STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SEPSIS

1. Defenisi
Sepsis adalah syndrome yang dikarakteristikkan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala
infeksi yang parah yang dapat berkembang kearah septisemia dan syok septik

2. Etiologi
a. Organisme gram negative
b. Zat-zat pathogen;jamur,virus,riketsia

3. Patofisiologi
Patofisiologi sepsis melibatkan dalam pelepasan mediator inflamasi dari
netrofil,makrofag,limfosit-T dan sel-sel endothelial,atau dalam kasus organisme gram-
negatif dan positif, endoktoksin dan eksotosin. Target seluler dari mediator-mediator ini
akan menstimulasi pelepasan sitokin,sicosanoid,protease,radikal oksigen,dan nitrat
oksida (NO) dan katabolitnya. Sitokin menyebabkan diferensiasi sel-T,sel-B,dan sel-sel
natural killer, yang mengarah pada kerusakan jaringan secara langsung. Aktivasi dari
rangkaian inflamsi ini juga akan menyebabkan mata rantai hiperkatabolisme dan
demam. Kerusakan pada system kardiovaskuler akan menyebabkan disfungsi
miokardium dan hilangnya integritas mikrovaskuler.
Permeabilitas mikrovaskuler, khususnya molekul yang besar, meningkat selama sepsis
oleh karena endotoksin dan pelepasan dari mediator inflamasi lainnya. Protein molekul
besar lainnya yang normalnya berisi kapiler pecah dan air akan keluar secara osmosi.
Gradasi onkotik yang telah perbaiki menjadi kurang efektif meskipun mekanisme
peningkatan permeabilitas mikrovaskuler belum lengkap digambarkan,kontraksi
endothelial mungkin memainkan peranan penting. Peningkatan tekanan kapiler oleh
mediator sistemik,seperti histamine,bradikinin dan disfungsi myocardial meningkatkan
extravasasi cairan. Akhirnya,volume airan yang besar menggantikan kehilangan volume
vaskuler menambah dilusi dari protein plasma sehingga menurunkan tekanan onkotik
plasma. Hasilnya hubungan dari perubahan pada mikrosirkulasi mengeluarkan
extravasasi cairan dan membentuk edema.

4. Manifestasi klinis
a. Tekanan darah normal/sedikit dibawah normal
b. Peningkatan suhu tubuh
c. Diare
d. Anoreksia,mual,muntah
 e. Takipnea dengan penurunan kedalaman pernafasan
f. Gelisah

5. Evaluasi diagnostic
a. Kultur (luka,sputum,urine,darah) : megidentifikasi mikroorganisme
b. Darah lengkap
c. AGD
d. Sinar X ; film abdmen dan dada bagian bawah
e. Urinalisis
f. EKG

6. Asuhan keperawatan
Pengkajian keperawatan
a. Data subjektif (dari pasien/keluarga) :
- Kelemahan (malaise)
- Tidak selera makan,mual,muntah
- Sakit kepala,pusing
- Kejang abdominal,lokalisasi rasa sakit/ketidaknyamanan
b. Data objektif :
- TD sedikit dibawah normal
- Penurunan BB
- Penurunan haluaran urine
- Gelisah
- Anoreksia
- Penurunan kesadaran
- Suhu meningkat
- Ruam eritema macular
- Takipnea dengan penurunan kedalaman pernafasan

7. Diagnosa keperawatan
a. Hipertermia b/d peningkatan tingkat metabolisme penyakit
b. Risiko tinggi progresi dari sepsis ke syok septik,perkembangan infeksi oportunistik
b/d penurunan system imun,prosedur invasive,pemajanan lingkungan (nosocomial)
c. Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan b/d hipovolemia relatif/actual
d. Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas b/d perubahan suplai oksigen
e. Kurang pengtahuan mengenai informasi b/d kurangnya pemajanan/mengingat
kesalahan interpretasi informasi,keterbatasan kognitif.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN SEPSIS

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI

Diagnosa keperawatan 1 : Tujuan : 1. Pantau dan ukur suhu
Hipertermia b/d peningkatan Hipertermia tidak terjadi tubuh pasien
tingkat metabolisme penyakit Kriteria hasil : 2. Beri pakaian/linen
a. Mendemonstrasikan yang kering dan
suhu tubuh dalam batas menyerap keringat
normal 3. Beri ventilasi ruangan
b. Tidak mengalami yang adekuat
komplikasi yang 4. Beri kompres hangat
berhubungan 5. Anjurkan pasien
banyak minum
sedikit-sedikit tapi
sering
6. Kolaborasi pemberian
antipiretik sesuai
indikasi
Diagnosa keperawatan 2 : Tujuan : 1. Berikan isolasi/batas
Risiko tinggi progresi dari Syok septik tidak terjadi pengunjung
sepsis ke syok Kriteria hasil : 2. Cuci tangan sebelum
septik,perkembangan infeksi a. Menunjukkan dan sesudah
oportunistik b/d penurunan penyembuhan seiring melakukan tindakan
system imun,prosedur perjalanan waktu bebas keperawatan
invasive,pemajanan atau tidak febris. 3. Batasi penggunaan
lingkungan (nosocomial) alat/prosedu invasive
jika memungkinkan
4. Gunakan teknik steril
dalam melakukan
tindakan keperawatan
5. Pantau kecendrungan
suhu
6. Pantau tanda-tanda
penyimpangan
kondisi/kegagalan
untuk membaik
selama masa terapi
7. Kolaborasi tentang
pemberian terapi
pengobatan.
Diagnose keperawatan 3 : Tujuan : 1. Pertahankan tirah
Risiko tinggi perubahan Perfusi jaringan adekuat baring,bantu dengan
perfusi jaringan b/d Kriteria hasil : aktifitas perawatan
hipovolemia relatif/actual a. Tanda-tanda vital stabil 2. Pantau tanda-tanda
 b. Tidak ada penurunan vital
kesadaran 3. Kaji kapiler refill
c. Kapiler refill 2 detik time,membrane
d. Mukosa dan ujung akral mukosa dan suhu
tidak dingin dan tidak akral
anemis. 4. Pantau kesadaran dan
nilai GCS pasien
5. Selidiki pada
perubahan sensorium
6. Kaji kulit terhadap
perubahan
warna,suhu dan
kelembaban
7. Catat haluaran urine
8. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral dan
obat-obatan serta
suplemen oksigen
sesuai indikasi.
Diagnose keperawatan 4 : Tujuan : 1. Pertahankan
Risiko tinggi kerusakan Pertukaran gas adekuat kepatenan jalan nafas
pertukaran gas b/d Kriteria hasil : 2. Atur posisi yang
perubahan suplai oksigen a. Frekuensi pernafasan nyaman sesuai
dalam batas normal indikasi
b. Tidak mengalami 3. Pantau frekuensi
dispnoe dan sianosis pernafasan dan
kedalaman
pernafasan,irama dan
bunyi nafas
4. Catat dan pantau
munculnya sianosis
5. Pantau pemeriksaan
AGD
6. Batasi
pengunjung,beri
ventilasi yang adekuat
7. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan
nyaman
8. Kolaborasi pemberian
oksigen sesuai
indikasi.
Diagnose keperawatan 5 : Tujuan : 1. Beri kesempatan pada
Kurang pengtahuan Pengetahuan pasien pasien untuk
mengenai informasi b/d bertambah/meningkat mengungkapkan
kurangnya Kriteria hasil : pemahamannya
pemajanan/mengingat a. Pasien memahami tentang penyakitnya
kesalahan interpretasi masalah yang 2. Beri penjelasan yang
informasi,keterbatasan dihadapinya benar tentang
kognitif. b. Pasien mengerti penyakit,program
tentang pengobatan dan
penyakit,prognosa. prognosa
3. Anjurkan pasien
bertanya dan jawab
pertanyaan dengan
singkat dan
dimengerti pasien
4. Libatkan keluarga
dalam memberikan
informasi dan beri
kesempatan pada
keluarga untuk
bertanya dan dijawab
dengan baik
5. Diskusikan dampak
aktivitas terhadap
penyakit
6. Diskusikan kebutuhan
untuk pemasukan
nutrisi yang tepat
7. Tinjau perlunya
kesehatan pribadi dan
kebersihan lngkungan
8. Tekankan pentingnya
imunisasi
profilatik/terapi
antibiotic sesuai
kebutuhan.