TABEL 1

LAPORAN RUMAH JAMBAN KELUARGA, SPAL, SARANA AIR BERSIH, PENGELOLAN SAMPAH
PUSKESMAS ............................
BULAN ................. TAHUN 2019

TAHUN 2018 TAHUN 2019

NO KEGIATAN
JUMLAH DIPERIKSA MS JUMLAH DIPERIKSA MS
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Rumah
a. Permanen
b. Semi Permanen
c. Kayu

2 Jamban Keluarga
a. Leher Angsa dg ST
b. Leher Angsa Non ST
c. Bukan Leher Angsa

3 SPAL
a. Terbuka
b. Tertutup

4 Sarana Air Bersih

a. SGL Terlindungi
b. SGL dg Pompa
c. Sumur Bor
d. PAH
e. PDAM
f. PMA

5 Pengelolaan Sampah
a. Dibuang ke lubang
b. Dibakar
c. Dibuang ke TPS
d. Dibuang sembarangan
TABEL 2

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK) PUSKESMAS ....................................
BULAN .......................
TAHUN.................

JUMlLAH PENDUDUK PENGGUNA

PENDUDUK DENGAN AKSES
BERKELANJUTAN TERHADAP
AIR MINUM BERKUALITAS
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN PERPIPAAN (LAYAK)
JUMLAH
NO. KELURAHAN
PENDUDUK

DENGAN POMPA

DENGAN POMPA

(PDAM,BPSPAM)
PENAMPUNGAN

JUMLAH TOTAL
TERMINAL AIR

TERLINDUNG
TERLINDUNG
SUMUR GALI

SUMUR GALI

SUMUR BOR

PERPIPAAN
PERPIPAAN

NON PDAM
AIR HUJAN

DEPOT AIR
MATA AIR

MINUM
%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH

Bukittinggi, .....
TABEL 3

PERSENTASE SARANA AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENGAWASAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ........................
BULAN .............
TAHUN..............

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PEMERIKSAAN

JUMLAH
NO KELURAHAN SARANA AIR JUMLAH SARANA JUMLAH
JUMLAH
MINUM JUMLAH SARANA AIR
AIR MINUM DGN SARANA AIR
SARANA AIR % % % MINUM %
RESIKO RENDAH+ MINUM DIAMBIL
MINUM DI IKL MEMENUHI
SEDANG SAMPEL
SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH
 PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) DI WILAYAH PUSKESMAS ...................
BULAN ..............
TAHUN ............

JAMBAN SEHAT SEMI JAMBAN SEHAT PENDUDUK DENGAN AKSES

SHARING/KOMUNAL
PERMANEN (JSSP) PERMANEN (JSP) TERHADAP FASILITAS
JUMLAH SANITASI YANG LAYAK
NO KELURAHAN
PENDUDUK JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH (JAMBAN SEHAT)
PENDUDUK PENDUDUK PENDUDUK
SARANA SARANA SARANA
PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Bukittinggi, .....

Mengetahui, Pemegang Program

Kepala Puskesmas ............ Puskesmas .........

(.................) (.................)
NIP. NIP.
TABEL 5

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS .....................
BULAN .....................
TAHUN 2019

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

JUMLAH DESA/ DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS
NO PUSKESMAS DESA STBM
KELURAHAN STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH (KAB/KOTA)
TABEL 8
LAPORAN 5 PILAR SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ..................................
BULAN ......... TAHUN .......

Pilar 1 Pilar 2 Pilar 3

No Puskesmas Kelurahan Stop BABS CTPS PAMM-RT
Frek % Frek % Frek %
1
2
3
4
5
6
7

Bukittinggi,

Pimpinan Puskesmas Pemegang Program Kesehatan

...................................... Puskesmas .........................................

(...............................................) (...............................................)
Nip. .................................... Nip. ....................................
RAKAT
.

Pilar 4 Pilar 5
PS-RT PL-RT
Frek % Frek %

Bukittinggi,

Pemegang Program Kesehatan Lingkungan

Puskesmas .........................................

(...............................................)
Nip. ....................................
TABEL 11

PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ...............................
BULAN .......................
TAHUN..................

TTU YANG ADA TTU MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN JUMLAH RUMAH SAKIT TEMPAT IBADAH PASAR JUMLAH TOTAL
KESEHATAN SD/MI SMP/MTs SMA/MA PUSKESMAS
NO KELURAHAN TEMPAT TTU UMUM
RUMAH IBADAH PASAR YANG
SMP/MT PUSKES ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
SD/MI SMA/MA SAKIT ADA % % % % % % % %
s MAS
UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH (KAB/KOTA)

Bukittinggi, .....
 TABEL 12

LAPORAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

WILAYAH KERJA PUSKESMAS ................................
BULAN ................. TAHUN 2019

No Kegiatan Jumlah Diperiksa Memenuhi Syarat

1 Kolam Renang

2 Hotel
a. Melati
b. Berbintang

3 Pelayanan Kesehatan
1. Rumah Sakit
2. Puskesmas
3. Poskeskel dan Pustu
4. Klinik Kesehatan

4 Pasar

5 Salon

6 Pangkas Rambut

7 Mesjid/ Mushala

8 Gereja

9 Terminal

10 Kantor

11 Sekolah
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. PT

12 TP Pestisida
Bukittinggi, .....

Mengetahui, Pemegang Program

Kepala Puskesmas ............ Puskesmas .........

