FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : 24/1/2019 Jam masuk: 21.05

Ruang/Kelas : bersalin/ II . Kamar No: 3
Tanggal pengkajian : 25/1/2019 Jam: 07.30
No Rekam Medis : 50953xx
Diagnosa Medis :..................................

A. Identitas Pasien Identitas penanggung jawab

Namapasien : Ny.A Nama : Tn. A
Umur : 24 th Umur : 25 th
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bayan , Purworejo Alamat : Bayan, Purworejo
Status perkawinan: menikah Lama pernikahan : 2 tahun
Hubungan dengan Pasien : suami
B. RiwayatKesehatan
1. Keluhanutama : pasien mengatakan merasa kenceng-kenceng, nyeri skala 7
2. Riwayat kesehatan lalu : pasien datang ke RS pada tanggal 24 januari 2019 Jm 21.05 WIB
karena merasakan kenceng-kenceng sejak malam hari , kehamilan ini merupakan
kehamilan pertama pasien dengan usia kandungan 39 minggu 4 hari.
3. Riwayat kesehatan keluarga : asma

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

Status obstetrik : G1P0A0 H 39 minggu
HPHT : 20/4/2018 Tafsiran persalinan : 27/1/2019
Kehamilansekarangdirencanakan : Ya/Tidak
Kunjungan ANC selama kehamilan ini : pasien mengatakan memeriksakan kehamilannya di bidan

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalahkehamilan

D. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajianawal
Tanggal datang : 24/1/2019 Jam: 21.05
Tanda – tanda vital : TD 120/80 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu: 36.5 0C
RR 20 x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen:
Leopod I : Kepala/Bokong/Kosong
Leopod II : Kanan: Punggung/Bagiankecil/Bokong/Kepala
Leopod III : Penurunankepala: Sudah/Belum
Leopod IV : Kepala/Bokong/Kosong
Kontraksi uterus : frekuensi: 3x Kekuatan: kuat Lamanya: 30”
DJJ : frekuensi: 133x/menit
Status janin : Hidup/Tidak Jumlah 1
Presentasi : kepala
Vaginal touché : pembukaan 3
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
 KALA PERSALINAN
2. Kala 1
1. Mulai persalinan : Tanggal 24/1/2019 Jam: 21.05
2. Tanda dan gejala Kala I : kontraksi meningkat , ada pembukaan
3. Observasi kemajuan kala I
Kontraksi DJJ Keterangan
Tgl/Jam KU TD N S
uterus
24-1-2019 CM 120/8 80 36, 3 kali dalam 133 Pembukaan
/ 21.05 0 5 10 menit 30 3
detik
24-1-2019 CM 120/7 84 36 3 kali dalam 135 Pembukaan
/ 23.00 0 10 menit 30 3
detik
25-1-2019 CM 110/7 79 36 3 kali dalam 139 Pembukaan
/04.30 0 10 menit 30 5
detik
25-1-2019 CM 120/7 85 36, 4 kali dalam 135 Pembukaan
/06.30 0 5 10 menit 40 7
detik
25-1-2019 CM 120/8 80 36, 5 kali dalam 137 Pembukaan
/ 07.55 0 5 10 menit 40 10
detik

4. Lama kala I : 8 Jam

5. Keadaan psikososial : cemas .
6. Keluhan : perut terasa kenceng dan mules
7. Tindakan : relaksasi nafas dalam, stimulasi oksitoksin
8. Terapi : infus RL 20 tpm, injeksi oksitoksin

Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1 DO : Agen cedera Nyeri akut
- Pasien tampak menahan nyeri biologis
- Terdapat kontraksi uterus
DS :
- Pasien mengatakan nyeri skala 7
- Pasien mengatakan nyeri timbul ketika kontraksi muncul
2 DO : Proses persalinan Ansietas
- Pasien tampak cemas
- Ekspresi pasien menahan nyeri
- TD 120/80 mmHg Nadi: 80 x/menit(teraba kuat )
Suhu: 36.5 0C RR 20 x/menit
DS :
-

