tanggal………….
BUPATI LEBAK,

…………………………..
Tembusan :
1. Yth. Gubernur Banten di Serang ;
2. Yth. Ketua DPRD Kabupaten Lebak ;
3. Yth. Inspektur Inspektorat Kabupaten Lebak ;
4. Yth. Kepala DPPKD Kabupaten Lebak ;
5. Yth. Camat se-Kabupaten Lebak.

- 15 -
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI LEBAK
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Penetapan Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di
Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …..

SUSUNAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PEMILIHAN KEPALA DESA


DI WILAYAH KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

1. Pengarah : 1. Bupati Lebak


2. Wakil Bupati Lebak

2. Penanggung : Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak


jawab

3. Ketua : Asisten Pemerintahan Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak

4. Wakil Ketua : Kepala SKPD yang menangani Pemerintahan Desa Kabupaten


Lebak

5. Sekretaris : Kepala Unit Kerja yang menangani Bidang Pemerintahan


Desa pada SKPD........Kabupaten Lebak

6. Anggota : 1. Unsur DPRD Kabupaten Lebak


2. Unsur Inspektorat Kabupaten Lebak
3. Unsur BAPPEDA Kabupaten Lebak
4. Unsur SKPD menangani Pemerintahan Desa
Kabupaten Lebak
5. Unsur DPPKD Kabupaten Lebak
6. Unsur Bagian Administrasi Pemerintahan
Umum Setda Lebak
7. Unsur Bagian Hukum dan Perundang-
undangan Setda Lebak
8. Unsur Polres Lebak
9. Unsur Kodim 0603 Lebak
10. Unsur Kejaksaan Negeri
11. Unsur Pengadilan Negeri
12. Unsur Sat Pol PP
13. Unsur Kesbang Polinmas
14. Unsur Komisi Pemilihan Umum
15. Unsur Akademisi
16. Unsur Komisi Transparansi dan Partisipasi
17. Dst

BUPATI LEBAK,

...................................

- 16 -
Surat Undangan Rapat
CONTOH 7 Persiapan Pemilihan Kepala
Desa tingkat Kabupaten.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312

Rangkasbitung, ……………………20…
Kepada
Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. ......................................
Perihal : Undangan
....................................

di-
Rangkasbitung

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di


wilayah Kabupaten Lebak Tahun……dengan ini kami mengundang kehadiran
saudara pada:

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Persiapan Pemilihan Kepala Desa Di Wilayah
Kabupaten Lebak Tahun….…..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya


diucapkan terima kasih.

an. BUPATI LEBAK


Sekretaris Daerah,

…………….……………….
NIP…………………….
Tembusan :
-. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).

- 17 -
Surat Camat kepada Kepala
CONTOH 9 Desa tentang LPPD

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Sdr. Kepala Desa……………………


Lampiran : -
Perihal : Rapat Khusus LPPD di-
Kepala Desa Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa…………….…


Kecamatan……………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor
1 Tahun 2015 tentang Desa, bahwa Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati
melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa
jabatannya, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada:

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….…………..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan


terima kasih.

Camat……………,

…………………….
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.
3. Yth. BPD ……

- 18 -
CONTOH 10 Materi LPPD Kepala Desa

MATERI LAPORAN
PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) AKHIR MASA
JABATAN KEPALA DESA

1. Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir Masa Jabatan


Kepala Desa Paling Sedikit Memuat:
A. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;
B. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu
untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan;
C. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan
D. Hal yang dianggap perlu perbaikan.

2. Sistematika Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir


Masa Jabatan Kepala Desa, Meliputi :
A. Pendahuluan,
B. Gambaran umum kondisi Desa,
C. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa)
D. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;
E. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu
untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan;
F. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan
G. Hal yang dianggap perlu perbaikan
H. Permasalahan dan upaya mengatasinya
I. Penutup, dan
J. Lampiran.

- 19 -
Berita Acara Rapat Khusus
CONTOH 11 LPPD di Kecamatan.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

BERITA ACARA
RAPAT KHUSUS PENYAMPAIAN LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN
DESA (LPPD) AKHIR MASA JABATAN KEPALA DESA
DI KECAMATAN……………………TAHUN ……….

Nomor : ………………………..…..

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami
yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015
tentang Desa, telah sama-sama mengadakan Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa di Kecamatan………… Tahun………

Adapun hasil Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa meliputi :


1. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;
2. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu untuk 5 (lima) bulan sisa masa
jabatan;
3. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan
4. Hal yang dianggap perlu perbaikan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DAFTAR HADIR RAPAT KHUSUS


LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD)
DI KECAMATAN……………..TAHUN………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 1…………

2 2…………..

3 3…………

4 4…………..

5 5………….

6 6…………..

7 7………….

dst 8…………..

- 20 -
Surat Camat kepada Bupati
CONTOH 12 tentang Hasil Evaluasi LPPD

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20…

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Bupati Lebak


Lampiran : -
Perihal : Laporan Hasil Evaluasi di-
LPPD Kepala Desa Rangkasbitung

Dihaturkan dengan hormat, hasil evaluasi Laporan Penyelenggaraan


Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa di
Kecamatan…………Tahun………. yang terdiri dari :
1. Kepala Desa…………
2. Kepala Desa………….
3. dst
Adapun hasil evaluasi tersebut, kami sampaikan sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan atas perkenan dan arahannya diucapkan terima kasih.

Camat……………,

…………………….
Tembusan :
1. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.
2. Yth. BPD……

- 21 -
Surat Undangan Rapat Penyusunan
Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya,
CONTOH 13
dan Petugas Pendataan Pemilih
Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………….………………….……………………………….

……………………, ………………..……20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Sdr. ………………………..


Lampiran : ( Anggota Panitia Pilkades )
Perihal : Undangan
di-
Tempat

Sebagaimana telah kita ketahui bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa


………..Kecamatan…………..Tahun……... telah ditetapkan berdasarkan Keputusan
Badan Permusyawaratan Desa ……………. Nomor …………, dan berdasarkan
Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa
Serentak, bahwa salah satu tugas dan fungsi Panitia Pemilihan adalah menyusun rencana
kerja panitia pemilihan, rencana biaya pemilihan dan penentuan petugas Pendataan
pemilih, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada :

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya dan
Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Kepala Desa …..
Kecamatan…… Tahun…….

Demikian undangan ini kami sampaikan untuk mendapat perhatian dan hadir
pada waktunya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Camat …………….
2. Yth. Kepala Desa ………...
(Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 22 -
Berita Acara Rapat Penyusunan
CONTOH 14 Jadwal Kegiatan dan Rencana
Biaya Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………….
PENETAPAN JADWAL, ANGGARAN DAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA…… KECAMATAN…… TAHUN ……

Nomor :……………………..

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa …….Kecamatan…..yang diangkat dengan
surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……………. Nomor ………… telah mengadakan rapat
penyusunan jadwa, rencana biaya anggaran, dan penetapan petugas Pendataan Pemilih dalam Pemilihan
Kepala Desa ……………. Kecamatan …………… Kabupaten Lebak Tahun …..
Dengan mengacu pada Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa,
Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, dan
Surat Edaran Bupati Lebak Nomor …..tanggal……20… perihal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di
Wilayah Kabupaten Lebak Tahun 20…. Setelah dimusyawarahkan serta memperhatikan saran dan
pendapat masing-masing anggota, Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………. bersepakat untuk
menyetujui hal-hal sebagai berikut :

1. Rencana Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………...….. (Lampiran I)


2. Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa ……………..………..…… (Lampiran II)
3. Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Pemilihan Kepala Desa….... (Lampiran III)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1. Ketua (………………………..) (……………………………..)

2. Sekretaris (………………………..) (……………………………..)

3. Bendahara (………………………..) (……………………………..)

4. Anggota (………………………..) (……………………………..)

5. Anggota (………………………..) (……………………………..)

6. Anggota (………………………..) (……………………………..)

7. Anggota (………………………..) (……………………………..)

8. Anggota (………………………..) (……………………………..)

9. Anggota (………………………..) (……………………………..)

- 23 -
Rencana Kerja Panitia Pemilihan
CONTOH 15.A Kepala Desa.

Lampiran I Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………….

RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….


KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN HARI DAN TANGGAL KET.

I TAHAPAN PERSIAPAN
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Rencana Biaya, dan Petugas
Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala
Desa.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penentuan Petugas Pendataan
Pemilih.
2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya
Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan kepada Bupati melalui
Camat dan Kepala Desa.
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi
Rencana Anggaran dan Jadwal
Pemilihan Kepala Desa kepada
Kepala Desa Camat.
B. Pengajuan Biaya Pemilihan
Kepala Desa dari Kepala Desa
kepada Bupati Melalui Camat.
C. Rekomendasi Camat Kepada
Bupati tentang Usulan Biaya
Pemilihan Kepala Desa.

3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala


dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari


Kas Desa ke Rekening Panitia
Pemilihan Kepala.

5.
Pendataan Calon Pemilih
A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang
Digunakan Pada Saat Pelaksanaan
Pemilihan Umum Terakhir di Desa.
B. Pemutkahiran Data Pemilih.
C. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Sementara.
D. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Tambahan.
E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap.
a. Permohonan kepada Ketua Tim
Pembina Kecamatan tentang
Usulan Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap.
b. Hasil Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap Dari Tim
Pembina Kecamatan.
II PENCALONAN
1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.

- 24 -
2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon
Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi
Bakal Calon Kepala Desa oleh
Kabupaten.

4. Pendaftaran Tahap Ke 2 Bakal Calon


Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
5. Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi
Persyaratan Administrasi
A. Penelitian Kelengkapan Persyaratan
Administrasi
B. Klarifikasi Persyaratan Administrasi
Kepada Instansi Yang Berwenang.
C. Pegumuman Hasil Penelitian dan
Klarifikasi Kepada Masyarakat.
6. Rapat Penetapan dan Pengumuman
Calon Kepala Desa.
7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap
A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap.
B. Rekapitulasi Jumlah Daftar Pemilih
Tetap.
C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap
Ke Masyarakat.
D. Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk
TPS.
8. Kampanye Calon Kepala Desa.

A. Rapat Persiapan Pelaksanaan


Kampanye Calon Kepala Desa.
B. Pelaksanaan Kampanye.
9. Masa Tenang.

III
TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA

1. Rapat Teknis Persiapan.


2. Pelaksanaan Pemungutan dan
Penghitungan Suara.
3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang
Memperoleh Ssuara Terbanyak.
IV
TAHAPAN PENETAPAN

1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada


BPD.
2. Laporan BPD Kepada Bupati.
3. Penyelesaian Perselisihan Hasil
Pemilihan Kepala Desa (jika ada).
4. Pengesahan, Pengangkatan Dan
Pelantikan Kepala Desa Terpilih.
5 Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala
Desa.
……………………..,…………………………20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

- 25 -
Rencana Anggaran Dan Biaya
CONTOH 15.B Pemilihan Kepala Desa.

Lampiran II Berita Acara rapat perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA …………


KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

JUMLAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA
HARGA
SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5)


1 BELANJA PEGAWAI
A. Honorarium Panitia
Pemilihan Kepala Desa
B. Honorarium Keamanan
Pemilihan Kepala Desa
C. Honorarium Narasumber
2 BARANG DAN JASA
A. Belanja Alat Tulis Kantor
a. HVS
b. Pulpen Gell
c. Spidol
d. Tinta
e. Baham Material
f. Dll
B. Belanja Cetak
a. Penegenal Panitia,
Linmas dan Saksi
a. Dokumentasi
b. Laporan Kegiatan
c. Dll
C. Belanja Penggandaan/
Fotocopy
D. Belanja Sewa Alat-Alat
a. Tenda
b. Soud Sistem
c. Kursi
d. Meja
e. Dll
E. Belanja Makan dan Minum
a. Rapat Perdana Panitia
b. Petugas
PendaftaranTahapan I
Bakal Calon
c. Petugas Pendaftaran
Tahapan II Bakal Calon
d. Penelitian dan Kalrifikasi
Persyaratan Calon Kades
e. Rapat penetapan Calon
Kepala Desa dan DPT
f. Rapat Persiapan
Kampanye
g. Rapat Persiapan
Pemungtan dan
Penghitungan Sura
h. Rapat Pemungutan dan
Penghitungan suara
i. Rapat Penetapan Calon
Kepala Desa Terpilih
j. Rapat Penyelesaian
Perselisihan
- 26 -
k. Pelantikan Kepala Desa
Terpilih
l. Rapat Pembubaran
Panitia Pemilihan Kepala
Desa.
m. Bintek
n. Dll
JUMLAH

……………………….,…………………………20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

- 27 -
Petugas Pendataan Pemilih
CONTOH 15.C Pemilihan Kepala Desa.

Lampiran III Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA………


KECAMATAN ……………… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

WILAYAH
NO. NAMA JABATAN
PENDATAAN
1.

2.

3.

4.

dst

……………………………..,………………………….20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KETUA, SEKRETARIS,

…………………………. ………………………….

- 28 -
Surat Tugas untuk Petugas
CONTOH 15. D Pendataan Hak Pilih

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan ……………………………………………………………………………….

SURAT TUGAS
Nomor :………………

Berdasarkan Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa
Serentak, dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa……..…..Kecamatan……….. Tahun……,
menugaskan kepada nama-nama tersebut di bawah ini untuk melaksanakan Pendataan Pemilih
(Pemutakhiran Data Pemilu Terkahir di Desa, Penyusunan Daftar Pemilih Sementara, Pendataan Pemilih
Tambahan, dan Penyusunan Daftar Pemilih Tetap) yang dilaksanakan mulai dari tanggal….. sampai
dengan tanggal ……..20…

WILAYAH
NO. NAMA JABATAN
PENDATAAN
1.

2.

3.

4.

dst

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dipergunakan dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

…………………………..,………………………20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KETUA, SEKRETARIS,

…………………………. ………………………….

- 29 -
Formulir Daftar Pemilih
CONTOH 16 Sementara (DPS).

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)


PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jenis Jenis
Nomor
Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

Jumlah Halaman ini : …………….... Orang

Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang

Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : Data DPS Adalah Hasil Pemutakhiran


Data Pemilu (Pilpres/Pileg/Pilgub/Pilbup)
Terakhir di Desa.

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih,

……………………….. ………………………..

- 30 -
Formulir Rekafitulasi Daftar
CONTOH 16.A Pemilih Sementara (DPS).

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

REKAFITULASI
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jumlah Jumlah
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
No Jumlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Kelamin Jenis Cacat Ket
Urut DPS
Janda/ Tdk yang
Kawin L P Disandang
Duda Kawin
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1

dst

2 II 1

dst

3 dst

JUMLAH

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih,

……………………….. ………………………..

- 31 -
Formulir Daftar Pemilih
CONTOH 17 Tambahan (DPTb).

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN


PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

Jumlah Halaman ini : …………….... Orang

Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang

Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : Data Pemilih Tambahan adalah Data Pemilih


Baru Yang Belum Terdaftar di DPS

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih,

……………………….. ………………………..

- 32 -
Formulir Rekafitulasi Daftar
CONTOH 17.A Pemilih Tambahan (DPTb).

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

REKAPITULASI
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jumlah Jumlah
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
No Jumlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Kelamin Jenis Cacat Ket
Urut DPS
Janda/ Tdk yang
Kawin L P Disandang
Duda Kawin
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1

dst

2 II 1

dst

3 dst

JUMLAH

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih,

……………………….. ………………………..

- 33 -
Formulir Daftar Pemilih Tetap
CONTOH 18 (DPT).

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)


PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

` Jumlah Halaman ini : …………….... Orang

Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang

Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : DPT Adalah Hasil Dari Pemutakhiran DPS


Dan Ditambahan Data Pemilih Baru

……………………..,………………………20..

Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih ,

……………………….. ………………………..

- 34 -
Formulir Rekafitulasi Daftar
CONTOH 18.A Pemilih Tetap (DPT).

