Jakarta, 15 Mei 2016

Yth. DEKAN FK UPN “VETERAN’ JAKARTA

Assalamu’allaikum Wr Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : MAULANA AZIZ

NRP : 1210.221.056

NO HP : 0857-231-22222

NO HP ORANG TUA : 0812-800-33333

Dengan ini saya mengajukan permohonan agar dapat diberikan perpanjangan masa studi saya di
Fakultas Kedokteran yang selama ini tertunda di karenakan masih mengikuti seleksi UKMPPD. Maka
dari itu, saya mohon dengan amat sangat kepada dr. Mariono Reksoprodjo, Sp.OG Sp.KP selaku
dekan FK UPN “VETERAN” Jakarta agar saya dapat di izinkan untuk melanjutkan studi profesi saya.
Besar harapan saya dan orang tua agar dapat menyelesaikan studi profesi ini.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh harapan yang amat sangat. Terima kasih atas perhatian
dan kesedian bapak.

Wassallamu’alaikum Wr Wb

Hormat saya Orang tua/wali

Maulana Aziz Mimin Mintarsih