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Rencana Tindakan Keperawatan

no Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut b/d agen Pain Control Pain management
cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Lakukan pengkajian nyeri
selama 7 jam nyeri terkontrol dengan kriteria terkait opqrstuv.
hasil :  Ajarkan tehnik nafas
- Pasien mampu melakukan purse lip dalam.
breathing  Berikan edukasi terkait
mengucapkan istigfar
- Pasien tidak mengejan sebelum ketika nyeri di rasakan
waktunya
Edukasi : prosedur/perawatan
 Demonstrasikan pereda
nyeri non farmakologis :
massage , distraksi, teknik
relaksasi , posisi nyaman
 Anjurkan pasien untuk tidak
mengejan sebelum
pembukaan lengkap
 Anjurkan keluarga pasien
untuk mendampingi dan
melakukan massage pada
punggung atau paha pasien
2 Anxietas b/d proses Anxiety level Anxiety Reduction
persalinan Setelah dilakukan tindakan keparawatan  Kaji faktor yang
selama 7 jam diharapkan kecemasanya menyebabkan cemas
berkurang dengan kriteria hasil :  Memberikan suasanya
yang nyaman dan
 Pasien mampu mengontrol kecemasan
pendekatan yang baik
dengan relaksasi pernafasan  Beri kesempatan pasien
 Pasien mampu mengungkapkan untuk mengungkapkan dari
kecemasaanya kecemasanya
 Jelaskan prosedur
 Pasien mampu menunjukan ekpresi persalinan dan semua
rileks tindakan yang akan
dilakukan
 Ajarkan teknik relaksasi
pernafasan/nafas dalam

Implementasi dan Evaluasi

Tanggal / jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

25-1-2019 Nyeri akut - Melakukan pengkajian S:
b/d agen nyeri - Pasien mengatakan nyeri saat
cedera - Mengajarkan teknik kontraksi
biologis relaksasi nafas dalam - Pasien mengatakan nyeri timbul pada
- Menganjurkan pasien untuk saat kontraksi datang
tidak mengejan sebelum - Nyeri seperti diremas-remas
dianjurkan - Nyeri pada seluruh perut sampai
kebelakang dan pinggul

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 - Menganjurkan pasien posisi
miring
- Nyeri skala 7
- Pasien hanya bisa berbaring dan
miring kanan-kiri
- Pasien berharap tidak terjadi apa-apa
pada dirinya dan bayinya, dan bayinya
segera lahir dan nyerinya bisa segera
berkurang
O:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
- Pasien mampu menggunakan teknik
nafas dalam ketika timbul his
- TD 120/80 mmHg, nadi 80x/meni RR
20 x/menit , suhu 36,5 C
A:
Masalah keperawatan nyeri belum
teratasi

P:
- Monitor TTV
- Evaluasi nyeri dan kontraksi
- Dampingi pasien sampai
pembukaan lengkap
25-1-2019 Anxietas  Memberi suasana tenang S:
b/d proses  Mengevaluasi teknik - Pasein mengatakan dirinya cukup
persalinan relaksasi nafas dalam tenang
- pasien mengatakan kekawatiranya
berkurang setelah melakukan relaksasi
pernafasan
O:
 Pasien terlihat cukup tenang
A:
Masalah keperawatan Anxietas belum
teratasi
P:
Persiapan Kala II

3. KALA II
1. Kala II dimulai : Tanggal 25/1/2019 Jam: 07.55
2. Tanda – tanda vital : TD 120/80 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu:360C
RR 20 x/menit
3. Tanda dan gejala kala II : pasien merasa ingin meneran saat terjadi kontraksi,
perineum menonjol, vulva vagina dan sfingter ani membuka, kepala telah turun di
dasar panggul, pembukaan lengkap
4. Lama kala II : ½ Jam
5. Upaya meneran : ada , kuat
6. Keadaan psikososial : pasien tampak cemas
7. Bayi lahir jam : 08.24
8. Jeniskelamin : Laki – laki/Perempuan BB : 3280 gram PB: 47 cm
9. Nilai APGAR menit I : 9 Menit V: 10

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 10. Perineum : Episiotomi
11. Rupture derajat :
12. Penjahitan perineum : Ya/Tidak
13. IMD : Ya/Tidak
14. Terapi : injeksi oksitoksin
15. Masalah lain : tidak terdapat masalah lain

Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1 DO : Agen cedera Nyeri akut
- Pasien tampak menahan nyeri biologis
- Terdapat kontraksi uterus
DS :
- Pasien mengatakan nyeri skala 7
- Pasien mengatakan nyeri timbul ketika kontraksi muncul