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

REKAPITULASI
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jumlah Jumlah
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
No Jumlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Kelamin Jenis Cacat Ket
Urut DPS
Janda/ Tdk yang
Kawin L P Disandang
Duda Kawin
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1

dst

2 II 1

dst

3 dst

JUMLAH

……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih,

……………………….. ………………………..

- 35 -
Surat dari Panitia Usulan Penelitian
dan Evaluasi Rencana Jadwal
CONTOH 19
Kegiatan dan Biaya Pemilihan Kepala
Desa ke Camat dan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………….………………….……………………………….

…………….……,……..………20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Bapak Camat………………


Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana
Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan di-
Kepala Desa….. Tahun….. Tempat

Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala


Desa………..Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal
…………., dengan ini kami mengajukan usulan penelitian dan evaluasi rencana kerja
dan anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa data sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima


kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala Desa……………

- 36 -
Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….
Nomor :………
Tanggal : ……..
Perihal : Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan
Kepala Desa……………. Tahun…..

RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….


KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN HARI DAN TANGGAL KET.

I TAHAPAN PERSIAPAN
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Rencana Biaya, dan Petugas
Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala
Desa.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penentuan Petugas Pendataan
Pemilih.

2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya


Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan kepada Bupati melalui
Camat dan Kepala Desa.
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi
Rencana Anggaran dan Jadwal
Pemilihan Kepala Desa kepada
Kepala Desa Camat.
B. Pengajuan Biaya Pemilihan
Kepala Desa dari Kepala Desa
kepada Bupati Melalui Camat.
C. Rekomendasi Camat Kepada
Bupati tentang Usulan Biaya
Pemilihan Kepala Desa.

3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala


dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari


Kas Desa ke Rekening Panitia
Pemilihan Kepala.

5. Pendataan Calon Pemilih

A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang


Digunakan Pada Saat Pelaksanaan
Pemilihan Umum Terakhir di Desa.
B. Pemutkahiran Data Pemilih.
C. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Sementara.
D. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Tambahan.
E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap.
a. Permohonan kepada Ketua Tim
Pembina Kecamatan tentang
Usulan Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap.
b. Hasil Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap Dari Tim
- 37 -
Pembina Kecamatan.
II. ….

II PENCALONAN
1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.

2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal


Calon Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan
Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh
Kabupaten.

4. Pendaptaran Bakal Calon Kepala


Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.

5. Penelitian Kelengkapan dan


Klarifikasi Persyaratan Administrasi
A. Penelitian Kelengkapan
Persyaratan Administrasi
B. Klarifikasi Persyaratan
Administrasi Kepada Instansi
Yang Berwenang.
C. Pegumuman Hasil Penelitian dan
Klarifikasi Kepada Masyarakat.

6. Rapat Penetapan dan Pengumuman


Calon Kepala Desa.

7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap


A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap.
B. Rekapitulasi Jumlah Daftar
Pemilih Tetap.
C. Pengumuman Daftar Pemilih
Tetap Ke Masyarakat.
D. Salinan Daftar Pemilih Tetap
Untuk TPS.

8. Kampanye Calon Kepala Desa.

A. Rapat Persiapan Pelaksanaan


Kampanye Calon Kepala Desa.
B. Pelaksanaan Kampanye.

9. Masa Tenang.

III TAHAPAN PEMUNGUTAN


SUARA
1. Rapat Teknis Persiapan.

2. Pelaksanaan Pemungutan dan


Penghitungan Suara.

3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang


Memperoleh Ssuara Terbanyak.

IV TAHAPAN PENETAPAN
1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada
- 38 -
BPD.

2. Laporan BPD Kepada Bupati.

3. Penyelesaian Perselisihan Hasil


Pemilihan Kepala Desa (jika ada).

4. Pengesahan, Pengangkatan Dan


Pelantikan Kepala Desa Terpilih.

5 Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala


Desa.

……………………..,…………………………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

- 39 -
Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…….

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA …………


KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

JUMLAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA
HARGA
SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5)


1 BELANJA PEGAWAI
A.Honorarium Panitia
Pemilihan Kepala Desa
a. Ketua (1 Org x 1 Keg)
b. Sekretaris (1 Org x 1
Keg)
c. Bendahara (1 Org x 1
Keg)
d. Anggota (6 Org x 1 Keg)
B. Honorarium Panitia Dalam
Pelaksanaan Pemungutan
Suara
a. Ketua Sbg Anggota Ke
1 (1 Org x 1 Keg)
b. Sekretaris Sbg Anggota
Ke 2 (1 Org x 1 Keg)
c. Bendahara Sbg Anggota
Ke 3 (1 Org x 1 Keg)
d. Anggota Sbg Anggota
Ke 4 – 9 (6 Org x 1 Keg)
e. Tenaga Linmas (2 Org x
1 Keg)
C. Honorarium TPK Pengadaan
Barang/Jasa di Desa
a. Ketua (1 Org x 1 Keg)
b. Sekretaris (1 Org x 1
Keg)
c. Anggota (1 Org x 1 Keg)
D. Honorarium Pegawai Tidak
Tetap
a. Petugas Pendataan
Pemilih (RT, RW,
Panitia x 1 Keg)
b. Operator Komputer (2
Org x 2 Bln)
c. Dll
E. Operasion Tenaga
Keamanan Tk Desa Pada
Hari/Tgl Pemungutan Suara
(1 Pkt x 1 Keg)
F. Honorarium Bintek
2 BARANG DAN JASA
a. Bekanja Alat Tulis Kantor
a. HVS
b. Pulpen Gell
c. Tinta
d. Baham Material
e. Dll

b. Belanja Cetak
a. Kartu Surat Suara
b. Blangko/Format
c. Surat Undangan Pemilih
d. Tanda Pengenal Panitia,
Linmas dan Saksi
- 40 -
e. Pembuatan Spanduk
f. Dokumentasi
g. Laporan Kegiatan
h. Dll
c. Belanja Penggandaan/
Fotocopy
Belanja Sewa Alat-Alat
b. a. Tenda
c. b. Soud Sistem
d. c. Kursi
e. d. Meja
e. Dll
D.Belanja Makan dan Minum
a. Rapat Perdana Panitia
b. Petugas Pendaptaran
Tahapan I Bakal Calon
c. Petugas Pendaptaran
Tahapan II Bakal
Calon
d. Penelitian dan
Kalrifikasi Persyaratan
Calon Kades
e. Rapat penetapan Calon
Kepala Desa dan DPT
f. Rapat Persiapan
Kampanye
g. Rapat Persiapan
Pemungtan dan
Penghitungan Sura
h. Rapat Pemungutan dan
Penghitungan suara
i. Rapat Penetapan Calon
Kepala Desa Terpilih
j. Rapat Penyelesaian
Perselisihan
k. Pelantikan Kepala Desa
Terpilih
l. Rapat Pembubaran
Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
m. Bintek
n. Dll
JUMLAH

……………………….,………………………….20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

- 41 -
Lampiran III Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA………


KECAMATAN ……………… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

WILAYAH
NO. NAMA JABATAN
PENDATAAN
1.

2.

3.

4.

dst

……………………………..,………………………….20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KETUA, SEKRETARIS,

…………………………. ………………………….

- 42 -
Surat Pengajuan Biaya Pemilihan
CONTOH 20 Kepala Desa dari Panitia kepada
kepada Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………….………………….……………………………….

…………….……,……..………20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Kepala Desa………………


Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Biaya Pemilihan Kepala di-
Desa……………... Tahun….... Tempat

Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ………..


Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal …………., dengan ini
kami mengajukan usulan biaya Pemilihan Kepala Desa sebesar Rp……,,,,,,,……
(……….............) sebagaimana daftar rincian penggunaan dana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan


terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Camat……
2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)

- 43 -
Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….
Nomor :………
Tanggal : ……..
Perihal : Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa……………... Tahun…....

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA …………


KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

JUMLAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA
HARGA
SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)= (3x5)


1 BELANJA PEGAWAI
A. Honor....
B. Operasion Tenaga Keamanan Tk
Desa

2 BARANG DAN JASA


1. A. Bekanja Alat Tulis Kantor
2. B. Belanja Cetak
3. C. Belanja Penggandaan/
Fotocopy
4. D. Belanja Sewa Alat-Alat
E. Belanja Makan dan Minum
JUMLAH

……………………….,…………………………20..
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

- 44 -
Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa….

RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….


KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN HARI DAN TANGGAL KET.

I TAHAPAN PERSIAPAN
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Rencana Biaya, dan Petugas
Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala
Desa.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penentuan Petugas Pendataan
Pemilih.

2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya


Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan kepada Bupati melalui
Camat dan Kepala Desa.
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi
Rencana Anggaran dan Jadwal
Pemilihan Kepala Desa kepada
Kepala Desa Camat.
B. Pengajuan Biaya Pemilihan
Kepala Desa dari Kepala Desa
kepada Bupati Melalui Camat.
C. Rekomendasi Camat Kepada
Bupati tentang Usulan Biaya
Pemilihan Kepala Desa.

3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala


dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari


Kas Desa ke Rekening Panitia
Pemilihan Kepala.

5. Pendataan Calon Pemilih

A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang


Digunakan Pada Saat Pelaksanaan
Pemilihan Umum Terakhir di
Desa.
B. Pemutkahiran Data Pemilih.
C. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Sementara.
D. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Tambahan.
E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap.
a. Permohonan kepada Ketua Tim
Pembina Kecamatan tentang
Usulan Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap.
b. Hasil Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap Dari Tim
Pembina Kecamatan.

II. ..…
- 45 -
II PENCALONAN
1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.
2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal
Calon Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan
Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh
Kabupaten.

4. Pendaptaran Tahap Ke 2 Bakal Calon


Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.

5. Penelitian Kelengkapan dan


Klarifikasi Persyaratan Administrasi
A. Penelitian Kelengkapan
Persyaratan Administrasi
B. Klarifikasi Persyaratan
Administrasi Kepada Instansi
Yang Berwenang.
C. Pegumuman Hasil Penelitian dan
Klarifikasi Kepada Masyarakat.

6. Rapat Penetapan dan Pengumuman


Calon Kepala Desa.

7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap


A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap.
B. Rekapitulasi Jumlah Daftar
Pemilih Tetap.
C. Pengumuman Daftar Pemilih
Tetap Ke Masyarakat.
D. Salinan Daftar Pemilih Tetap
Untuk TPS.

8. Kampanye Calon Kepala Desa.

A. Rapat Persiapan Pelaksanaan


Kampanye Calon Kepala Desa.
B. Pelaksanaan Kampanye.

9. Masa Tenang.

III TAHAPAN PEMUNGUTAN


SUARA
1. Rapat Teknis Persiapan.

2. Pelaksanaan Pemungutan dan


Penghitungan Suara.

3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang


Memperoleh Ssuara Terbanyak.

IV TAHAPAN PENETAPAN
1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada
BPD.

2. Laporan BPD Kepada Bupati.


- 46 -
3. Penyelesaian Perselisihan Hasil
Pemilihan Kepala Desa (jika ada).

4. Pengesahan, Pengangkatan Dan


Pelantikan Kepala Desa Terpilih.

5 Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala


Desa.

……………………..,…………………………20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

- 47 -
CONTOH 21. A Kwitansi Penarikan Dana

KWITANSI

Telah Terima Dari : Kepala Desa


Uang Sebesar : …………………………………………………………..
Untuk Pembayaran : Dana Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan…………….……
Tahun………..sumber dari APB-Desa ……..…Kecamatan……..…
Tahun Anggaran …………..

Rp.…………………..

…………………, ………………20…

Ketua Panitia Pilkades………., Bendahara Panitia Pilkades ……….,

Cap/Ttd Materai 6.000

………………………… ……………………………..

- 48 -
Lampiran II Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak
Nomor : 141/2524-BPMPD/2015
Tanggal : 25 Mei 2015
Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa
Serentak

II. TAHAPAN PENCALONAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Pengumuman Pelaksanaan
CONTOH 21 Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA….
KECAMATAN…….. TAHUN….

Nomor : ……………….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…… Berdasarkan
hasil Rapat Panitia dan hasil Evaluasi Tim Pembina Kecamatan tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan
dan Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami umumkan bahwa rencana pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…..adalah sebagai berikut :

I. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


1. Ketua :…………..…..
2. Sekretaris :…………………..
3. Bendahara :………………….
4. Anggota :
1…………….……
2…………………..
3………………..…
4…………..………
5…………………..
6…………..………

II. JADWAL …..


- 49 -
II. JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA

RENCANA PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….


KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. TAHAPAN DAN KEGIATAN HARI DAN TANGGAL KET.

TAHAPAN PERSIAPAN
I
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Rencana Biaya, dan Petugas
Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala
Desa.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penentuan Petugas Pendataan
Pemilih.
2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya
Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan kepada Bupati melalui
Camat dan Kepala Desa.
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi
Rencana Anggaran dan Jadwal
Pemilihan Kepala Desa kepada
Kepala Desa Camat.
B. Pengajuan Biaya Pemilihan
Kepala Desa dari Kepala Desa
kepada Bupati Melalui Camat.
C. Rekomendasi Camat Kepada
Bupati tentang Usulan Biaya
Pemilihan Kepala Desa.
3. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala
dari Kas Daerah ke Kas Desa.
4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari
Kas Desa ke Rekening Panitia
Pemilihan Kepala.
5. Pendataan Calon Pemilih
A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang
Digunakan Pada Saat Pelaksanaan
Pemilihan Umum Terakhir di
Desa.
B. Pemutkahiran Data Pemilih.
C. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Sementara.
D. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Tambahan.
E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap.
a. Permohonan kepada Ketua Tim
Pembina Kecamatan tentang
Usulan Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap.
b. Hasil Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap Dari Tim
Pembina Kecamatan.
PENCALONAN
II
1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.
2. Pendataan/Penjaringan Bakal Calon
Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan
Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh
Kabupaten.
- 50 -
4. Pendaptaran Tahap Ke 2 Bakal Calon
Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.

5. Penelitian Kelengkapan dan


Klarifikasi Persyaratan Administrasi
A. Penelitian Kelengkapan
Persyaratan Administrasi
B. Klarifikasi Persyaratan
Administrasi Kepada Instansi
Yang Berwenang.
C. Pegumuman Hasil Penelitian dan
Klarifikasi Kepada Masyarakat.
6. Rapat Penetapan dan Pengumuman
Calon Kepala Desa.
7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap
A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap.
B. Rekapitulasi Jumlah Daftar
Pemilih Tetap.
C. Pengumuman Daftar Pemilih
Tetap Ke Masyarakat.
D. Salinan Daftar Pemilih Tetap
Untuk TPS.
8. Kampanye Calon Kepala Desa.

A. Rapat Persiapan Pelaksanaan


Kampanye Calon Kepala Desa.
B. Pelaksanaan Kampanye.
9. Masa Tenang.

TAHAPAN PEMUNGUTAN
III
SUARA
1. Rapat Teknis Persiapan.
2. Pelaksanaan Pemungutan dan
Penghitungan Suara.
3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang
Memperoleh Ssuara Terbanyak.
TAHAPAN PENETAPAN
IV
1. Laporan Panitia Pemilihan Kepada
BPD.
2. Laporan BPD Kepada Bupati.
3. Penyelesaian Perselisihan Hasil
Pemilihan Kepala Desa (jika ada).
4. Pengesahan, Pengangkatan Dan
Pelantikan Kepala Desa Terpilih.
5 Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala
Desa.

