CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPT PUSKESMAS MAJENANG I

UNIT/RUANG :
BULAN :

TANGGAL
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MENYAPU LANTAI

2 MENGEPEL LANTAI

3 MEMBERSIHKAN KACA

4 MEMBERSIHKAN WASTAFEL

5 MEMBERSIHKAN ALAT2 KANTOR

6 MEMBERSIHKAN MEBELAIR

7 MENCUCI TAPLAK MEJA

8 MENCUCI GORDEN

9 MEMBERSIHKAN LANGIT-LANGIT

10 MENGUMPULKAN SAMPAH MEDIS

DAN NON MEDIS

PARAF KOORDINATOR

KETERANGAN MENGETAHUI
MENYAPU LANTAI : SETIAP HARI PELAKSANA KEPALA UPT PUSKESMAS KOORDINATOR
MENGEPEL LANTAI : SETIAP HARI MAJENANG I
MEMBERSIHKAN KACA : 1 X SEMINGGU
MEMBERSIHKAN WASTAFEL : SETIAP HARI
MEMBERSIHKAN ALAT2 KANTOR : SETIAP HARI
MEMBERSIHKAN MEBELAIR : 1 X SEMINGGU TITI NOVA Sri Wahyuni, SKM DEWI HANIFAH
MENCUCI TAPLAK MEJA : 1 X SEMINGGU NIP. 19671209 199103 2 005 NIP. 19710321 199303 2 011
MENCUCI GORDYN : 1X SEBULAN
MEMBERSIHKAN LANGIT-LANGIT : 1 X SEBULAN
MENGUMPULKAN SAMPAH MEDIS : SETIAP HARI
DAN NON MEDIS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP
UPT PUSKESMAS MAJENANG I

CEK LIST STERILISASI PERALATAN KLINIK

BULAN :

TANGGAL
NO UNIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 KLINIK UMUM

2 KLINIK GIGI

3 KLINIK KIA/KB

4 RUANG TINDAKAN

5 LABORATORIUM

6 MONITORING PENANGGUNG

JAWAB STERILISASI

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB STERILISASI

KEPALA UPT PUSKESMAS MAJENANG I

SRI WAHYUNI. SKM MUKHTAR YASIN

NIP. 129671209 199103 2 005 NIP. 19790527 201406 1 001
 CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK
BULAN :

SAKLAR STOP KONTAK KABEL LAMPU

RUANGAN
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik

Dapur

Pendaftaran

BP Umum

Gigi

Imunisasi

Konsultasi

Kepala Puskesmas

UKM

Aula

Tata Usaha

Laboratorium

Pelayanan KB/KIA

VK

UGD

Pelayanan Obat

Gudang Obat

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I Koordinator

Sri Wahyuni, SKM

NIP. 19671209 199103 2 005
AN LISTRIK

LAMPU
MASALAH RTL TINDAK LANJUT
Rusak

Koordinator Petugas
 BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKE
BULAN :
UNIT KERJA : Pustu..............
Kebersihan dalam Kebersihan Luar Kerapihan Pengelolaan Limbah Medis Pengelolaan Sampah Non Medis
NO PARAMETER
Bersih Tidak Bersih Tidak Rapih Tidak Sesuai Standar Tidak Sesuai Sesuai Standard
A BP Umum
Farmasi
BP Gigi
Pendaftaran
KIA
Konseling
Gudang
Ruang Tunggu
Dapur
Tempat
Penyimpanan
Limbah Medis
B Kontruksi
Bangunan
C Halaman

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Majenang I Koordinator

Sri Wahyuni, SKM ...............................

NIP. 19671209 199103 2 005
LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

Pengelolaan Sampah Non Medis Bangunan Suhu

Masalah RTL Tindak Lanjut
Tidak Sesuai Baik Rusak Panas Sejuk

Koordinator Petugas

............................... ....................
 PEMERINTAH KABU
DINAS KES
UPT PUSKESMAS
Alamat : Jln raya Cilopadang
RENCANA TAHUNAN PRORAM KEAMANA
NO Lingkungan Standar Jenis Kegiatan
1 Keamanan dan Tidak terjadi KTD, KNC, KTC pada pasien Pemeliharaan gedung
keselamatan pasien pengunjung dan karyawan yang di
pengunjung dan akibatkan oleh fisik/
karyawan bangunan puskesmas

