Surat Pernyataan

Kegiatan Belajar Mengajar Luring 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Alamat di Yogya :

Alamat Asal :

Saya telah memahami persyaratan mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Luring meliputi:
1.
Dalam rangka melaksanakan pembelajaran secara luring selama masa pandemi COVID-19, maka pembelajaran dilaksanakan dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan

penyebaran COVID-19 yang ketat.

2.
Pembelajaran secara luring selama masa pandemi COVID-19 hanya diperbolehkan untuk mahasiswa yang dalam kondisi sehat (tidak ada gejala atau keluhan seperti batuk, pilek,

demam atau radang tenggorokan).

3.
Bagi mahasiswa yang sedang sakit dianjurkan untuk dapat memeriksakan diri ke Gadjah Mada Medical Center (GMC) atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan terdekat.

4. Mahasiswa wajib membuat surat pernyataan dalam kondisi sehat dikuatkan dengan surat keterangan sehat dari Puskesmas atau GMC.
5.
Mahasiswa telah mendapatkan vaksinasi Covid-19 tahap pertama dan kedua
6.
Pembelajaran secara luring selama masa pandemi ini tidak bersifat paksaan.

Oleh karena itu, Saya BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA* mengikuti pembelajaran keperawatan secara luring selama masa pandemi sesuai dengan persyaratan KBM Luring. Surat

pernyataan ini saya tandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

............................., .......................... 2022 Mengetahui,

Yang menyatakan,

Orang tua/wali

Materai 10000

............................................. .............................................

*) Coret yang tidak perlu