- 51 -
III. PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

1. Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat
Pemerintah Daerah yang menangani bidang kependudukan dan pencatatan
sipil;
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup;
4. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Sekolah
Menengah Pertama atau sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, serta memperlihatkan
Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli;
5. Foto copy akta kelahiran atau surat kenal lahir, dan memperlihatkan akta
kelahiran atau surat kenal lahir asli;
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga desa setempat yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
8. surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum
pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan Kepala Desa setempat;
9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
11. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri
bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai hukum tetap;
12. Surat keterangan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan dari Camat atas nama Bupati;
13. Surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup;
14. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah;
15. Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK) dari Kepolisian Resort Lebak;
16. Mengisi daftar riwayat hidup lengkap;
17. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
18. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 3 (tiga) lembar;
19. membuat dan menandatangani Pakta Integritas yang bermeterai cukup;
20. Surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala Desa dan
lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan
Desa dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa;
21. Surat pernyataan mampu baca dan tulis Al-Quran bagi yang beragama Islam,
yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai
cukup.
22. Foto copy dokumen Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD)
Akhir Masa Jabatan Kepala Desa, bagi calon dari Kepala Desa maupun
Mantan Kepala Desa;
23. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian, bagi calon dari Pegawai
Negeri Sipil;
24. Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon dari Kepala Desa;
25. Surat izin cuti dari pejabat yang menangani bidang pemerintahan Desa, bagi
calon dari Perangkat Desa;
26. Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi calon dari mantan Kepala Desa.

- 52 -
IV. PERSYARATAN CALON PEMILIH

1. Yang dapat memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa yang terdaftar dalam
daftar pemilih tetap pemilihan Kepala Desa yang telah memenuhi
persyaratan:
a. Berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum
disyahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk atau surat keterangan domisili dari Kepala Desa;
b. Pada saat hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudah mencapai
usia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah;
c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan
yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap; dan
d. Nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya.
2. Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi
memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada angka tidak dapat
menggunakan hak memilih.

V. ANGGARAN BIAYA
Anggaran biaya penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Desa ….(APB-Desa) Tahun Anggaran…. Yang
bersumber dari APBD Kabupaten Lebak Tahun …….
Total Biaya tersebut sebesar Rp…….. (………) untuk biaya biaya honorarium
Panitia Pemilihan, belanja barang dan jasa, belanja honorarium jasa tenaga
keamanan, dan belanja lainnya.

VI. KETENTUAN LAINNYA

1. Penjaringan dan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Tahap Ke 1 untuk


mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan, menyampaikan fotocopy KTP
dan Ajazah/STTB Sekolah Lanjutan Pertama atau sederajat.
2. Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengikuti Pembekalan dan
Uji pengetahuan, dalam Pendaftaran Tahap Ke 2 Wajib menyampaikan
Berkas Persyaratan Administrasi Calon kepala Desa secara lengkap.
3. Tempat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa di……………….
4. Apabilan ada perubahan jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan
diumumkan secepatnya.
5. Pendataan Bakal Calon Kepala Desa tidak dipungut biaya.
6. Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pemilihan.

Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui dan agar menjadi
maklum.

………………….,………………………..20………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………………..

1 Ketua (……….………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (……………………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (………………………………….) (……………..………)

- 53 -
5 Anggota (……………………………..….) (…………….………)

6 Anggota (………………………………….) (…………….………)

7 Anggota (………………………………….) (……………………)

8 Anggota (………………………………….) (……………………)

9 Anggota (………………………………….) (……………………)

Mengetahui :
Ketua
Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa
Kecamatan ……………..,

______________________________
NIP……………………………..

- 54 -
Berita Acara Penutupan
Pendaftaran Tahap Ke 1
CONTOH 22
/Penjaringan Bakal Calon
Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 1/ PENJARINGAN
BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

Nomor :………………………

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan
BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Penjaringan
Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d
…………….. dari hasil Pendftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar
sebanyak ………….. orang.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka panitia bersepakat untuk melaksanakan Pendaftaran
ulang ……….. bagi bakal calon Kepala Desa ……….. dari tanggal ……….. s/d …………….*)

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

*) Apabila dilakukan Pendaftaran ulang .

- 55 -
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran/ Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR NAMA BAKAL CALON


KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN/ PENJARINGAN
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 56 -
Pendaftaran/Penjaringan Ulang
CONTOH 23 Bakal Calon Kepala Desaa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN TAHAP KE 1/PENJARINGAN ULANG BAKAL
CALON KEPALA DESA……..….
KECAMATAN…….. TAHUN….

Nomor : ……………….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan berita acara penutupan Pendftaran/penjaringan bakal calon Kepala Desa bahwa
yang mendaftar hanya 1 (satu) orang, maka Panitia membuka Pendaftaran/Penjaringan ulang
bakal Calon Kepala Desa dari tanggal………..sampai dengan tanggal…………20………

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 57 -
Berita Acara Penutupan
CONTOH 24 Pendaftaran/Penjaringan Ulang
Bakal Calon Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 1/PENJARINGAN ULANG
BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

Nomor :………………………

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan
BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran/Penjaringan
Ulang Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d
…………….. dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar
sebanyak ………….. orang.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 58 -
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Penjaringan Ulang Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR NAMA BAKAL CALON


KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN PENJARINGAN ULANG
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 59 -
Surat Panitia kepada Tim Monev
Kabupaten Tentang Usulan Mengikuti
CONTOH 25 Pemebekalan dan Uji Pengetahuan Bagi
Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

…………….……,……..………20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. ………………………………


Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Lebak
Perihal : Usulan Megikuti Pembekalan
dan Uji Pengetahuan Bagi di-
Bakal Calon Kepala Rangkasbitung
Desa…………..Tahun……..

Berdasarkan Berita Acara Penutupan Pendaftaran Penjaringan Bakal Calon


Kepala Desa ………..…….. Kecamatan……… Tahun……… Nomor…..
tanggal…………., bahwa yang mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa adalah
sebanyak…… orang.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan usulan untuk
mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala
Desa…..sebagaimana daftar nama terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima


kasih.

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat……………(mohon rekomendasi)
2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)
3. Yth. Kepala Desa……………

- 60 -
Lampiran Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….
Perihal : Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan
Bagi Bakal Calon Kepala Desa…………..Tahun……..

DAFTAR NAMA BAKAL CALON


KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN PENJARINGAN
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KETUA SEKRETARIS,

……………………… ………………………

- 61 -
Surat Rekomendasi Camat Usulan
Mengikuti Pemebekalan dan Uji
CONTOH 26 Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala
Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20…

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Bupati Lebak


Cq. Kepala BPMPD Kab. Lebak
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi Usulan di.-
Megikuti Pembekalan dan Uji Rangkasbitung
Pengetahuan Bagi Bakal
Calon Kepala Desa………
Tahun 20

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan …… perihal


Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan rekoemndasi usulan
untuk mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala Desa se-
Kecamatan………..

Demikian rekomendasi ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Camat……………,

…………………….
Tembusan :
1. Yth. Tim Pembina Kecamatan….
2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.

- 62 -
Surat Undangan dari Tim
Kabupaten Kpd Peserta
CONTOH 27
Pembekalan dan Uji Pengetahuan
Bagi Bakal Calon Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312

Rangkasbitung, ……………………20…
Kepada
Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. ......................................
Perihal : Pemanggilan Bakal Calon untuk
mengikuti Pembekalan dan Uji ....................................
Pengetahuan
di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pembekalan dan Uji


Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa se Kabupaten Lebak Tahun
……, dengan ini kami meminta kepada saudara agar menghadirkan para bakal
calon Kepala Desa pada Pendaftaran Penjaringan yang telah dilaporkan ke
Tim Monev Kabupaten untuk mengikuti kegiatan pada :

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon
Kepala Desa se Kabupaten Lebak Tahun ……,

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya


diucapkan terima kasih.

an. BUPATI LEBAK


Sekretaris Daerah,

…………….……………….
NIP………………………………….
Tembusan :
-. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).

- 63 -
Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pemanggilan Bakal Calon Kepala Desa
Untuk mengikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan.

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA


SEBAGAI PESERTA PEMBEKALAN DAN UJI PENGETAHUAN
PEMILIHAN KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….

ALAMAT
UMUR PEKERJAAN
NO NAMA PENDIDIKAN
(THN)
KECAMATAN DESA

1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

3.

4.

5.

dst

…………………………,…………..20…..

an. BUPATI LEBAK


Sekretaris Daerah,

…………….……………….
NIP………………………………….

- 64 -
Berita Acara Hasil Pembekalan
dan Uji pengetahuan bagi Bakal
CONTOH 28
Calon Kepala Desa oleh Panitia
Penyelenggara

BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMBEKALAN DAN


UJI PENGETAHUAN BAKAL CALON KEPALA DESA
SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN….

Nomor:………………

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Penyelenggara Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bakal
Calon Kepala Desa se- Kabupaten Lebak Tahun 20…….. yang diangkat dengan surat
Keputusan Bupati Lebak Nomor …………… tanggal ………….. Telah sama-sama
melaksanakan Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bakal Calon Kepala Desa yang telah
dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dengan hasil sebagaimana terlampir
dalam berita acara ini dan merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.

Panitia Penyelenggara,

………………

- 65 -
Lampiran Berita Acara PelaksanaanPembekalan dan Uji Pengethuan Bakal
Calon Kepala Desa se-Kabupaten Lebak Tahun 2015.

DAFTAR HASIL
PEMBEKALAN DAN UJI PENGETAHUAN BAKAL CALON KEPALA DESA
SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….

ALAMAT
NO UJI
NAMA PEMBEKALAN KETERANGAN
PESERTA PENGETAHUAN
KECAMATAN DESA

1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti
1. semua
kegiatan

2.

3.

4.

5.

dst

…………………………,…………..20…..

Panitia Penyelenggara

…………….……………….

- 66 -
Surat Pemberitahuan/
Pengumuman Pendaftaran
CONTOH 29 Bakal Calon Kepala Desa
Tahap ke-2 Kepada Calon

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

……………………, ………………..……20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Sdr. ………………………..


Lampiran :
Perihal : Pendaftaran Tahap Ke 2 di-
Tempat

Berdasarkan surat Bupati Lebak Nomor …. Tgl… tahun ….tentang


Tahapan Pemilihan Kepala Desa, maka bagi bakal calon yang telah mengikuti
pembekalan dan uji pengetahuan, maka dengan ini diberitahukan bahwa Panitia
Pemilihan Kepala Desa membuka Pendaftaran Tahap ke-2 dari tanggal
…………sampai dengan tanggal………. dan wajib melengkapi persyaratan
administrasi calon Kepala Desa.

Pengumuman ini berlaku hanya bagi Bakal calon yang telah mengikuti
pembekalan dan Uji Pengetahuan.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat…………….,
2. Yth. Ketua BPD …………….

- 67 -
Pemberitahuan/ Pengumuman
Pendaftaran Bakal Calon
CONTOH 30
Kepala Desa Tahap ke-2
Ditempel di Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN

PENDAFTARAN BAKAL
CALON KEPALA DESA TAHAP KE 2
DESA…………………….……..….
KECAMATAN…….. TAHUN….

Nomor : ……………….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang Pengesahan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan surat Bupati Lebak Nomor …. Tgl… tahun ….tentang Tahapan Pemilihan Kepala
Desa, maka bagi bakal calon yang telah mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan, maka dengan ini
diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka Pendaftaran Tahap ke-2 dari tanggal
…………20…sampai dengan tanggal……….20… dan wajib melengkapi persyaratan administrasi calon
Kepala Desa

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 68 -
Berita Acara Penutupan
CONTOH 31 Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 2 BAKAL CALON
KEPALA DESA ……………..
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

Nomor :………………………

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan
BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa …………. telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dari
hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak
………….. orang.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka panitia bersepakat untuk melaksanakan Pendaftaran
ulang ……….. bagi bakal calon Kepala Desa ……….. dari tanggal ……….. s/d …………….*)

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (……………………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (…………………………….….) (……………..………)

5 Anggota (…………………………….….) (…………….………)

6 Anggota (…………………………….….) (…………….………)

7 Anggota (…………………………….….) (……………………)

8 Anggota (…………………………….….) (……………………)

9 Anggota (…………………………….….) (……………………)

*) Apabila dilakukan Pendaftaran Ulang .

- 69 -
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR NAMA BAKAL CALON


KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN TAHAP KE-2
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.

2.

3.

4.

5.

Dst

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (……………………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (…………………………….….) (……………..………)

5 Anggota (…………………………….….) (…………….………)

6 Anggota (…………………………….….) (…………….………)

7 Anggota (…………………………….….) (……………………)

8 Anggota (…………………………….….) (……………………)

9 Anggota (…………………………….….) (……………………)

- 70 -
Pengumuman Pendaftaran Ulang
Bakal Calon Kepala Desa bagi
CONTOH 32
Desa yang jumlah Calonnya
kurang dari 2 (dua) orang

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN

PENDAFTARAN ULANG BAKAL


CALON KEPALA DESA……..….
KECAMATAN…….. TAHUN….

Nomor : ……………….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan berita acara penutupan pendaftaran bakal calon Kepala Desa bahwa yang mendaftar
hanya 1 (satu) orang, maka Panitia membuka Pendaftaran ulang bakal Calon Kepala Desa selama
9 (sembilan) hari mulai dari tanggal………..sampai dengan tanggal…………20………

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 71 -
Berita Acara Penutupan
CONTOH 33 Pendaftaran Ulang Bakal Calon
Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN ULANG
BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

Nomor :………………………

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan
BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Ulang Bakal
Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d ……………..
dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak
………….. orang.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 72 -
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Ulang Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR NAMA BAKAL CALON


KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN ULANG
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.

2.

3.

4.

Dst

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1 Ketua (………………………………) (……….…...………)

2 Sekretaris (…………...………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………….) (……………………)

8 Anggota (……………………………….) (……………………)

9 Anggota (……………………………….) (……………………)

- 73 -
Surat Undangan Penelitian
CONTOH 34 Administrasi Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

……………………, ………………..……20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Sdr. ………………………..


Lampiran : ( Anggota Panitia Pilkades )
Perihal : Undangan
di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan penelitian kelengkapan dan


keabsahan administrasi persyaratan bakal calon Kepala Desa, serta klarifikasi
pada instansi yang berwenang, dengan ini kami mengundang kehadiran
saudara pada :

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Penelitian Kelengkapan Dan Keabsahan Administrasi
Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa Serta Klarifikasi
Pada Instansi Yang Berwenang

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya


diucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat…………….,
2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan),
3. Yth. Kepala Desa……………
(Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 74 -
Berita Acara Hasil Penelitian
CONTOH 35 Kelengkapan Administrasi Bakal Calon
Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA
KECAMATAN…………….. TAHUN…………….

Nomor : ………………..

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan
Bakal Calon Kepala Desa dengan memperhatikan persyaratan administrasi para bakal calon Kepala Desa
dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini berupa ceklis kelengkapan administrasi
masing-masing calon.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


I. PANTIA PEMILIHAN
1. 1.
2, 2.
3, 3.
dst
II TIM PEMBINA KEC.
1. 1.
2. 2.

III BAKAL CALON KADES


1. 1.
2. 2.
dst

IV BPD
1. 1.
2. 2.
dst

- 75 -
Lampiran : Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan Bakal
Calon Kepala Desa ……………..Kecamatan……….Tahun…………….

CEKLIS KELENGKAPAN
DOKUMEN ADMINISTRASI PERSYARATAN CALON KEPALA DESA…..
KECAMATAN…… TAHUN…….

Nama : …………………
Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………….

NO JENIS DOKUMEN ADMINISTRASI


KELENGKAPAN *) KET
PERSYARATAN

1 2 3 4
1. Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga
negara Indonesia dari pejabat Pemerintah
Daerah yang menangani bidang
kependudukan dan pencatatan sipil
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
3. Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas
segel atau bermeterai cukup
4. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar
Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama
atau sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat
Belajar terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang, serta memperlihatkan
Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli
5. Fotocopy akta kelahiran atau surat kenal
lahir, dan memperlihatkan akta kelahiran
atau surat kenal lahir asli
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga desa setempat yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang
8. Surat keterangan bertempat tinggal paling
kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran
dari rukun tetangga/rukun warga dan Kepala
Desa setempat
9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa

- 76 -
tidak sedang menjalani hukuman pidana
penjara
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa
tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih
11. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan
Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa
tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap;
12. Surat keterangan tidak pernah menjadi
kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
dari Camat atas nama Bupati
13. Surat pernyataan bahwa tidak pernah
menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan
di atas kertas segel atau bermeterai cukup
14. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah
Sakit Umum Daerah
15. Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK)
dari Kepolisian Resort Lebak
16. Daftar riwayat hidup lengkap;
17. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
18. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm
berwarna 3 (tiga) lembar;
19. Membuat dan menandatangani Pakta
Integritas yang bermeterai cukup
20. Surat keterangan telah mengikuti
pembekalan bakal calon Kepala Desa dan
lulus uji pengetahuan dasar bidang
kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa
dari pejabat yang menangani urusan
pemerintahan Desa
21. Surat pernyataan mampu baca dan tulis Al-
Quran bagi yang beragama Islam, yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas
segel atau bermeterai cukup
22. Fotocopy dokumen Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa
Jabatan Kepala Desa, bagi calon dari Kepala
Desa maupun Mantan Kepala Desa
23. Surat izin tertulis dari pejabat pembina
kepegawaian, bagi calon dari Pegawai Negeri
Sipil
24. Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon dari
Kepala Desa

- 77 -
25. Surat izin cuti dari pejabat yang menangani
bidang pemerintahan Desa, bagi calon dari
Perangkat Desa
26. Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi
calon dari mantan Kepala Desa.
Catatan : Kelengkapan *) Diisi dengan 1. (√) = Ada Lengkap, atau
2. (X) = Tidak ada, atau
3. (= ) = Ada Tidak Lengkap

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………

1 Ketua (…………………………….…) (……….…...………)

2 Sekretaris (……………………………….) (………..……………)

3 Bendahara (……………………………….) (…………..…………)

4 Anggota (……………………………..….) (……………..………)

5 Anggota (……………………………..….) (…………….………)

6 Anggota (……………………………..….) (…………….………)

7 Anggota (……………………………..….) (……………………)

8 Anggota (……………………………..….) (……………………)

9 Anggota (……………………………..….) (……………………)

PARA BAKAL CALON KEPALA DESA….

1 (…………………………………) (……….…...………)

2 (…………………………………) (………..……………)

3 (…………………………………) (…………..…………)

4 (…………………………………) (……………..………)

dst (…………………………………) (…………….………)

- 78 -
Surat Panitia Tentang Permohonan
Seleksi Tambahan Khusus Bagi
Calon Kepala Desa Lebih Dari 5
CONTOH 36 Orang kepada Tim Monitoring dan
Evaluasi melalui Tim Pembina
Kecamatan.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

…………….……,……..………20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Tim Monitoring & Evaliasi Kabupaten


Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Tim Pembina Kecamatan
Perihal : Permohonan Seleksi
Tambahan Calon Kepala di-
Desa…….……………… Tempat
Tahun ……...

Berdasarkan Berita Acara Nomor …….tanggal…..tentang Hasil Penelitian


Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dan Klarifikasi kepada Instansi
Berwenang, bahwa jumlah bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan
administrasi lebih dari 5 (lima) orang yakni sebanyak….. (…..) orang sebagaimana
daftar terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan permohonan


Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa ……Kecamatan…… tahun…….

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima


kasih.

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat…………….(mohon rekomendasi)
2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)
3. Yth. Kepala Desa……………

- 79 -
Lampiran Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….
Perihal : Permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa ……………… Tahun ……...

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..


HASIL PENELITIAN DAN KLARIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KETUA SEKRETARIS,

……………………… ………………………

- 80 -
Surat Rekomendasi Camat ke
Kabupaten Tentang Permohonan
CONTOH 37
Seleksi Tambahan Calon Kepala
Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

…………….……,……..………20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth……………………….


Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Seleksi
Tambahan Calon Kepala di-
Desa…….……………… Rangkasbitung
Tahun ……...

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa di


Kecamatan….……tentang Permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa se-
Kecamatan…. Tahun ……....

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan rekomendasi


Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa se- Kecamatan…….. tahun……. dengan peserta
sebagaimana terlampir.

Demikian rekomendasi ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima


kasih.

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Tim Pembina Kecamatan
2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak

Camat……………,

- 81 -
Surat Undangan Surat/
Pemanggilan Peserta dari Tim
CONTOH 38
Kabupaten Kpd Bagi Bakal Calon
Untuk Mengikuti Seleksi Tambahan

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312

Rangkasbitung, ……………………20…
Kepada
Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. ......................................
Perihal : Undangan
....................................

di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Seleksi Tambahan Calon Kepala


Desa ……………… Tahun ……...dengan ini kami meminta kepada saudara
agar menghadirkan para bakal calon Kepala Desa yang telah dilaporkan untuk
mengikuti kegiatan pada :

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa …..
Kecamatan….. Tahun ……,

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya


diucapkan terima kasih.

- 82 -
an. BUPATI LEBAK
Sekretaris Daerah,

…………….……………….
NIP………………….
Tembusan :
-. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).

Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak


Nomor : …………………….
Tanggal : ……………………..
Perihal : Undangan Kepada Bakal Calon Kepala Desa
Untuk mengikuti Seleksi Tambahan..

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA


UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TAMBAHAN
DESA……….. KECAMATAN…………. TAHUN…….

ALAMAT
UMUR PEKERJAAN
NO NAMA PENDIDIKAN
(THN)
KECAMATAN DESA

1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

4.

5,

dst

…………………………,…………..20…..

an. BUPATI LEBAK


Sekretaris Daerah,

…………….……………….
NIP………………………………….

- 83 -
Berita Acara Hasil Seleksi
CONTOH 39 Tambahan

PANITIA SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL


CALON KEPALA DESA
KABUPATEN LEBAK

BERITA ACARA HASIL SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON


KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN….

Nomor:………………

Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa se-
Kabupaten Lebak Tahun 20…….. yang diangkat dengan surat Keputusan Bupati Lebak
Nomor …………… tanggal ………….. telah melaksanakan Seleksi Tambahan Bakal Calon
Kepala Desa se- Kabupaten Lebak yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d
…………….. dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini dan merupakan
kesatuan yang tidak terpisahkan.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL


CALON KEPALA DESA
KABUPATEN LEBAK TAHUN…
NO NAMA TANDA TANGAN

1.

- 84 -
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

dst

Lampiran Berita Acara Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Kabupaten Lebak
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa se-Kabupaten Lebak
Tahun……….

DAFTAR HASIL
SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….

ALAMAT
NO.
NAMA NILAI RANGKING
PESERTA
KECAMATAN DESA

1 2 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

dst

PANITIA SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL


CALON KEPALA DESA
KABUPATEN LEBAK TAHUN…
NO NAMA TANDA TANGAN

1.

2.

3.

- 85 -
4.

5.

6.

7.

8.

9.

dst

- 86 -
Surat Hasil Seleksi Tambahan
CONTOH 40 Bakal Calon Kepala Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312

Rangkasbitung, ……………………20…
Kepada
Nomor : ………………….
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth, ..................
Perihal : Hasil Selekasi Tambahan
Bakal Calon Kepala Desa
Tahun…. di-
Tempat

Berdasarkan Berita Acara Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala


Nomor …. Tanggal…..20… Tentang Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala
Desa se-Kabupaten Lebak Tahun 20…., dengan ini kami sampaikan hasil seleksi
tambahan tersebut sebagaimana daftar terlampir:

Demikian disampaikan untuk dijadikan sebagai bahan tahapan


pemilihan Kepala Desa berikutnya.

an. BUPATI LEBAK


Sekretaris Daerah,

…………….……………….
NIP…………………….
Tembusan :
-. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).

- 87 -
Lampiran Surat Tim Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Tahun……….

DAFTAR HASIL
SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA
SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….

ALAMAT
NO.
NAMA NILAI RANGKING
PESERTA
KECAMATAN DESA

1 2 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

dst

…………………………,…………..20…..

an. BUPATI LEBAK


Sekretaris Daerah,

…………….……………….
NIP…………………….

- 88 -
Surat Panitia Tentang Permohonan
Evaluasi sebagai bahan Penetapan
CONTOH 41
Calon Kepala Desa dan Daftar
Pemilih Tetap.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

…………….……,……..………20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Ketua Tim Pembina


Lampiran : 1 (satu) berkas Kecamatan …………………
Perihal : Permohonan Evaluasi Calon
Kepala Desa …… dan Daftar di-
Pemilih Tetap Pilkades Tahun Tempat
……...

Berdasarkan Berita Acara Nomor …….tanggal…..tentang Hasil Penelitian


Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dan Klarifikasi kepada Instansi
berwenang, bahwa jumlah bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan
administrasi sebanyak….. (…..) orang dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana
terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan permohonan


Evaluasi Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Desa ……
Kecamatan…… tahun…….

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima


kasih.

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala Desa……………

- 89 -
Lampiran - 1 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….
Perihal : Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa Dan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) Pemilihan Kepala Desa …………..Tahun ……...

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..


HASIL PENELITIAN DAN KLARIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI
KECAMATAN………………….TAHUN…………..

UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
(THN)
1.

2.

3.

4.

dst

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KETUA SEKRETARIS,

……………………… ………………………

- 90 -
Lampiran - 2 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa………….
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………….
Perihal : Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa …… dan Daftar Pemilih
Tetap Pilkades Tahun ……...

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)


PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

` Jumlah Halaman ini : …………….... Orang

Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang

Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : DPT Adalah Hasil Dari Pemutakhiran DPS


Dan Ditambahan Data Pemilih Baru

……………………..,………………………20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

- 91 -
Surat Tim Pembina Kecamatan
Tentang Hasil Evaluasi
CONTOH 42
Penetapan Calon Kepala Desa
dan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

…………….……,……..………20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Ketua Panitia Pemilihan


Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Desa ……..
Perihal : Hasil Evaluasi Penetapan
Calon Kepala Desa dan Daftar di-
Pemilih Tetap (DPT) Tempat

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala


Desa………Nomor……….tanggal………..perihal Permohonan Evaluasi Penetapan
Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT), Setelah kami pelajari atas usulan
tersebut, dengan ini kami sampaikan bahwa nama-nama bakal calon Kepala Desa agar
segera ditetapkan menjadi calon Kepala Desa melalui rapat yang melibatkan seluruh
anggota Panitia Pemilihan, BPD, para Calon dan Tim Pembina Kecamatan.

Demikian disampaikan, atas atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

……………………..,………………………20…

TIM PEMBINA KECAMATAN ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan
1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan),
2. Yth. Tim Monev Kabupaten.

- 92 -
Undangan Rapat Penetapan
CONTOH 43 Calon Kepala Desa dan
Penetapan DPT

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

……………………, ………………..……20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Sdr. ………………………..


Lampiran : 1 (satu)berkas ( Anggota Panitia Pilkades )
Perihal : Undangan
di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Rapat Penetapan Calon Kepala


Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa
………..Tahun………, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada :

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Penetapan Calon Kepala Desa Dan Penetapan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa……….
Tahun……………

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya


diucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan),
2. Yth. Bapak Camat…………….,
3. Yth. Kepala Desa……………
4. (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 93 -
Berita Acara Penetapan Calon
CONTOH 44 Kepala Desa dan Penetapan
Daftar Pemilih Tetap (DPT)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
PENETAPAN CALON KEPALA DESA DAN
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA……………..
KECAMATAN…………….. TAHUN…………….
Nomor : ………………..

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang bertanda
tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………, dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Berita Acara Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa …..Kecamatan…. Tahun…..,
2. Berita Acara Nomor……….tanggal………… tentang Hasil Klarifikasi Administrasi Bakal Calon Kepala
Desa Kepada Instansi Yang Berwenang,
3. Masukan dari masyarakat terhadap persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, dan
4. Berita Acara Nomor….. tanggal….tentang Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari Tim
Pembina Kecamatan.
Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia Pemilihan
Kepala Desa ……………. serta Tim Pembina Kecamatan…… .serta peserta rapat, kami bersepakat untuk
menetapkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa serta menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang tidak terpisahkan dalam berita acara
ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


I. PANTIA
1. 1.
2, 2.
3, 3.
dst
II TIM PEMBINA KEC.
1. 1.
2. 2.
III BAKAL CALON KADES
1. 1.
2. 2.
dst
IV BPD
1. 1.
2. 2.
dst

- 94 -
Lampiran I Berita Acara
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………,

DAFTAR NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA ……………..


KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NOMOR UMUR
NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT
URUT (THN)

……………………..,…………………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)

3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

CALON KEPALA DESA………….


KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO NAMA TANDA TANGAN

1. ............................... (......................................)

2. ............................... (......................................)

3. ............................... (......................................)

4. ............................... (......................................)

5. ............................... (......................................)

- 95 -
Lampiran II Berita Acara
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………,

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)


PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

dst

` Jumlah Halaman ini : …………….... Orang

Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang

Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : DPT Adalah Hasil Dari Pemutakhiran DPS


Dan Ditambahan Data Pemilih Baru

……………………..,………………………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)

3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

- 96 -
CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO NAMA TANDA TANGAN

1. ............................... (......................................)

2. ............................... (......................................)

3. ............................... (......................................)

4. ............................... (......................................)

5. ............................... (......................................)

- 97 -
REKAFITULASI
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jumlah Jumlah
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
No Jumlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Kelamin Jenis Cacat Ket
Urut DPS
Janda/ Tdk yang
Kawin L P Disandang
Duda Kawin
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1

dst

2 II 1

dst

3 dst

JUMLAH

……………………..,………………………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)

3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

- 98 -
CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO NAMA TANDA TANGAN

1. ............................... (......................................)

2. ............................... (......................................)

3. ............................... (......................................)

4. ............................... (......................................)

5. ............................... (......................................)

- 99 -
Pengumuman Calon Kepala
CONTOH 45 Desa dan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) ke Masyarakat Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN

NAMA DAN NOMOR CALON KEPALA DESA


DAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN…….. TAHUN….

Nomor : ……………….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang
Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan hasil Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………pada hari ini ……………. tanggal ……………
bulan …………. tahun ……………., dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Berita Acara Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa …..Kecamatan…. Tahun…..,
2. Berita Acara Nomor……….tanggal………… tentang Hasil Klarifikasi Administrasi Bakal Calon
Kepala Desa Kepada Instansi Yang Berwenang,
3. Masukan dari masyarakat terhadap persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, dan
4. Berita Acara Nomor….. tanggal….tentang Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari
Tim Pembina Kecamatan.
5. Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia
Pemilihan Kepala Desa ……………. serta Tim Pembina Kecamatan…… .serta peserta rapat, kami
bersepakat untuk menetapkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa serta menetapkan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang tidak
terpisahkan dalam berita acara ini.

DAFTAR NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA ……………..


KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NAMA DAN NOMOR UMUR PEKERJAAN


PENDIDIKAN ALAMAT
PHOTO CALON URUT (THN)

- 100 -
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN……... TAHUN …….

Jenis Jenis
Nomor Tempat Alamat Status Perkawinan
No KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Keterangan
/ tgl Tempat Ket
Urut Lengkap Janda/ Tdk yang
Domisili Lahir Tinggal Kawin L P
Duda Kawin Disandang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Dst

` Jumlah Halaman ini : …………….... Orang

Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang

Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)

3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

CALON KEPALA DESA………….

- 101 -
CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO NAMA TANDA TANGAN

1.
............................... (......................................)
2
……………………. (......................................)
2.
............................... (......................................)
3.
............................... (......................................)
4.
............................... (......................................)
5.
............................... (......................................)

- 102 -
SURAT SUARA, SURAT UNDANGAN
DAN ADMINISTRASI PENDUKUNG LAINNYA

Surat Suara Pemilihan Kepala


CONTOH 46 Desa.

Surat Suara Bagian Muka :

PANITIA PEMILIHAN
PANITIA KEPALA DESA ……………………..
PEMILIHAN KECAMATAN…………………..…..
KABUPATEN LEBAK
KEPALA DESA TAHUN……….
…………………..

1. KETUA : ……………..
SURAT SUARA
2. TANDA TANGAN : ……………..
PEMILIHAN KEPALA DESA……………

KECAMATAN……………..