Rencana Tindakan Keperawatan

no Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut b/d agen Pain Control Pain management
cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Ajarkan tehnik nafas
selama 30 menit pasien mampu beradapatasi dalam.
dengan nyerinya dengan kriteria hasil :  Berikan edukasi terkait
- Pasien mampu mengatur pola nafas mengucapkan istigfar
ketika meneran ketika nyeri di rasakan
 Kurangi rasa takut pasien
- Pasien mampu menera dengan tepat dan dengan meluruskan setiap
benar
misinformasi
 Bantu memimpin pola
pernafasan pasien

Edukasi : prosedur/perawatan
 Demonstrasikan pereda
nyeri non farmakologis :
massage , distraksi, teknik
relaksasi , posisi nyaman
 Anjurkan pasien konsentrasi
saat meneran
 Anjurkan pasien mengatur
pola nafas saat meneran
Implementasi dan Evaluasi

Tanggal / jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

25-1-2019 Nyeri akut - Mengajarkan teknik S:
b/d agen relaksasi nafas dalam

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 cedera - Menganjurkan pasien untuk
biologis merilekskan otot dasar
pelvis
- Membantu memimpin
meneran
- Memberi dukungan
semangat kepada pasien
- Melibatkan suami dalam
proses kelahiran
- Pasien mengatakan nyeri saat
kontraksi
O:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pola nafas pasien teratur
- Pasien mampu meneran dengan tepat
dan benar
- TD 120/80 mmHg, nadi 80x/meni RR
20 x/menit , suhu 36 C
- Bayi lahir pada jam 008.24 bayi laki-
laki , BB : 3280 gram PB: 47 cm
A:
Masalah keperawatan nyeri belum
teratasi

P:
- Monitor nyeri dan kontraksi
- Berikan informasi mengenai keadaan
bayinya
- Anjurkan psien untuk tetap mengatur
pola nafas
-

4. KALA III
1. Tanda dan gejala Kala III : uterus teraba keras, timbul his, tali pusar menjulur ke
arah vagina
2. Plasenta lahir jam : 08.35
3. Cara lahirplasenta : spontan
4. Karakteristik plasenta:
Ukuran : 15 cm
Panjang tali pusat : 35 cm
Jumlah pembuluh darah: 3 Arteri: 2 Vena: 1
Keutuhan : utuh
5. Kontraksi uterus : kuat
6. Perdarahan : 200 cc
7. Intervensi : massage fundus uteri
8. Terapi : injeksi metergin

Analisa Dara

No Data Etiologi Problem

1. DO : Agen cedera biologis Nyeri akut
- Kontraksi his teraba keras
- Pasien tampak menahan nyeri
DS :
- Pasien mengatakan nyeri
2 DO : Proses pasca persalinan Resiko perdarahan
- Pasien tampak lemas
- Perdarahan kurang lebih 200 ml
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
 - Terdapat luka episiotomi
-
DS :
-

Rencana Tindakan Keperawatan

no Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut b/d agen Pain Control Pain management
cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Ajarkan tehnik nafas
selama 30 menit pasien mampu beradapatasi dalam.
dengan nyerinya dengan kriteria hasil :  Lakukan massage fundus
- Pasien tampak tenang uteri
 Monitor pelepasan plasenta
- Pasien dapat menahan nyeri
 Memberi tahu pasien
tentang keadaan bayinya
 Anjurkan suami/keluarga
untuk menemani pasien
 Monitor TTV

Edukasi : prosedur/perawatan
 Demonstrasikan pereda
nyeri non farmakologis :
massage , distraksi, teknik
relaksasi , posisi nyaman
 Anjurkan pasien konsentrasi
saat meneran
 Beri dukungan pasien untuk
beradaptasi dengan bayi
Resiko perdarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan Pengurangan perdarahan
b/d proses pasca selama 30 menit diharapkan status
persalinan sirkulasi tetap terjaga dengan kriteria  Monitor hemodinamik,
hasil : pantau tanda penurunan
 Tekanan darah sistol dalam batas status pasien
normal 110-13 0mmhg  Monitor jumlah
 Tekanan darah diastol <90mmhg pengeluaran darah
 Nadi adekuat dan reguler  Monitor tanda-tanda vital
 Tidak ada tanda anemis  Pertahankan kepatenan
 Tidak terjadi penurunan suhu kulit status IV
 Anjurkan untuk minum
 Kolaborasi pemberian
anti perdarahan