(.................) (.................)
NIP. NIP.
 TABEL 13

DATA INSPEKSI TEMPAT TEMPAT UMUM

WILAYAH PUSKESMAS ..................
BULAN ........... TAHUN ............

Hasil IKL
No Nama TTU Alamat Ket
MS TMS

Bukittinggi, .....

Mengetahui, Pemegang Program

Kepala Puskesmas ............ Puskesmas .........

(.................) (.................)
NIP. NIP.
TABEL 9

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ...............
BULAN ......................
TAHUN 2019

TPM YANG ADA TPM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

MAKANAN MAKANAN
JAJANAN/ RUMAH MAKAN/ DEPOT AIR MINUM
RUMAH JASA BOGA JAJANAN/KANTIN/SENT
NO KELURAHAN DEPOT AIR KANTIN/ JUMLAH TPM RESTORAN (DAM)
RA MAKANAN JAJANAN
JASA BOGA MAKAN/REST
MINUM (DAM) SENTRA YANG ADA
ORAN
MAKANAN
JAJANAN
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
TABEL 10

LAPORAN KEGIATAN KLINIK SANITASI PUSKESMAS ...........

BULAN.................. TAHUN ..........

Jumlah Penyakit Berbasis Lingkungan

Nama
No Pasien/ Klien
Klien Pasien Diare Ispa Malaria DBD TB Paru Kecacingan
(konsultasi)

7
JUMLAH

Pimpinan Puskesmas
......................................

(...............................................)
Nip. ....................................
Berbasis Lingkungan
Rincana
Keluhan Tindak
Keracunan Penyakit
Akibat Filariasis Dermatitis Lanjut
Makanan Lainnya
Kerja

Bukittinggi,

Pemegang Program Kesehatan Lingkungan

Puskesmas .........................................

(...............................................)
Nip. ....................................
 TABEL 14

LAPORAN LIMBAH MEDIS DAN LIMBAH B3

PUSKESMAS ........... BULAN ......... TAHUN 2019

No Jenis Limbah Jumlah (kg) Keterangan

1 Limbah Medis
2 Limbah B3
3
4

dst

Bukittinggi, .....

Mengetahui, Pemegang Program

Kepala Puskesmas ............ Puskesmas .........

(.................) (.................)
NIP. NIP.
TABEL 15

LAPORAN HASIL PENGELOLAAN SAMPAH DI PUSKESMAS ...........

BULAN......... TAHUN .........

skpd

Total Timbulan Sampah Pengelolaan Sampah (kg)

No Jumlah
Puskesmas (kg)
Kering (Kg) Basah (Kg) Pengurangah Sisa

Bukittinggi, .....

Mengetahui, Pemegang Program

Kepala Puskesmas ............ Puskesmas .........

(.................) (.................)
NIP. NIP.
 Ket

Bukittinggi, .....

Pemegang Program
Puskesmas .........

(.................)
 PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELAN

Sumur Gali Terlindung Sumur Gali Dengan Pompa

Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat

Jumlah Sarana

Jumlah Sarana
No Kelurahan Penduduk

Penduduk

Penduduk

Penduduk

Penduduk
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Sarana

Sarana
Jumlah - - - - - - - - -

Diketahui oleh :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bukittinggi

Drg. Yandra Ferry, MM

NIP. 196101181993011001
DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK ) MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
TRIWULAN IV TAHUN 2018 DI KOTA BUKITTINGGI

Bukan Jaringan Perpipaan

Sumur Bor dengan Pompa Terminal Air Mata Air Terlindung Penampungan A
Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat
Jumlah Sarana

Jumlah Sarana

Jumlah Sarana

Jumlah Sarana
Penduduk

Penduduk

Penduduk

Penduduk

Penduduk

Penduduk
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Jumlah
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Sarana

Sarana

Sarana
- - - - - - - - - - - - -
N DAN PUSKESMAS

Penduduk dgn akses

Perpipaan ( PDAM )
Penampungan Air Hujan berkelanjutan thd
Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat air minum layak

Jumlah Sarana
Penduduk

Penduduk

Penduduk

Penduduk
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Jumlah %

Jumlah
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Sarana

Sarana

- - - - - - - - 87,31

Bukittinggi, 4 Januari 2019

Kabid Kesmas & P2P

Drg. Salvi Raini, MM

NIP.196902222000032003