KABUPATEN LEBAK

TAHUN ……………………

- 103 -
Surat Suara Bagian Dalam :

SURAT SUARA PANITIA


PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….. PEMILIHAN
KECAMATAN ………… KABUPATEN LEBAK KEPALA DESA
TAHUN …………. …………………..

1 2 3 4 5

PHOTO PHOTO PHOTO PHOTO PHOTO


CALON 1 CALON 2 CALON 3 CALON 4 CALON 5

CATATAN :

1. PHOTO CALON KEPALA DESA MENGGUNAKAN PAKAIN RAPIH DAN SOPAN SERTA DILARANG
MENGGUNAKAN PAKAIAN/LAMBANG/IDENTITAS/ALMAMATER/ATRIBUT ATAU SEJENISNYA
YANG MENCERMINKAN/MELAMBANGKAN IDENTITAS INSTANSI PEMERINTAH/LEMBAGA
PENYELENGGARA NEGARA DAN PEMERINTAHAN/PENYELENGGARAN PEMERINTAH
DESA/BPD DAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/PARTAI POLITIK/ORGANISASI
MASYARAKAT/ORGANISASI PROPESI/LEMBAGA PENDIDIKAN DAN INSTITUSI LAINNYA.

2. Spesifikasi surat suara dibuat dengan ketentuan :

A. Jenis kertas : HVS non security 80 gram


B. Bentuk : Memanjang, horizon (kecuali surat suara
yang memuat minimal calon 2 calon
bentuk memanjang, vertikal)
C. Foto Calon Kepala Desa : Berwarna dengan latar belakang putih
D. Warna Kertas : Putuh
E. Cetak : Satu muka dengan hasil cetak
berkualitas baik

- 104 -
Surat Pemberitahuan Waktu dan
Tempat Pemungutan Suara kepada
CONTOH 47 Pemilih disampaikan 3 Hari
sebelum Tanggal Pemungutan Sura

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA


PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN …………….. TAHUN……….

Nomor :…………….

Dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa…… Kecamatan…… Tahun……memberitahuan Waktu dan
Tempat Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa kepada :

1. Nama Pemilih : ……………………..

2. Nomor Urut Dalam


Daftar Pemilih Tetap (DPT) : ……………………..

Untuk memberikan suaranya pada :

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…
Pukul : Jam 07.00 s.d 13.00 Wib.
Tempat : Di TPS Pemilihan Kepala Desa……..
Alamat : ……………………………………..
…………………………………….
……………….,…………………….20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………

Ketua, Sekretaris,

…………………….. …………………….

Catatan:
1. Surat pemberitahuan ini agar di bawa pada hari dan tanggal pemungutan suara.
2. Pemilih cacat, dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua Panitia dan
mengisi formulir.

…………………………………………... Potong disini ………….………………….………….


Telah disampaikan surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara dari Panitia Pemilihan
Kepala Desa ………………..Tahun…….. Kepada :

Nama Pemilih : ………………………

………………….., ……………………20…

Yang Menerima

……………………..
- 105 -
Undangan Rapat Persiapan
Pelaksanaan Kampanye, Hari
CONTOH 48 Tenang dan Hari Pelaksanaan
Pemungutan dan Penghitungan
Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

……………………, ………………..……20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth.1. Sdr. ………………………..


Lampiran : - (Anggota Panitia Pilkades)
Perihal : Undangan
2. Sdr………………………..
(Calon Kepala Desa)

di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Rapat Penetapan Jadwal


Kampanye, Hari Tenang, Hari Pemungutan dan Penghitungan Suara Calon
Kepala Desa ………..Tahun………, dengan ini kami mengundang kehadiran
saudara pada :

Hari : …………..……..……..
Tanggal : ……………….……...…..
Pukul : Jam ……………….………
Tempat : ……………………….….
Acara : Jadwal Kampanye, Hari Tenang, Hari Pemungutan dan
Penghitungan Suara

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya


diucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan),
2. Yth. Bapak Camat…………….,
3. Yth. Kepala Desa……………
4. (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 106 -
Denah tempat Pemungutan
CONTOH 49 Suara Pemilihan Kepala Desa .

BPD & SAKSI- TIMKAB


TAMU SAKSI & KEC KOBONG KOBONG

ANGGOTA
PANITIA
LINMAS (ANGGOTA KE-8
DESA DAN KE-9)

KELUAR KOTAK KOTAK


SUARA SUARA
LINMAS
DESA
ANGGOTA
ANGGOTA PANITIA
PENDAFTARAN PANITIA (ANGGOTA
(ANGGOTA KE-4 KE-7)
LINMAS DAN KE-5)
DESA

MASUK

ANGGOTA
LINMAS PANITIA SEKRETARIS
DESA (ANGGOTA PANITIA
TEMPAT DUDUK PEMILIH

KE- 6) (ANGGOTA
KE -2)

KETUA
CALON KADES DAN DPT
PAPAN PENGUMUMAN

PANITIA
(ANGGOTA
KE -1)

BENDAHARA
PANITIA
(ANGGOTA
KE- 3)

CALON CALON CALON CALON CALON


(DISEPAKATI) (DISEPAKATI) (DISEPAKATI) (DISEPAKATI) (DISEPAKATI)

- 107 -
KETERANGAN DENAH PILAKDES

I. Pembagian Tugas Panitia Pilkades


1. Ketua Panitia Pemilihan sebagai anggota Pertama bertugas memimpin rapat
pemungutan dan pengitungan suara.

2. Sekretarais sebagai anggota Kedua dan bendahara Panitia Pemilihan sebagai anggota
Ketiga bertugas
1) Membantu ketua di meja pimpinan termasuk menyiapkan berita acara beserta
lampirannya.
2) Mengecek pemilih yang dating dengan DPT,
3) Memberikan Surat Suara kepada pemilih.
4) Dalam melaksanakan tugasnya berada dekat pimpinan rapat/anggota Pertama.

3. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Keempat dan Kelima bertugas :


1) menerima pemilih yang akan masuk ke dalam TPS dengan mengecek kesesuaian
antara nama dalam surat pemberitahuan dan kartu pemilih dengan daftar pemilih
tetap,
2) membubuhkan nomor urut kedatangan pada saat pemberitahuan untuk
memberikan suara di TPS,
3) memeriksa tanda khusus pada jari tangan pemilih,
4) memandu pemilih menurut jenis kelamin, dan
5) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu masuk TPS.

4. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Keenam bertugas :


1) Mengatur pemilih yang menunggu giliran untuk mendapatkan Surat Suara dan
memberikan suara,
2) Mengatur pemilih yang akan masuk ke bilik suara, dan
3) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat tempat duduk pemilih.

5. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Ketujuh bertugas :


1) Mengatur pemilih yang akan memasukkan surat suara ke dalam kotak suara, dan
2) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat kotak suara.

6. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Kedelapan dan Kesembilan bertugas :


1) Mengatur pemilih yang akan keluar TPS,
2) Memastikan pemilih sudah diberi tanda khusus sebagai bukti telah memberikan
suaranya.
3) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu keluar TPS.

7. Linmas Desa bertugas :


1) Melaksanakan penjagaan ketertiban dan keamanan di TPS,
2) Mengendalikan antrian pemilih di pintu masuk TPS,
3) Mengamankan calon Kepala Desa dan Panitia Pemilihan.
4) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu masuk dan keluar TPS.

II. Mekanisme Pemberian Suara

1. Pemilih menyerahkan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Anggota Ke-4


dan Ke-5;
2. Pemilih menunggu dipanggil oleh Anggota Ke-4/Ke-5 untuk diperiksa tanda khusus
jari tangan Pemilih;
3. Pemilih dipersilahkan menunggu di tempat duduk Pemilih yang disediakan Panitia;
4. Pemilih menunggu giliran yang dipersilahkan oleh anggota Ke-6 untuk mendapatkan
Surat Suara dari Anggota Ke-1 dan dilanjutkan pencoblosan di Kobong dengan
dipandu oleh Anggota Ke-7;
5. Setelah melakukan pencoblosan di Kobong, Surat Suara dimasukkan ke Kotak Sura
berdasarkan jenis kelamin dengan dipandu oleh Anggota Ke-7;
- 108 -
6. Setelah memasukkan Surat Suara ke Kotak Suara, kemudian Pemilih menghadap
Anggota Ke-8 dan Ke-9 untuk diberi tanda khusus sebagai bukti telah memberikan
suaranya; dan
7. Pemberian suara oleh Pemilih dalam Pemilihan Kepala Desa selesai, dan terima
kasih.
8. Mekanisme Khusus
1) Pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat
pemberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh Panitia Pemilihan atau orang
lain atas permintaan pemilih.
2) Atas permintaan pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan
fisik lain, Ketua Panitia Pemilihan menugaskan anggota Panitia Pemilihan atau
orang lain untuk memberikan bantuan bagi pemilih yang tidak dapat berjalan,
atau pemilih yang tidak mempunyai kedua belah tangan dan tunanetra.
3) Anggota Panitia Pemilihan atau orang lain yang membantu pemilih tunanetra,
tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain, wajib merahasiahkan
pilihan pemilih yang bersangkutan.
4) Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit atau sejenisnya, yang sedang
menjalani hukuman penjara, dan pemilih yang tidak bisa ke TPS karena sakit
dan lansia memberikan suara di TPS khusus.
5) TPS khusus adalah dengan mendatangkan kelengkapan pemungutan suara oleh
Panitia Pemilihan ke tempat dimana pemilih tersebut berada dengan disaksikan
oleh para saksi calon Kepala Desa dan didampingi anggota Linmas.
6) Penempatan Pososisi Calon Kepala Desa disesuaikan dan disepakati oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa, BPD, Para Calon, dan hasil konsultasi kepada
Tim Pembina Kecamatan.

- 109 -
Inventarisasi Sarana dan
CONTOH 50 Prasarana Pemungutan dan
Penghitungan Suara.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

INVENTARISASI KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA


PEMUNGUTAN DAN PENGITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA……
KECAMATAN………………..TAHUN……..

KELENGKAPAN
NO SARANA DAN PARASARAN KET
ADA TDK
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Tempat duduk pemilih di dekat pintu masuk TPS.

2 Tempat duduk pemilih di dalam TPS untuk menunggu


waktu pencoblosan ke bilik suara.

3 Meja panjang dan tempat duduk ketua, anggota kedua


dan ketiga pemilihan Kepala Desa.

4 Meja dan tempat duduk anggota keempat pemilihan


Kepala Desa di dekat pintu masuk TPS.

5 Meja dan tempat duduk anggota kelima pemilihan


Kepala Desa yang ditempatkan diantara tempat duduk
pemilih dan bilik suara.

6 Meja dan tempat duduk anggota keenam pemilihan


Kepala Desa di dekat kotak suara.

7 Meja dan tempat duduk anggota ketujuh pemilihan


Kepala Desa di dekat pintu keluar TPS.

8 Meja dan tempat duduk untuk saksi calon Kepala Desa.

9 Tempat duduk untuk tim monev kabupaten, Tim


Pembina kecamatan, dan petugas kemananan
secukupnya.

10 Meja untuk tempat kotak suara ditempatkan di dekat


pintu keluar TPS.

11 Bilik pemberian suara ditempatkan berhadapan dengan


tempat duduk ketua pemilihan Kepala Desa dan saksi.

12 Papan untuk memasang calon Kepala Desa dipasang


dekat pintu masuk TPS.

13 Papan untuk menempelkan formulir catatan perhitungan


suara.

14 Papan nama TPS ditempatkan di dekat pintu masuk.

- 110 -
15 Meja/papan untuk menempatkan bilik suara dan alas
pencoblosan serta alat pencoblosan surat suara.

16 Tambang, kayu dan bambu untuk membuat batas TPS.

17 Bangunan untuk berteduh panitia.

18 Meja dan tempat duduk untuk para calon Kepala Desa.

19 Pengeras suara.

20 Formulir-formulir berita acara, daftar hadir, laporan.

21 Sarana kelengkapan lainnya sesuai kebutuhan.

22 Dll

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..

- 111 -
Berita Acara Rapat Persiapan
Kampanye, Hari Tenang, Hari
CONTOH 51 Pemungutan dan Penghitungan
Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE, HARI TENANG
DAN HARI PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DESA ………… KECAMATAN……………..
TAHUN…………….
Nomor : ………………..

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Persiapan Kampanye, Hari Tenang dan Hari
Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……….

Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat anggota rapat, kami bersepakat untuk
menetapkan Jadwal dan Ketentuan Kampanye, Hari Tenang dan Hari Pemungutan dan
Penghitungan Suara, sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


I. PANTIA
1. 1.
2, 2.
3, 3.
dst
II TIM PEMBINA KEC.
1. 1.
2. 2.
III BAKAL CALON KADES
1. 1.
2. 2.
dst
IV BPD
1. 1.
2. 2.
dst

- 112 -
Lampiran I Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa………
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye Calon
Kepala Desa….. ………..Tahun………,

JADWAL KAMPANYE CALON KEPALA DESA ……………..


KECAMATAN………………….TAHUN…………..

KELAKSANAAN KAMPANYE
NAMA CALON NOMOR
NO KET
KEPALA DESA URUT
TANGGAL TEMPAT

1 2 3 4 5 6
1.

2.

3.

4.

dst

……………………..,………………………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)

3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

CALON KEPALA DESA………….


KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO NAMA NOMOR URUT TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)


2. ............................... ............................... (......................................)
3. ............................... ............................... (......................................)
4. ............................... ............................... (......................................)
5. ............................... ............................... (......................................)

- 113 -
Lampiran II Berita Acara
Nomor :
Tanggal : …………..20…
Tentang : Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye Calon
Kepala Desa….. ………..Tahun………,

KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE


CALON KEPALA DESA………
KECAMATAN………… TAHUN…………

Pasal 1

Dasar Hukum penetapkan jadwal dan ketentuan untuk mengatur supaya pelaksanaan kampanye
berjalan tanpa gangguan ketentraman dan ketertiban masyarakat adalah :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1);
5. Berita Acara Nomor…..tanggal…….tentang Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye
Calon Kepala Desa……..Kecamatan………Tahun…..;

Pasal 2
(1) Kampanye Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut kampanye adalah suatu
kegiatan yang dilakukan oleh calon Kepala Desa dan atau Tim Kampanye untuk
meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan sebesar-besarnya, dengan
menawarkan visi, misi, dan program secara lisan dan tulisan kepada masyarakat Desa
dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
(2) Tim Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penduduk Desa yang
mendafatkan tugas dari calon Kepala Desa untuk melaksanakan kampanye, dan dilaporkan
secara tertulis kepada Panitia Pemilihan.
(3) Visi, misi, dan program calon Kepala Desa adalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah :
a. Visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan masyarakat Desa yang
hendak diwujudkan,
b. Misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan dalam rangka mencapai
atau mewujudkan visi
c. Program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau strategi/teknik dan
operasional untuk melaksanakan kebijakan
(4) Pemberitaan, penyiaran dan iklan kampanye adalah penyampaian pesan-pesan kampanye
oleh calon Kepala Desa melalui media cetak dan elektronik secara berulang-ulang
berbentuk tulisan, gambar, animasi, suara, peragaan, sandiwara, dan bentuk lannya yang
berisi ajakan, himbauan untuk memberikan dukungan kepada calon Kepala Desa.
(5) Alat peraga kampenye adalah semua benda atau bentuk lain yang memuat visi, misi dan
program calon Kepala Desa, simbol-simbol atau tanda gambar calon Kepala Desa yang
dipasang untuk keperluan kampanye yang bertujuan untuk mengajak orang memilih calon
Kepala Desa tertentu.
(6) Alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tidak boleh menggunakan
tanda gambar organisasi/instansi dan partai politik apapun, dan photo calon Kepala Desa
berpaian rapih dan sopan serta tidak boleh menggunakan
pakaian/lambing/almamater/atribut atau sejenisnya yang mencerminkan/melambangkan
identitas instansi pemerintah/lembaga penyelenggara Negara dan
pemerintahan/penyelenggara pemerintahan Desa/BPD dan lembaga kemasyarakat
Desa/partai politik/organisasi masyarakat/sosial/propesi/lembaga pendidikan dan iisntitusi
lannya.
- 114 -
(7) 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan kampanye, calon Kepala Desa harus melaporkan Tim
kampanye, dan Visi, Misi, Program Calon Kepala Desa, serta Rencana pelaksanaan
kampanye.