Implementasi dan Evaluasi

Tanggal / jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

25-1-2019 Nyeri akut - Memonitor pelepasan S:
b/d agen plasenta - Pasien mengatakan nyeri saat
- Memberi tahu keadaan bayi kontraksi
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
 cedera - Melakukan masase fundus
biologis uteri O:
- Memberi dukungan - Pasien tampak meringis kesakitan
semangat kepada pasien - TD 120/80 mmHg, nadi 80x/meni RR
- Melibatkan suami dalam 20 x/menit , suhu 36 C
proses kelahiran - TFU 2 jari dibawah pusat
- Mengukur TTV - Kontraksi uterus kuar
- Plasenta lahir lengkap secara spontan
A:
Masalah keperawatan nyeri belum
teratasi

P:
- Lakukan pengkajian nyeri
- Monitor TTV
-
25-1-2019 Resiko  Memonitor tanda S: -
perdarahan perdarahan O:
b/d proses  Memonitor kesadaran - Pasien mengalami perdarahan
pasca dan kondisi umum kurang lebih 200cc
persalinan - Kesadaran CM
- Akral hangat
- Klien tampak lemas
A: masalah keperawatan perdarahan
belum teratasi
P:
 monitor TTV pasien
 pertahankan terapi cairan RL
 Kolaborasi pemberian obat anti
perdarahan

5. KALA IV
1. Mulai jam : 08.40
2. Tanda – tanda vital : TD 120/ 79 mmHg Nadi: 83 x/menit Suhu:36,5 0C RR
20 x/menit
3. Kontraksi uterus : kuat
4. Perdarahan : 200 ml
5. Tindakan : observasi kontraksi uterus dan observasi perdarahan

F. BAYI
1. Bayi lahir : Tanggal 25/1/2019 Jam 08.24
2. Jenis kelamin :laki-laki
3. Nilai APGAR : 1” :9 , 5” =10 . 10”=10
4. BB/PB/LP : 3280 gramm. 47 cm
5. Kaput succedaneum/ cephalhematoma
6. Suhu : 37 C
7. Anus : Berlubang
8. Perawatan tali pusat : Ya/ Tidak
9. Perawatan mata : Ya/ tidak
10. Injeksi Vit K : Ya/tidak
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
 11. Injeksi HB0 : Ya/ Tidak

Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DO : Proses Keletihan
- Pasien terlihat lemas persalinan
- TD 120/ 79 mmHg
- Nadi: 83 x/menit
- Suhu:36,5 0C
- RR 20 x/menit
DS :
- Pasien mengatakan masih lemas dan takut bergerak

Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Keletihan b/d proses
persalinan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Energy Management
selama kala IV diharapkan klien beradaptasi  Pantau adanya keletihan fisik
dengan keletihan yang dialami post
persalinan dengan kriteria hasil:  Monitor TTV klien
 Klien mampu mobilisasi dini: miring,
 Anjurkan klien untuk
kanan kiri, duduk tanpa mengeluh lemas
meningkatkan asupan nutrisi
 Ibu berkeinginan kembali menyusui
dan cairan
bayinya
 Anjurkan klien berlatih
 Tanda- tanda vital dalam batas normal
mobilisasi secara perlahan

 Anjurkan klien beristirahat

Tanggal / jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

25-1-2019 Keletihan b/d - Memantau kondisi
proses pasien apakah ada
persalinan kelelahan fisik atau
tidak
- Memonitor TTV
pasien
- Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
asupan nutrisi sebagai
sumber energy
- Menganjurkan pasien
untuk beristirahat
S:
- Klien mengatakan sudah bisa
rileks pasca melahirkan
- Pasien mengatakan sudah
makan roti sedikit demi sedikit
- Pasienmengatakan menarsa
lemas
O:
- Pasien tampak kelelahan
terlihat dari nafasnya yang
masih tersengal sengal
- Pasien tampak masih berbaring
di tempat tidur
- TTV
- TD 120/ 79 mmHg
- Nadi: 83 x/menit

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 - Suhu:36,5 0C
- RR 20 x/menit
A:
- Masalah keerawatan keletihan
belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
- monitor TTV
- anjurkan pasien untuk
beristirahat

Tanggal: _______________, Jam: _____

PerawatPraktikan

( _____________________________ )
NamadanTandaTangan

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 DI RUANG BERSALIN
RSUD TJITROWARDOJO PURWOREJO

Disusun Oleh :

Dini Aldila Aisa

20184030070

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2019

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA