KELUARGA BESAR MAHASISWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

(NAMA UKM)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jalan Adipati Mersi Kotak Pos 122 Telepon (0281) 637356 Purwokerto 53101

No. : No/S.Pm/A/PENG.FAS/(Nama UKM)/Bln(Dlm Romawi)/Tahun (Tgl Surat)

Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Pengadaan Fasilitas UKM

Yth. Gubernur Himpunan Mahasiswa

Program Studi DIII Keperawatan Purwokerto
di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan pengadaan fasilitas (nama UKM) sebagaimana
yang telah terlampir bersama dengan surat ini beserta estimasi anggarannya guna menunjang
sarana prasarana (nama UKM).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama
Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Ketua (Nama UKM) Sekretaris (Nama UKM)

Nama Nama
NIM. NIM.

Gubernur HIMA

Nama
NIM.
 KELUARGA BESAR MAHASISWA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
(NAMA UKM)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jalan Adipati Mersi Kotak Pos 122 Telepon (0281) 637356 Purwokerto 53101

Lampiran

Harga per Satuan Jumlah

NO Nama Barang Jumlah Barang
(Rp) (Rp)

Total