Pasal 3

(1) Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggungjawab dan
merupakan bagian dari pendidikan politik masyarakat.
(2) Untuk dapat dikategerikan sebagai kegiatan kampanye harus memenuhi unsur-unsur
sebagai berikut :
a. dilakukan oleh calon Kepala Desa/tim kampanye,
b. terdapat unsur meyakinkan pemilih dalam rangka memperoleh dukungan sebesar-
besarnya dalam bentuk penawaran visi, misi dan program secara tertulis atau lisan,
c. terdapat alat peraga atau atribut calon Kepala Desa,
d. dilakukan pada jadwal dan waktu kampanye.

Pasal 4

(1) Kampanye dapat dilakukan dalam bentuk:


a. pertemuan terbatas,
b. tatap muka dan dialog,
c. penyebarluasan melalui media cetak dan media elektronik,
d. penyiaran melalui radio atau televise,
e. penyebaran bahan kampanye kepada masyarakat,
f. pemasangan alat peraga kampanye,
g. rapat umum,
h. debat publik/debat terbuka antar calon, dan
i. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan, antara lain
deklarasi calon, perlombaan olah raga, jalan santai dan kegiatan sosial budaya.
(2) Materi kampanye harus:
a. menjungjung tinggi pelaksanaan Pancasila dan UUD 1945,
b. menjaga persatuan dan kesatuan bangsa,
c. memberikan informasi yang benar, seimbang dan bertanggngjawab sebagai bagian
dari pendidikan politik,
d. menjalin komunikasi yang sehat antara calon Kepala Desa,
e. disampaikan dengan sopan, tertib, mendidik, bijak, beradab, dan tidak provokatif,
f. menyampaikan visi, misi dan program kerja calon Kepala Desa sebagai bahan untuk
penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa, dan
g. bersiat positip dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan
Desa.

Pasal 5

(1) Larangan kampanye:


a. menghina sesorang, agama, suku, ras, golongan, calon Kepala Desa lain,
b. menggangu ketertiban umum,
c. menghasut dan mengadu-domba perorangan atau masyarakat,
d. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan penggunaan kekerasan
kepada sesorang, kelompok masyarakat atau calon Kepala Desa,
e. merusak/menghilangkan alat peraga calon Kepala Desa yang lain,
f. menggunakan fasilitas pemerintah Desa/Pemerintah, tempat ibadah, dan tempat pendidikan,
g. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lannya kepada pemilih,
h. menyampaikan materi yang bertentangan dengan prinsip-prinsip penyelenggaraan
pemerintahan Desa seperti pembebasan pajak, pembebasan pungutan Desa dan lain-lain,
i. serta kampanye yang bersifat mendiskreditkan/ menjelekan/menghina/memfitnah calon
Kepala Desa lain.
j. dilaksanakan diluar tanggal dimulainya kampanye,
k. dilaksanakan 3 (tiga) hari sebelum tanggal dan hari pemungutan suara,
l. melibatkan pegawai negeri sipil dan perangkat Desa, serta masyarakat Desa di luar Desanya.
m. dilaksanakan 3 (tiga) hari sebelum tanggal dan hari pemungutan suara, dan
n. melibatkan pegawai negeri sipil dan perangkat Desa, serta masyarakat Desa di luar Desanya.
- 115 -
(2) Kampanye dilaksanakan selama 3 (tiga) Hari sesuai dengan jadwal yang telah disepakati
dan berakhir sampai dengan dimulainya masa tenang.
(3) Pelaksana kampanye yang melanggar larangan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan (2) dikenakan sanksi:
a. Peringatan tertulis walaupun belum terjadi gangguan dari Panitia
b. Penghentian kegiatan kampanye ditempat terjadinya pelanggaran yang dapat
mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah
lain dari Panitia; dan
c. Sanksi lannya sesuai dengan peraturan peundang-undangan.

Pasal 6

(1) Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara,
(2) Dalam masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan dan tim
kampanye calon Kepala Desa harus membersihakan alat peraga kampanye.
(3) Tim Pembina kecamatan, Tim Monitoring dan Evaluasi kabupaten melaksanakan
pengawasan atas pelaksanaan kampanye.
……………………..,………………………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)

3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

CALON KEPALA DESA………….


KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO NAMA NOMOR URUT TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)


2. ............................... ............................... (......................................)
3. ............................... ............................... (......................................)
4. ............................... ............................... (......................................)
5. ............................... ............................... (......................................)

- 116 -
Berita Acara Penutupan
Kampanye dan Penurunan Alat
CONTOH 52 Peraga Kampanye Calon Kepala
Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
PENUTUPAN KAMPAYE DAN PENURUNAN ALAT PERAGA KAMPANYE CALON
KEPALA DESA ……………………
KECAMATAN…………….. TAHUN…………….
Nomor : ………………..

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penutupan Kampanye dan Penurunan Alat
Peraga Kampanye Calon Kepala Desa ………..Tahun……….

Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat anggota rapat, kami bersepakat untuk
menutup Kampanye dan Penurunan Alat Peraga Kampanye Calon Kepala Desa ………..Tahun…… dan
selanjutnya memasuki Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………..,………………………20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia ........................................ (......................................)

3. Bendahara ........................................ (......................................)

4. Anggota ........................................ (......................................)

5. Anggota ........................................ (......................................)

6. Anggota ........................................ (......................................)

7. Anggota ........................................ (......................................)

8. Anggota ........................................ (......................................)

9. Anggota ........................................ (......................................)

CALON KEPALA DESA…..

- 117 -
CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO NAMA CALON KEPALA DESA TANDA TANGAN

1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

- 118 -
Lampiran III Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak
Nomor : 141/2524-BPMPD/2015
Tanggal : 25 Mei 2015
Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa
Serentak

FORMAT TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA

Berita Acara Hasil Penghitungan


CONTOH 53 Suara Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA………..……
KECAMATAN……… TAHUN….
Nomor :………………………

Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan .......................... tahun dua ribu .....................
Panitia Pemilihan Kepala Desa……….Kecamatan………..Tahun….. telah melaksanakan rapat
pemungutan dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa yang dihadiri oleh saksi calon Kepala Desa,
BPD……, Tim Pembina Kecamatan……, Tim Monitoring dan Evaluasi Kabupaten dan warga
masyarakat Desa bertempat di Tempat Pembangunan Suara (TPS)…………….......................................
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. Pemungutan Suara
A. Persiapan
1. Dilaksanakan pada pukul 06.00 s.d 07.00 Wib)
2. Pemeriksaan TPS, Pemasangan Daftar Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT),
meletakkan bilik suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan.
3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS, sebanyak tempat duduk yang disediakan, dan
4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari calon Kepala Desa.
B. Pelaksaan Pemungutan Suara
1. Ketua Panitia Pemilihan membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00 Wib;
2. Pengucapan Sumpah/Janji Anggota Panitia, dipandu oleh Ketua Ketua Panitia;
3. Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara, pengidentifikasian jenis
dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan;
4. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan Daftar Pemilih
Tetap untuk Pemilihan Kepala Desa; dan
5. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan
suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir.
6. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.
C. Pada Pukul 13.00 Wib Ketua Panitia Pemilihan mengumumkan rapat pemungutan suara :
1. Ditutup telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara, atau
2. Diperpanjang sampai dengan pemilih yang hadir telah melaksanakan hak pilihnya, dan
dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.
II. Perhitungan Suara
Perhitungan suara dilaksanakan pada pukul ….. s.d …….Wib
A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan melakukan kegiatan
sebagai berikut :
1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak
memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap;
- 119 -
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang
dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara
tambahan; dan
3. Memasang catatan hasil perolehan suaara untuk tiap Calon Kepala Desa di Tempat
Pemungutan Suara.
B. Pelaksanaan penghitungan suara.
Ketua Panitia Pemilihan melakukan kegiatan sebagai berukut :
1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang
digunakan oleh pemilih;
2. Mengumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa;
dan
3. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak sah.

III. A. Lampiran Berita Acara


1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
3. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil
Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Catatan Pembukaan Kotak suara, Pengeluaran isi, Identifikasi jenis Dokumen, dan
Penghitungan Jumlah setiap jenis Dokumen untuk Pelaksaan Pemungutan Suara Pemilihan
Kepala Desa;
6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini.

IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan disimpan oleh
Panitia Pemilihan..
1. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara yang diterima Panitia Pemilihan dari
pemilih di TPS ;
2. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih yang diterima Panitia Pemilihan dari Pemilih;

V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran :


Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa beserta lampirannya
dibuat ............. ( ..............) rangkap :
1. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. 1 (satu) rangkan untuk BPD;
3. 1 (satu) rangkap untuk Tim Pembina Kecamatan;
4. ..... (.....) rangkap untuk masing – masing saksi pasangan calon Kepala Desa yang hadir.
5. 1 (satu) rangkap untuk Tim Monitoring dan Evaluasi Kabupaten.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN


1. Ketua Panitia (Anggota Ke-1) ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2) ........................................ (......................................)

3. Bendahara (Anggota Ke-3) ........................................ (......................................)

4. Anggota Panitia (Anggota Ke-4) ........................................ (......................................)

5. Anggota Panitia (Anggota Ke-5) ........................................ (......................................)

6. Anggota Panitia (Anggota Ke-6) ........................................ (......................................)

7. Anggota Panitia (Anggota Ke-7) ........................................ (......................................)

8. Anggota Panitia (Anggota Ke-8) ........................................ (......................................)

9. Anggota Panitia (Anggota Ke-9) ........................................ (......................................)

SAKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA………………..


- 120 -
AKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA………………..
KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

SAKSI CALON KEPALA


NO NAMA SAKSI DESA DARI NAMA DAN TANDA TANGAN
NOMOR URUT
1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

- 121 -
Catatan Pemungutan dan
CONTOH 54 Penghitungan Suara.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPELA DESA………….
KECAMATAN…………….. TAHUN………..

A. Data Pemilih

KETERANGAN
N
URAIAN
O
LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(3+4)
1 2 3 4 5
1. Jumlah Pemilih Dalam Salinan Daftar Pemilih
Tetap (DPT)

2. Jumlah Pemilih Dalam Salinan DPT Yang


Menggunakan Hak Pilih.

3. Jumlah Pemilih Dalam Salinan DPT Yang


Tidak Menggunakan Hak Pilih.

B. Penggunaan Surat Suara


NO URAIAN JUMLAH

1 2 3
1. Jumlah Surat Suara Tersedia (termasuk cadangan)

2. Jumlah Surat Suara Yang Terpakai.

Jumlah Surat Suara Yang Dikembalikan Oleh Pemilih Karena Rusak Atau
3. Keliru Dicoblos

4. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Terpakai

C. Klasifikasi Surat Suara Yang Terpakai, Berisi Suara Sah dan Tidak Sah

NO URAIAN JUMLAH

1 2 3
1. Jumlah Surat Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa

2. Jumlah Surat Suara Tidak Sah

3. Jumlah Surat Suara Sah dan Tidak Sah

......................, ..........................20 ....


PANITIA PEMILIHAN…………

- 122 -
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia (Anggota Ke-1) ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2) ........................................ (......................................)

3. Bendahara (Anggota Ke-3) ........................................ (......................................)

4. Anggota Panitia (Anggota Ke-4) ........................................ (......................................)

5. Anggota Panitia (Anggota Ke-5) ........................................ (......................................)

6. Anggota Panitia (Anggota Ke-6) ........................................ (......................................)

7. Anggota Panitia (Anggota Ke-7) ........................................ (......................................)

8. Anggota Panitia (Anggota Ke-8) ........................................ (......................................)

9. Anggota Panitia (Anggota Ke-9) ........................................ (......................................)

SAKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA………………..


KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

SAKSI CALON KEPALA


NO NAMA SAKSI DESA DARI NAMA DAN TANDA TANGAN
NOMOR URUT
1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

- 123 -
Sertifikasi Hasil Perhitungan Suara
CONTOH 55 Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA


PEMILIHAN KEPELA DESA……….
KECAMATAN………….. TAHUN…….

A. SUARA SAH

PEROLEHAN SUARA CALON KEPELA


NO NAMA CALON KEPELA DESA
DESA

1 2 3
1. Tulis dengan angka : ...............................

Tulis dengan huruf : ...............................

..................................................

2. Tulis dengan angka : ...............................

Tulis dengan huruf : ...............................

..................................................

3. Tulis dengan angka : ...............................

Tulis dengan huruf : ...............................

.........................................................

4. Tulis dengan angka : ...............................

Tulis dengan huruf : ...............................

..................................................

5. Tulis dengan angka : ...............................

Tulis dengan huruf : ...............................

..................................................

Tulis dengan angka :

Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk ........................................................


Seluruh Calon Kepala Desa Tulis dengan huruf :

........................................................

- 124 -
B. SUARA TIDAK SAH

NO URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 2 3
Tulis dengan angka : ...............................

SUARA TIDAK SAH Tulis dengan huruf : ...............................

..................................................

C. JUMLAH SUARA SAH Dan TIDAK SAH

NO URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 2 3

JUMLAH SUARA SAH Dan Tulis dengan angka : ...............................


SUARA TIDAK SAH
Tulis dengan huruf : ...............................

Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf
Yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua
Panitia Pemilihan

......................, ..........................20 ....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia (Anggota Ke-1) ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2) ........................................ (......................................)

3. Bendahara (Anggota Ke-3) ........................................ (......................................)

4. Anggota Panitia (Anggota Ke-4) ........................................ (......................................)

5. Anggota Panitia (Anggota Ke-5) ........................................ (......................................)

6. Anggota Panitia (Anggota Ke-6) ........................................ (......................................)

7. Anggota Panitia (Anggota Ke-7) ........................................ (......................................)

8. Anggota Panitia (Anggota Ke-8) ........................................ (......................................)

9. Anggota Panitia (Anggota Ke-9) ........................................ (......................................)

SAKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA………………..


KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

SAKSI CALON KEPALA


NO NAMA SAKSI DESA DARI NAMA DAN TANDA TANGAN
NOMOR URUT
1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

- 125 -
Hasil Perolehan Suara Untuk Setiap
CONTOH 56 Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA


PEMILIHAN KEPALA DESA…………………………..
KECAMATAN…………… TAHUN………

A. SUARA SAH

SUARA SAH NOMOR DAN JUMLAH


PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA DESA
NAMA CALON KEPALA TIAP
RINCIAN
DESA BARIS

1 2

1. ……………..

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON


KEPALA KEPALA DESA NO.1

2. …………..

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA


KEPALA DESA NO. 2

3. ………..

`JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON

- 126 -
KEPALA KEPALA DESA NO. 3

..

4.

……………

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON


KEPALA KEPALA DESA NO. 4

5. ………..

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON


KEPALA KEPALA DESA NO. 5

JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH CALON KEPELA DESA


SEBANYAK……….. SUARA

B. SUARA TIDAK SAH

1 2 3 4

1. SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH SUARA SAH dan TIDAK SAH

......................, ..........................20 ....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia (Anggota Ke-1) ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2) ........................................ (......................................)

3. Bendahara (Anggota Ke-3) ........................................ (......................................)

4. Anggota Panitia (Anggota Ke-4) ........................................ (......................................)

5. Anggota Panitia (Anggota Ke-5) ........................................ (......................................)

6. Anggota Panitia (Anggota Ke-6) ........................................ (......................................)

- 127 -
7. Anggota Panitia (Anggota Ke-7) ........................................ (......................................)

8. Anggota Panitia (Anggota Ke-8) ........................................ (......................................)

9. Anggota Panitia (Anggota Ke-9) ........................................ (......................................)

SAKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA………………..


KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

SAKSI CALON KEPALA


NO NAMA SAKSI DESA DARI NAMA DAN TANDA TANGAN
NOMOR URUT
1. ............................... ............................... (......................................)

2. ............................... ............................... (......................................)

3. ............................... ............................... (......................................)

4. ............................... ............................... (......................................)

5. ............................... ............................... (......................................)

Catatan :

1. *) Coret yang tidak perlu


2. Pada kolom 3 ditulis tally (IIII) tiap kolom
3. Pada kolom 4 ditulis angka
4. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka
yang benar diperbaiki dan diparaf oleh ketua Panitia.

- 128 -
Catatan Pembukaan Kotak Suara,
Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis
CONTOH 57
Dokumen dan Penghitungan
Jumlah Setiap Jenis Dokumen

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI


JENIS DOKUMEN DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN
UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA
DESA……………………….….. KECAMATAN………………TAHUN……….

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa
terdiri dari :

NO URAIAN KETERANGAN

1. Surat Suara Pemilihan Kepala Desa. ............... lembar

Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara


2. ............... set
Pemilihan Kepala Desa.

3 Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa. ............... set

4. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa ............... set

Pernyataan Keberatan Saksi dan Keadian Khusus Yang


5. Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan ............... set
Suara Pemilihan Kepala Desa.

Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis


6. Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk ............... set
Pelaksaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.

Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara


7. ............... set
Pemilihan Kepala Desa..

Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pencomlosan Suara


8. ............... set
Pemilihan Kepala Desa.

9. Surat Pengantar ............... set

10. Sampul ............... lembar

11. Alat Pencoblos dan Alas Pencoblos ............... set

12. Segel Pemilihan Umum ............... lembar

13. Lem/Perekat ............... buah

14. Kantong Plastik ............... buah

15. Karet Pengikat Surat Suara ............... buah

16. Spidol ............... buah

17. Tanda Khusus/Tinta ............... buah

18. Balpoint Selain Warna Hitam ............... buah

......................, ..........................20 ....


- 129 -
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….
KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia (Anggota Ke-1) ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2) ........................................ (......................................)

3. Bendahara (Anggota Ke-3) ........................................ (......................................)

4. Anggota Panitia (Anggota Ke-4) ........................................ (......................................)

5. Anggota Panitia (Anggota Ke-5) ........................................ (......................................)

6. Anggota Panitia (Anggota Ke-6) ........................................ (......................................)

7. Anggota Panitia (Anggota Ke-7) ........................................ (......................................)

8. Anggota Panitia (Anggota Ke-8) ........................................ (......................................)

9. Anggota Panitia (Anggota Ke-9) ........................................ (......................................)

- 130 -
Penggunaan Surat Suara Cadangan
CONTOH 58 Pemilihan Kepala Desa di TPS

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN


DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPELA DESA………
KECAMATAN………………..TAHUN…….

Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan .......................... tahun dua ribu
.....................Panitia Pemilihan Kepala Desa…………Kecamatan………Tahun…….. dalam pemungutan
dan penghitungan suara di TPS.

Telah menggunakan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa cadangan sebanyak .............. (........................)
lembar untuk mengganti surat suara yang keliru pilihannya serta surat suara yang rusak.

......................, ..........................20 ....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia (Anggota Ke-1) ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2) ........................................ (......................................)

3. Bendahara (Anggota Ke-3) ........................................ (......................................)

4. Anggota Panitia (Anggota Ke-4) ........................................ (......................................)

5. Anggota Panitia (Anggota Ke-5) ........................................ (......................................)

6. Anggota Panitia (Anggota Ke-6) ........................................ (......................................)

7. Anggota Panitia (Anggota Ke-7) ........................................ (......................................)

8. Anggota Panitia (Anggota Ke-8) ........................................ (......................................)

9. Anggota Panitia (Anggota Ke-9) ........................................ (......................................)

- 131 -
Surat Pernyataan Pendamping
CONTOH 59 Dalam Pencoblosan Suara
Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH DALAM


PENCOBLOSAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA…………….….
KECAMATAN………………..TAHUN…………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Atas permintaan pemilih :
Nama : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan
Kepala Desa………….Kecamatan…………Tahun…… dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan
pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti
melanggar ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

........................, .....................20 ......

Yang membuat pernyataan

(..............................................)

- 132 -
Daftar Nama Pemilih Yang
CONTOH 60 Memberikan Suara Dalam
Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR NAMA PEMILIH


YANG MEMBERIKAN SUARA DALAM
PEMILIHAN KEPALA DESA…………
KECAMATAN……… TAHUN…………..

JENIS
NOMOR
NO NAMA PEMILIH KELAMIN KETERANGAN
DALAM DPT
LK PR
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.

2.

3.

4.

5.

dst

......................, ..........................20 ....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….


KECAMATAN………… TAHUN…….

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua Panitia (Anggota Ke-1) ........................................ (......................................)

2. Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2) ........................................ (......................................)

3. Bendahara (Anggota Ke-3) ........................................ (......................................)

4. Anggota Panitia (Anggota Ke-4) ........................................ (......................................)

5. Anggota Panitia (Anggota Ke-5) ........................................ (......................................)

6. Anggota Panitia (Anggota Ke-6) ........................................ (......................................)

7. Anggota Panitia (Anggota Ke-7) ........................................ (......................................)

8. Anggota Panitia (Anggota Ke-8) ........................................ (......................................)

9. Anggota Panitia (Anggota Ke-9) ........................................ (......................................)

- 133 -
Lampiran IV Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak
Nomor : 141/ -BPMPD/2015
Tanggal : Mei 2015
Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan
Kepala Desa Serentak

FORMAT TAHAPAN PENETAPAN

Laporan Calon Kepala Desa Terpilih


CONTOH 61
dari Panitia Kepada BPD

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

………………, ………………..……20…
Kepada

Nomor : ………………… Yth. Ketua BPD. ……………………


Lampiran : 1 (satu) berkas Kecamatan…………………….
Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil
Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilihan Kepala di-
Desa……………………. Tempat
Tahun…………

Bersama ini kami disampaikan Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara dalam pemilihan Kepala Desa………….……….
Kecamatan………Tahun……., adapun jenis kelengkapan administrasi dan formulir
pemungutan suara dan penghitungan suara terdiri dari :

1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala


Desa;
2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
3. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan
Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Catatan Pembukaan Kotak suara, Pengeluaran isi, Identifikasi jenis Dokumen, dan
Penghitungan Jumlah setiap jenis Dokumen untuk Pelaksaan Pemungutan Suara
Pemilihan Kepala Desa;
6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala
Desa.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima


kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Ketua Tim Monev Kabupaten Lebak di Rangkasbitung,
2. Yth. Ketua Tim Pembina Kecamatan………………..,
3. Yth. Kepala Desa…………………………….,
- 134 -
Tanda Terima Berita Acara dan
CONTOH 62 Setifikat Hasil Perhitungan Sura
Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

TANDA TERIMA
BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA……………..
KECAMATAN……………..TAHUN……………

NAMA DAN NOMOR


NO NAMA SAKSI URUT CALON KEPALA TANDA TANGAN
DESA
1 2 3 4
1. (.................................)

2. (.................................)

3. (.................................)

4. (.................................)

5. (.................................)

......................, .....................20 ......

Yang Menyerahkan
Ketua Panitia Pemilihan
Kepala Desa……..

………………………..

- 135 -
Surat Laporan Calon Kepala
CONTOH 63 Desa Terpilih dari BPD kepada
Bupati Melalui Camat

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


( BPD )
DESA ………………………….
KECAMATAN ……………………………………
Jalan ……………………………………………………………………………...

……………,…………………20…..

Kepada

Nomor : ………… Yth. Bupati Lebak


Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Camat……………
Perihal : Laporan Calon Kepala
Desa Terpilih Hasil di-
Pemilihan Kepala Desa Rangkasbitung

Disampaikan dengan hormat, laporan calon Kepala Desa terpilih hasil


pemilihan Kepala Desa…………….….. Kecamatan………….Tahun……..,atas
nama saudara..………………………...

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berikut ini :


1. Berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar,
2. Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara pemilihan
Kepala Desa, berikut lampirannya :
a. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa;
b. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
c. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar;
d. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan
Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan
Kepala Desa;

Selanjutnya kami usulkan pemberhentian Kepala Desa/Penjabat Kepala


Desa atas nama………………………., serta Pengesahan dan Pengangkatan
Calon Kepala Desa atas nama…………
Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
.
Ketua, Sekretaris,

…………………….
……………………..
Tembusan :
1. Yth. Kepala Desa …………
2. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…

- 136 -
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MAJA
Jalan Kopi Sangiang Km. 15 – Maja 42381

………………, ………………20…

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Bupati Lebak


Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala BPMPD
Perihal : Rekomendasi Pengesahan dan Kabupaten Lebak
Pengangkatan Calon Kepala
Desa Terpilih dan di-
Pemberhentian Kepala Rangkasbitung
Desa/Penjabat Kepala Desa.

Dihaturkan dengan hormat, berdasarkan surat dari Ketua BPD ………


………..Nomor ………… tanggal ………..20…perihal laporan calon Kepala
Desa terpilih hasil pemilihan Kepala Desa…………….…..
Kecamatan………….Tahun……..,atas nama saudara..………………………...,
dengan ini kami sampaikan hal sebagai berikut :

1. Berkas Rekomendasi Usulan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala


Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa atas nama
saudara………….………
2. Usulan Pemberhentian Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa…………..………
atas nama saudara……………
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan administrasi dan dokumen
sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan banyak terima


kasih.

CAMAT ……………………

………………………………
NIP.
Tembusan :
1. Yth. Kapolsek …………..
2. Yth. Danramil ………………
3. Yth. Kepala Desa ………….
4. Yth. Ketua BPD……. (untuk diketahui)

- 137 -
Naskah Berita Acara Sumpah
CONTOH 65 Jabatan.

NASKAH BERITA ACARA SUMPAH JABATAN

KEPALA DESA :…………..


KECAMATAN :………..
KABUPATEN : LEBAK

………….Pada hari ini ……………..tanggal …………….. bulan …………….


Tahun………………, menghadap dimuka ……………… Bupati Lebak
……………………

Sdr. ………………………………..

Yang dengan Keputusan Bupati Lebak Nomor : ……………. Tanggal


……………… terhitung mulai tanggal pelantikan diangkat menjadi Kepala Desa
……….. Kecamatan ………… Kabupaten Lebak yang dengan secara agamanya
telah mengucapkan sumpah jabatan disaksikan oleh :

1. ………………………………………..
2. ………………………………………..

Sebagai berikut : …………………………………


Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/berjanji :

- Bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa di Desa
…………. Dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya.
- Bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan
Pancasila sebagai Dasar Negara.
- Bahwa saya akan menegakkan kehidupan Demokrasi dan Undang-undang
Dasar 1945 sebagai Konstitusi Negara serta segala Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara.

…………………..,……………………….

Yang Mengangkat Sumpah, Yang Mengambil Sumpah

Bupati Lebak

…………………………… ……………………………

Pengukuh Sumpah/Rokhaniawan)* Saksi :

1. ………………………

……………………………. 2. ………………………

)* coret yang tidak perlu.

- 138 -
ADMINISTRASI YANG LAINNYA

Sumpah/Janji Panitia Pemilihan


CONTOH 66 dalam Pemungutan dan
Penghitungan Suara

SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DALAM PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai


Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik-baiknya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan
berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945.

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja


dengan sungguh sungguh, jujur, adil dan cermat demi suksesnya
pemilihan Kepala Desa, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta
mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dari pada kepentinga pribadi atau golongan.

- 139 -
Pernyataan Bersama/Ikrar Para
CONTOH 67
Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA ……………………………….
KECAMATAN ………………………………………………
Jalan …………………………………………..………………………………….

PERNYATAAN BERSAMA IKRAR/JANJI


PARA CALON KEPALA DESA…………………………
KECAMATAN……………..TAHUN…………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1…………………………

2………………………..

3……………………….

4……………………….

5……………………….

Masing-masing adalah Calon Kepala Desa ………. Kecamatan ………… Kabupaten Lebak dengan ini
menyatakan sebenar-benarnya bahwa kami berikrar/berjanji sebagi berikut :

Untuk memelihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan,:

1. Bahwa kami akan menjaga dan memlihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan di Desa baik
selama penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa maupun setelahnya.
2. Bahwa kami akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dan membantu sekuat
tenaga kepada siapapun diantara Calon Kepala Desa ……… tersebut di atas yang akan mendapatkan
suara terbanyak dan disahkan menjadi Kepala Desa.
3. Apabila pendukung kami berbuat sesuatu yang mengakibatkan timbulnya ketegangan/keresahan di
kalangan masyarakat setelah pemilihan Kepala Desa dilaksanakan maka kami sanggup menyelesaikannya
untuk menjaga keamanan, ketertiban dan kestabilan di Desa demi berlangsungnya pemerintahan,
pembangunan dan kemasyarakatan di Desa.
4. Bahwa kami akan ikut membantu berpartisifasi membangun Desa siapapun yang menang dan yang
memimpin Pemerintahan di Desa.
5. Bahwa kami tidak akan menggugat dan/atau mempermasalahkan perolehan hasil suara pemilihan Kepala
Desa setelah dibuatkan dalam berita acara
6. Bahwa kami bersedia untuk diambil tindakan berdasarkan hukum yang berlaku, apabila diantara kami
ternyata tidak mentaati pernyataan bersama ikrar/jani calon ini.

Demikian Pernyataan Ikrar/Janji bersama para Calon Kepala Desa ini kami buat dan ditanda tangani dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

………………..,………………………20…
Yang Membuat Pernyataan,

1. …………………. (………………….)
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Ketua 2. …………………. (………………….)

Materai Rp. 6.000

……………………………. 3. …………………. (………………….)

4. …………………. (……….………..)

- 140 -
5. …………………. (………………….)

Surat Penugasan/Kuasa Sebagai


CONTOH 68 Saksi Calon Kepala Desa

SURAT PENUGASAN/KUASA SEBAGAI SAKSI


CALON KEPALA DESA………..
KECEMATAN…………. TAHUN………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………

Pekerjaan : ……………………………

Alamat : ……………………………

Sebagai Calon Kepala Desa………….Kecamatan………..Kabupaten Lebak, dengan ini


menugaskan/meguasakan sebagai saksi dalam pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS serta
menandatangani Berita Acara Pemilihan Kepala Desa yang dilaksanakan pada hari …….. tanggal
………………20… kepada :

Nama : ……………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………

Pekerjaan : ……………………………

Alamat : ……………………………

Demikian Surat Penugasan/Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

…………………..,…………………20…

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa


Saksi Calon Kepala Desa, Calon Kepala Desa,

Materai Rp. 6.000

………………………. ……………………….

- 141 -
Surat Penugasan Tim Kampanye
CONTOH 69 Calon Kepala Desa

SURAT PENUGASAN SEBAGAI TIM KAMPANYE


CALON KEPALA DESA………..
KECEMATAN…………. TAHUN………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………

Pekerjaan : ……………………………

Alamat : ……………………………

Sebagai Calon Kepala Desa………….Kecamatan………..Kabupaten Lebak, dengan ini menugaskan


kepada nama-nama di bawah ini sebagai Tim Kampanye saya.

1. …………….

2. ……………

3. …………….

4. …………….

5. dst

Demikian Surat Penugasan ni saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

…………………..,…………………20…

Calon Kepala Desa,

……………………….

- 142 -
Surat pernyataan bertakwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa
CONTOH 70 yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup.

SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

………..………………

- 143 -
Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan
CONTOH 71
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermeterai cukup.

SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

………..………………

- 144 -
- 145 -
Surat pernyataan bersedia dicalonkan
menjadi kepala Desa yang dibuat oleh
CONTOH 72 yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermeterai cukup.