2 Keamanan barang Tidak terjadi kehilangan barang milik Jaga Malam

milik Puskesmas, Puskesmas, Pengunjung, Pasien, dan Keamanan siang hari
Pengunjung, Pasien, Karyawan
Karyawan
3 Bahan Berbahaya Tidak terjadi KTD, KNC, KTC pada pasien Inventarisasi,
pengunjung dan karyawan yang di pengelolaan dan
akibatkan oleh fisik/ pemantauan bahan
bangunan puskesmas berbahaya
4 Emergensi Semua karyawan survive terhadap Pelatihan / simulasi
semua bahaya/bencana yang mungkin penanganan bahaya
terjadi
5 Kebakaran Setiap karyawan mampu mencegah dan Pelatihan bahaya
dapat mengatasi bila terjadi kebakaran kebakaran
Pemantauan APAR

6 Alat Medis Alat Medis terpelihara sehingga tidak Pemeliharaan rutin

membahayakan petugas medis dan alat medis
pasien
Kalibrasi
Sistem Utilitas
7 Air Tersedia air bersih dan lancar di semua Pemantauan air
unit
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAJENANG I
mat : Jln raya Cilopadang No 49 Majenang 53257
NAN PRORAM KEAMANAN FISIK UPT PUSKESMAS MAJENANG I
Sasaran /Target Kegiatan Penanggungjawab Pelaksana Jadual Kegiatan
Bangunan Luar : pagar Induk : Juli
halaman, dinding luar, Pustu : Juli
atap, langit-langit, pkd : Agustus
saluran buangan hujan rumah dinas : Agustus
Bangunan Dalam : dinding Induk : Juli
pintu, ventilasi, atap langit2 Pustu : Juli
tata ruang dan penerangan pkd : Agustus
lantai. rumah dinas : Agustus
Barang milik Puskesmas, Setiap Hari
Pengunjung, Pasien,
Karyawan

Bahan berbahaya di semua Setiap bulan

unit

Seluruh karyawan Sudah dilaksanakan

tanggal

Seluruh karyawan Sudah dilaksanakan

tanggal
APAR tersedia dan siap Setiap Bulan
digunakan
Semua alat medis yang ada Setahun sekali secara
Puskesmas dan Pustu bergantian atau bila
terjadi kerusakan alat
Semua alat medis yang ada Setahun sekali secara
Puskesmas dan Pustu bergantian
Semua instalasi air di Setiap hari
Puskesmas dan Pustu
Alat, Bahan, Sarana Pembiayaan
cat, Alat Tukang Operasional
Puskesmas

Cat, Alat Tukang, Operasional

Alat Kebersihan Puskesmas

Operasional
Puskesmas

Ceklist Operasional
Puskesmas

Operasional
Puskesmas

Operasional
Puskesmas
APAR, Ceklist

Bekerjasama dngan Operasional

pihak ke 3 Puskesmas

Bekerjasama dngan Operasional

pihak ke 3 Puskesmas
Operasional
Puskesmas
 KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH
Nama Kegiatan : Puskesmas Majenang 1
Periode : Juli / Desember

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Jumlah Maks. Tujuan Sisa
Tgl. Keluar Jumlah Ket
Jenis Limbah Tanggal Masuk Sumber Limbah Penyimpanan s/d Penyerahan Bukti Nomor Limbah
No Limbah Limbah B3
B3 Masuk Limbah B3 Limbah B3 B3 Masuk Tanggal (Nama) Pihak Ke Dokumen B3 di
Medis Keluar (Kg)
(Kg) (T= O+90Hr/180) 3 TPS
A B C D E F G H I J K L
1 Medis padat Layanan Pusk
2 limbah cair Limbah cair lab.
3 Medis padat Layanan Pusk
4 Medis padat Layanan Pusk
5 Medis padat Layanan Pusk
6 Lampu bekas Operasional
7 Batu baterai Operasional
8 Bekas cartride Operasional
9 Limbah cair Limbah cair lab.
10
11
TOTAL
 CEKLIS PEMERIKSAAN TABUNG APAR

TAHUN :
NO ITEM CHEK
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES MASALAH RTL TINDAK LANJUT
1 PRESSURE GAUGE
2 PIN/SEGEL
3 SELANG
4 KLEM SELANG
5 HANDLE
6 KONDISI FISIK
7 KONDISI DRY POWDER
8 TANGGAL PEMERIKSAAN
9 PARAF