SURAT PERNYATAAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA………….
KECAMATAN……………..KABUPATEN LEBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala
Desa…………….Kecamatan……….Kabupate Lebak dan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon
terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundang-
undangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

………..………………

- 146 -
Surat keterangan bertempat tinggal paling
kurang 1 (satu) tahun sebelum Pendataan dari
CONTOH 73 rukun tetangga/rukun warga dan kepala Desa
setempat.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN ………….....…………
DESA .............................
Jalan ……………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL

Nomor :……………………20….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………….……………………………………………...……….
Jabatan : Kepala Desa ……….….…..….………Kecamatan………………………
Alamat :
………………………………………….…………………………………
2. Nama : …………………….…………………………………………….…..……….
Jabatan : Ketua RW ……Kepala Desa …….………Kecamatan………………………
Alamat :
……………………………………………………………….………………
3. Nama : …………………….………………………………………………..……….
Jabatan : Ketua RT….. RW….. Kepala Desa ………………Kecamatan……………
Alamat :
………………………………..……………………………………………

Dengan ini kami menyatakan sebenar-benarnya bahwa nama di bawah ini

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….……
Lahir/Umur
……………………………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dan penelitian kami di lapangan, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas telah bertempat tinggal di
RT…..RW..…Kampung……Desa………….sejak tanggal…………sampai dengan ……………..20…..

Demikian surat keterangan ini kami buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

……………………..,……………….20……

Ketua RT…..RW….. Ketua RW…….. Kepala Desa……....


Desa……………….. Desa ………….... Kecamatan………….
Kecamatan………... Kecamatan……....

……………………….. ……………………….. ………………………..


- 147 -
Surat pernyataan dari yang
bersangkutan bahwa tidak pernah
CONTOH 74
menjadi kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan.

SURAT PERNYATAAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

………..………………

- 148 -
Surat keterangan tidak pernah
menjadi kepala Desa selama 3
CONTOH 75
(tiga) kali masa jabatan dari
Bupati.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN……………………
Jalan : ...........................................................................

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Nomor : .............................20........

Camat......... Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala Desa, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama tersebut di atas (tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut atau pernah
menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak
secara berturut-turut)*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun
20....

……….., ……………….20…
Camat……….

…………….……………….
NIP…………………….

*) Disesuaikan dengan catatan administrasi Jabatan Kepala Desa ybs.

- 149 -
Daftar riwayat hidup lengkap yang
memuat antara lain riwayat
CONTOH 76
pendidikan dan pekerjaan serta
keluarga kandung suami atau istri.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


I. IDENTITAS

1. Nama Lengkap ……………………………………………..

2. Tempat Lahir ……………………………………………..

3. Tanggal Lahir ……………………………………………..

4. Jenis Kelamin ……………………………………………..

5. Agama ……………………………………………..

6. Status Perkawinan ……………………………………………..

7. Alamat

a. RT / RW ……………………………………………..

b. Kampung ……………………………………………..

c. Desa ……………………………………………..

d. Kecamatan ……………………………………………..

8. Tinggi Badan ……………………………………………..

9. Berat Badan ……………………………………………..

10. Rambut ……………………………………………..

11. Bentuk Muka ……………………………………………..

12. Warna Kulit ……………………………………………..

13. Ciri-ciri Khas ……………………………………………..

14. Cacad Tubuh ……………………………………………..

15. Keterangan ……………………………………………..

II. PENDIDIKAN

Nomor dan
Dari Tahun s/d
No Nama dan Alamat Sekolah tanggal Keterangan
Tahun
Ijazah/STTB
1 2 3 4 5

- 150 -
III. PENGALAMAN PEKERJAAN

No Jabatan Pekerjaan Mulai / Sampai Tempat Bekerja Alamat


1 2 3 4 5

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Piagam/Nama
Tahun
No Bintang/Penghargaan Instansi Pemberi Keterangan
Perolehan
Lainnya
1 2 3 4 5

V. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI

Tempat Tanggal Tanggal


No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Menikah
1 2 3 4 5 6 7

- 151 -
VI. ANAK-ANAK

Tempat Lahir Tanggal


No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6

VII. BAPAK DAN IBU KANDUNG

Tempat Lahir Tanggal


No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6

VIII. BAPAK DAN IBU MERTUA

Tempat Lahir Tanggal


No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6

IX. SAUDARA KANDUNG

Tempat Lahir Tanggal


No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6

- 152 -
X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

Kedudukan Dari
Nama Pemimpin
No Nama Organisasi dalam Tahun s/d Tempat
Organisasi
Organisasi Tahun
1 2 3 4 5 6

KETERANGAN LAIN-LAIN :

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

……………….., ………………..20…

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 6.000

……………………………

Perhatikan :

1. Harap ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret yang dicoret tersebut harus terbaca kemudian yang benar
dituliskan atau di bawahnya dan diparaf.

- 153 -
CONTOH 77 Pakta integritas

PAKTA INTEGRITAS
MELAKSANAKAN TUGAS, WEWENANG DAN KEWAJIBAN
KEPALA DESA DAN TIDAK AKAN MELANGGAR LARANGAN
KEPALA DESA SERTA KETENTUAN LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa apabila saya terpilih menjadi Kepala
Desa………….Kecamatan……………Kabupaten Lebak, saya bersedia :
a. Melaksanaan tugas, wewenang dan kewajiban Kepala Desa,
b. Tidak akan melanggar larangan Kepala Desa,
c. Tidak akan mengangkat perangkat desa tanpa dasar Nomor Register Perangkat Desa dan
rekomendasi tertulis Camat dan tidak akan memberhentikan Perangkat Desa tanpa dasar surat
pencabutan Nomor Register Perangkat Desa dan rekomendasi tertulis Camat.
d. Memfungsikan kantor Desa untuk penyelenggaraa pemerintahan Desa, pembinaan dan
pemberdayaan masyarakat Desa,
e. Melaksanakan sertifikasi dan penataan kekayaan milik Desa,
f. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Desa dan Peraturan Lainnya

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari saya melanggar
Pakta Integritas ini maka saya siap menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan disiplin Kepala Desa
dan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

………..………………

- 154 -
Surat keterangan telah mengikuti
pembekalan bakal calon Kepala Desa
dan lulus uji pengetahuan dasar
CONTOH 78 bidang kepemimpinan dan teknis
pemerintahan Desa dari pejabat yang
menangani urusan pemerintahan
Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN
PEMERINTAHAN DESA
Jalan : .....................................................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENGIKUTI PEMBEKELAN BAKAL CALON KEPALA


DESA DAN LULUS UJI PENGETAHUAN DASAR KEPEMIMPINAN DAN TEKNIS
PEMERINTAHAN DESA

Nomor : .............................20........

Berita Acara Hasil Pembekalan dan Uji Pengetahuan bagi Bakal Calon Kepala
Desa oleh Panitia Penyelenggara Nomor………. Tanggal………………20……….,
dengan ini kami berikan surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala
Desa dan lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa
dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa. kepada :

1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : ……………………………………………
Lahir/Umur
……………….…………………………
………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : …………………………………….……


5. Pekerjaan : …………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………….……

Demikian surat keterngan ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....

Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
Kepala…………………

…………….……………….
NIP…………………….
- 155 -
Surat pernyataan Bisa Baca Tulis
CONTOH 79 Al-Qur’an Bagi Yang Beragama
Islam

SURAT PERNYATAAN BISA BACA TULIS AL-QUR’AN


BAGI YANG BERAGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bias baca tulis Al-Qur’an.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

………..………………

- 156 -
Surat Dari Calon Hal Permohonan
Untuk Mendapatkan Surat Keterangan
CONTOH 80 Persyaratan Calon Kepala Desa
Kepada Pejabat Yang Berwenang
Melalui Camat

………………, ……………………20…

Kepada

Yth. ………………………*)
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Camat…………
Perihal : Permohonan Untuk
Mendapatkan Surat di-
Keterangan Persyaratan Tempat
Calon Kepala Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan persyaratan calon Kepala Desa berupa
:………………………………………………………………………………………………………….…*)
sehubungan akan mengikuti pencalonan bakal calon Kepala Desa….. Kecamatan….. Kabupaten Lebak
Tahun….20…

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan terima kasi..

Yang Membuat Permohonan,

………..………………

*) Disesuaikan dengan jenis surat keterangan yang dimohon dari Pejabat Yang Berwenang/Dituju

- 157 -
- 158 -
Surat Camat Perihal
Rekomendasi Permohonan
CONTOH 81 Untuk Mendapatkan Surat
Keterangan Persyaratan
Calon Kepala Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20…

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. ………………………*)


Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Permohonan
Untuk Mendapatkan Surat di-
Keterangan Persyaratan Calon Tempat
Kepala Desa.

Disampaikan dengan hormat, Rekomendasi Permohonan Untuk Mendapatkan Surat


Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa berupa
:………………………………………………………………………………*) atas nama
:

1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : ……………………………………………
Lahir/Umur
……………….…………………………
………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : …………………………………….……


5. Pekerjaan : …………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………….……

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Camat……………,

…………………….
NIP

*) Disesuaikan dengan jenis surat keterangan yang dimohon dari Pejabat Yang Berwenang/Dituju

- 159 -
Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon
CONTOH 82 dari Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312

SURAT CUTI BAGI KEPALA DESA


YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Nomor : .............................20........

Berdasarkan surat Camat............. Nomor.......tanggal........20.......perihal Rekomendasi Permohonan


Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa, berupa ijin cuti bagi Kepala Desa
yang akan mendaptarkan sebagai calon Kepala Desa……………..Kecamatan………….Tahun 20…..,
dengan ini kami berikan surat cuti dari Jabatan Kepala Desa......Kecamatan.... kepada :

1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : ……………………………………………
Lahir/Umur
……………….…………………………
………………/………..…Tahun
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………….……
5. Pekerjaan : …………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………….……

Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa
sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.

Demikian surat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....

Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
an. BUPATI LEBAK
Sekretaris Daerah,

…………….……………….
NIP…………………….

- 160 -
Surat izin cuti dari pejabat yang
CONTOH 83 menangani bidang Pemerintahan
Desa, bagi calon dari Perangkat Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

………………………
Jalan : .....................................................................

SURAT CUTI
BAGI KEPALA DESA
YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Nomor : .............................20........

Berdasarkan surat Camat............. Nomor.......tanggal........20.......perihal Rekomendasi Permohonan


Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa, berupa ijin cuti bagi Perangkat
Desa yang akan mendaptarkan sebagai calon Kepala Desa……………..Kecamatan………….Tahun
20….., dengan ini kami berikan surat cuti dari Jabatan Perangkat Desa......Kecamatan.... kepada
:

1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : ……………………………………………
Lahir/Umur
……………….…………………………
………………/………..…Tahun
4. Pendidikan Terakhir : …………………………………….……
5. Pekerjaan : …………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………….……

Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa
sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.

Demikian surat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....

Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
Kepala…………………

…………….……………….
NIP…………………….

- 161 -
Surat persetujuan tertulis dari
CONTOH 84 Bupati, bagi calon dari mantan
Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102
RANGKASBITUNG 42312

PERSETUJUAN BAGI MANTAN KEPALA DESA


YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Nomor : .............................20........

Berdasarkan surat Camat............. Nomor.......tanggal........20.......perihal Rekomendasi Permohonan


Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa, berupa persetujuan dari Bupati
bagi Mantan Kepala Desa yang akan mendaptarkan sebagai calon Kepala
Desa……………..Kecamatan………….Tahun 20….., dengan ini kami berikan Persetujuan untuk
mencalonkan Kepala Desa......Kecamatan.... tahun.... kepada :

1. Nama : …………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………
Lahir/Umur
….…………………………………………/………..…
Tahun

4. Pendidikan Terakhir : …………………………………….……


5. Pekerjaan : …………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………….……

7. Periode Jabatan Kepala : Dari Tahun….. sampai dengan Tahun…..


Desa

Demikian peretujuan ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....

Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
an. BUPATI LEBAK
Sekretaris Daerah,

…………….……………….
NIP…………………….

- 162 -
Surat Permohonan Pribadi
Tentang Evaluasi Kinerja
CONTOH 85
Menjabat Dari Mantan Kepala
Desa Kepada BPD

………………, ……………………20…

Kepada

Yth. Ketua BPD……


Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Evaluasi
Kinerja Selama di-
Menjabat Kepala Desa Tempat
……. Periode Tahun….
s/d Tahun…..

Disampaikan dengan hormat, permohonan evaluasi kinerja selama


menjabat Kepala Desa……….Kecamatan………….periode Tahun…………..s/d
tahun …... atas nama pemohon.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan


terima kasi..

Yang Membuat Permohonan,


Mantan Kepala Desa……….
Kecamatan Periode Tahun…………s/d Tahun ……….

………..………………

- 163 -
Berita Acara BPD Tentang
CONTOH 86 Evaluasi Penilaian Kinerja Kepala
Desa Periode…

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


( BPD )
DESA ………………………….
KECAMATAN …………………………………………
Jalan …………………………………………………………………………….

BERITA ACARA
PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) …………………
TENTANG
EVALUASI PENILAIAN KINERJA KEPALA DESA………………
…………..KECAMATAN…….PERIODE …20…. S/D TAHUN 20….
ATAS NAMA SAUDARA ……………..………

Nomor : ………………………..…..
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami
yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan
……………., dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-
sama mengadakan rapat Evaluasi Kinerja Kepala Desa…………. Kecamatan……..Periode Tahun 20…
sampai dengan Tahun 20… atas nama Saudara………..., dengan hasil sebagai berikut :

No Program/Kegiatan/Bidang Penilaian Ket


1. Aset Desa
A. Bengkok Desa
B. Kanor Desa
C. Sarana dan Prasarana Lainnya
D ……
2. Pelaksanaan Program Pemerintah
A. Raskin
B. PNPM
C. Dana Bagi Hasil
D. Bantuan Provinsi
E. Program Bantuan Pemerintah
Lainnya
F. …..
3. Pelaksanaan Program Pembantuan
Pencapaian PBB
4. ….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………
KECAMATAN …………………. KABUPATEN LEBAK

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN


1 KETUA 1
2 SEKRETARIS 2
3 BENDAHARA 3
4 ANGGOTA 4
5 ANGGOTA 5
6 ANGGOTA 6
7 ANGGOTA 7
dst ANGGOTA dst

- 164 -
Surat Pengantar BPD Kepada
CONTOH 87
Camat

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


( BPD )
DESA ………………………….
KECAMATAN ……………………………………
Jalan ……………………………………………………………………………...

……………,…………………20…..

Kepada

Nomor : ………… Yth. Bapak Camat………………


Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Evaluasi Kinerja Kepala
Desa…………. di-
Kecamatan……..Periode Tahun Tempat
20… sampai dengan Tahun 20…
atas nama Saudara………...,

Disampaikan dengan hormat, Hasil Evaluasi Kinerja Kepala


Desa…………. Kecamatan……..Periode Tahun 20… sampai dengan Tahun
20… atas nama Saudara………... sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

.
Ketua, Sekretaris,

…………………….
……………………..
Tembusan :
3. Yth. Kepala Desa …………
4. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…

- 165 -
Surat rekomendasi dari Camat
CONTOH 88 Untuk mendapatkan persetujuan
tertulis bagi Mantan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK


KECAMATAN………………………………
Jalan …………………………………..………………………………………………….

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ...................................

Camat ....................Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….……
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur
…………………………………………/………..…Tahun

4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……


5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……
7. Periode Jabatan Kades : Dari Tahun……………s/d Tahun………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi program dan kegiatan Pemerintah


Kabupaten Lebak di Kecamatan........., serta memperhatikan surat dari BPD
.........Nomor.......tanggal.......... Perihal Evaluasi Kinerja Kepala Desa………….
Kecamatan……..Periode Tahun 20… sampai dengan Tahun 20… atas nama Saudara…………, dengan
ini kami berikan surat bahwa kepada mantan Kepala Desa tersebut direkomendasi untuk
mencalonkan Kepala Desa..........Tahun........

Demikian surat rekomendasii ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun
20.......

Dibuat di ………………….
pada tanggal ………………
an. BUPATI LEBAK
Camat……………,

…………….……………….
NIP………………………………….

- 166 -