KONDISI BAIK :V
KONDISI RUSAK/PERLU PERBAIKAN :X

KETERANGAN :
PRESSURE GAUGE : BAIK APABILA JARUM MANOMETER MASIH DALAM ZONA HIJAU (15-20)
PIN/SEGEL : BAIK APABILA MASIH DALAM KEADAAN UTUH
PIN/SEGEL, SELANG, KLEM SELANG, HANDLE : BAIK APABILA BERSIH DAN TIDAK BERKARAT
DRY POWDER : BAIK APABILA BELUM MEMBEKU / BELUM MASUK MASA KADALUARSA
(APABILA TABUNG DIBOLAK-BALIKKAN MASIH TERDENGAR BUNYI POWDER)

Mengetahui Petugas/Koordinator
Kepala UPT Puskesmas Majenang 1

Sri Wahyuni, SKM Budi Supriadi

NIP. 19671209 199103 2 005
 BUKT I PEMANTAUAN PENANGANAN BAHAN
BAHAYA

NO TGL KEGIATAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN PERMASALAHAN KET

Majenang................. 2016

Petugas

..................................
 CEKLIS PEMANTAUAN PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA

Bulan :
Pemantauan Inventarisasi Penggunaan Penempatan Pencatatan dan
bahan bahan bahan berbahaya pelaporan jika ada
Ruangan berbahaya berbahaya tumpahan
Tidak Tidak Tidak Tidak
ada sesuai sesuai ada
ada sesuai sesuai ada
 INVENTARISASI PENGELOLAAN PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
UPT PUSKESMAS MAJENANG I

BULAN
PENGELOLAAN
NO UNIT KERJA JENIS B3 YANG ADA PENGGUNAAN MASALAH RTL TINDAK LANJUT
PENYIMPANAN
1 BP UMUM / UGD Alkohol
Bethadin
Obat-obatan Baik UGD
Perhidrol
O2
2 FARMASI Anti Septik
Pemutih (bayclean)
Alkohol Baik Persiapan/stok
Ethylcloride
3 BP GIGI Ethylcloride
Alkohol Baik Gigi
Bethadin
Desinfektan
4 VK Desinfektan
Bethadin Baik VK
Alkohol
Deterjen
5 LABORATORIUM Zeihl Neelsen
Ether Alkohol
Reagen Anti A
Reagen Anti B
Immersion Oil
Methylen Blue
Stick Gula Darah
Stik Asam Urat
Stik Intec
Alkohol 70 %
Stik Koleserol
Stik Haemoglobin
Haemoglobin C
 HASIL TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PEMANTAUAN KEGIATAN LINGKUNGAN FISIK
UPT PUSKESMAS MAJENANG I

NO UNIT KERJA INSTALASI LISTRIK INSTALASI AIR VENTILASI KEBERSIHAN TOILET KEBERSIHAN LUAR KEBERSIHAN DALAM RTL
1 Majenang induk
2 Pustu Boja
3 Pustu ujung barang
4 Pustu jenang
5 Pustu pahonjean
6 Pustu Padang jaya
7 Pkd padang jaya
8 Pkd boja
9 Pkd Pahonjean
10 Pkd Mulyadadi
11 Pkd Mulyasari
12 Pkd Padang sari
13 Pkd bener

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Majenang 1 Koordinator Petugas

Sri Wahyuni, SKM .................... ..................................

NIP. 19671209 199103 2 005
 CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK
BULAN :

Pemantauan KONDISI
Saklar Stop Kontak Kabel Lampu
Ruangan Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik

Mengetahui, Koordinator
Kepala UPT Puskesmas Majenang 1

Sri Wahyuni, SKM

NIP. 19671209 199103 2 005 NIP.
AUAN LISTRIK

KONDISI
Lampu Masalah RTL Tindak Lanjut
Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak

Koordinator Petugas
 CEKLIS PEMANTAUAN TABUNG GAS
BULAN :

PARAMETER RENCANA
NO TGL SELANG REGULATOR TABUNG GAS SIL TABUNG MASALAH TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
BAIK BOCOR BAIK BOCOR BAIK BOCOR BAIK RUSAK

Mengetahui Majenang,..........................
Kepala UPT Puskesmas Majenang I Koordinator
Penanggung Jawab

Sri Wahyuni, SKM ................ ................................

NIP. 19671209 199103 2 005
 CEKLIS PEMANTAUAN TABUNG OKSIGEN
BULAN :

PARAMETER RENCANA
NO TGL VOLUME OKSIGEN REGULATOR TABUNG OKSIGEN SELANG OKSIGEN MASALAH TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
BAIK BOCOR BAIK BOCOR BAIK BOCOR BAIK RUSAK

Mengetahui Majenang,..........................
Kepala UPT Puskesmas Majenang I Koordinator
Penanggung Jawab

Sri Wahyuni, SKM ................ ................................

NIP. 19671209 199103 2 005