PENILAIAN KINERJA PNS

PERIODE
1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021

DATA PEGAWAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN
UNIT KERJA

DATA PEJABAT PENILAI

NAMA
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN
UNIT KERJA

DATA ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN
UNIT KERJA

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

AIAN KINERJA PNS
PERIODE
1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021

SI KALIMANTAN SELATAN
 RENCANA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0

PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN 0 JABATAN 0

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0

NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN
 MANUAL INDIKATOR KINERJA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0
UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0
RENCANA KINERJA

DESKRIPSI RENCANA
KINERJA

INDIKATOR KINERJA
UTAMA
DESKRIPSI Definisi

Formula

Tujuan

SATUAN PENGUKURAN

JENIS IKU ( ) Outcome ( ) Output kendali rendah ( ) Output kendali sedang

PENANGGUNG JAWAB
IKU
PIHAK PENYEDIA DATA

SUMBER DATA

PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Maks
Pegawai yang Dinilai,

(Nama)
(NIP)
 REVIU RENCANA SKP
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0
UNIT KERJA 0 INSTANSI 0

REVIU PENGELOLA
NO. RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
 Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

B. KINERJA TAMBAHAN

Catatan Perbaikan:

……………………….

Catatan Perbaikan:

……………………….

Catatan Perbaikan:

……………………….

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja, Maksima

(Nama)
(NIP)
 RENCANA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0

PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN 0 JABATAN 0

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0

NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Maksimal 31 Juli 2021

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 RENCANA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

Perubahan SKP diajukan dalam dilakukannya:

Pengurangan/Penambahan Rencana Kinerja
Penyesuaian Indikator Kinerja Individu
Penyesuaian Target

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0

NIP 0 NIP (*opsional) 0

PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0
UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0

SEMULA:

NO RENCANA KINERJA UTAMA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

MENJADI:

REVIU OLEH PENGELOLA

NO RENCANA KINERJA UTAMA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KINERJA
Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….
 Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan:

○ Perjanjian Kinerja
○ Rencana Aksi/Inisiatif Strategis
(pilih salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Alasan Perubahan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 PENILAIAN SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0

PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN 0 JABATAN 0

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0

INDIKATOR KINERJA CAPAIAN KATEGORI NILAI NILAI

NO RENCANA KINERJA TARGET REALISASI
INDIVIDU IKI CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI TERTIMBANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A. KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN
 NILAI AKHIR SKP #DIV/0!

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (opsional)
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Maksimal 14 Januar
(Nama) (Nama) 2022
(NIP) (NIP)
 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penila

Pilih Jenjang Jabatan:

ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI

Ketika memberikan pelayanan kepada pihak

pihak yang dilayani

Ketika membangun hubungan dengan pihak

pihak yang dilayani

Ketika diharapkan memberikan nilai nilai

tumbuh atas layanan yang diberikan kepada
pihak pihak yang dilayani

Ketika beradaptasi dengan menggunakan

teknologi digital

Ketika diharapkan dengan benturan

kepentingan
: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penila

Pilih Jenjang Jabatan:

KOMITMEN
SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

sebagai anggota organisasi

Ketika harus menjaga citra organisasi

Ketika menghadapi keadaan dilematis

Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/

nepotisme (KKN)
Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

INISIATIF KERJA
SITUASI

Ketika menjalankan tugas yang terkait

pekerjaannya

Ketika kondisi/ situasi penyelesaian

Ketika menjadi bagian anggota tim/

kelompok kerja

Ketika menghadapi masa masa sulit

Ketika dituntut bekerja lebih baik

tian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kin

Pilih Jenjang Jabatan:

KERJA SAMA
SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan

pegawai lain/ orang yang tidak disukai
ditempat kerja

Ketika mendapatkan pembagian tugas yang

tidak menyenangkan

Ketika menghadapi pimpinan yang tidak

memperdulikan kontribusi anggota tim

Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim

Ketika dituntut untuk mengembangkan

jaringan Kerjasama
n: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 Perhatian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai

Pilih Jenjang Jabatan:

KEPEMIMPINAN
SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam

unit kerja/ organisasi

Ketika diharapkan menjadi penyemangat

rekan kerja/ bawahan

Ketika terjadi perselisihan dalam

kelompok/ unit kerja/ organisasi

Ketika mengatur pelaksanaan tugas/

pekerjaan bawahan

Ketika mempengaruhi orang lain untuk

mencapai tujuan

Ketika dihadapkan dengan situasi yang

tidak pasti (terdapat kemungkinan
mendatangkan hasil yang negatif)

Ketika terjadi perubahan perubahan yang

spesifik dalam organisasi
Ketika terjadi perubahan perubahan yang
spesifik dalam organisasi
atian: Penilaian Perilaku diisi berdasarkan penilaian dari Pejabat Penilai Kinerja

INDIKATOR TERPENUHI? LEVEL

 PENILAIAN PERILAKU KERJA

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0

NO ASPEK PERILAKU LEVEL PERILAKU KERJA NILAI PERILAKU KERJA

1 Orientasi Pelayanan 0.00 #N/A

2 Komitmen 0.00 #N/A

3 Inisiatif Kerja 0.00 #N/A

4 Kerja Sama 0.00 #N/A

5 Kepemimpinan 0.00 #N/A

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,
Mak
2022
(Nama)
(NIP)
 PENGAJUAN IDE BARU INDIVIDU

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0

UNIT KERJA 0

LINGKUP IDE BARU

DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di

tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut ke
pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat

diterapkan tanpa menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan

secara ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide
baru tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa
menggunakan anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.

Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika
dapat memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

(tempat), (tanggal, bulan, tahun) (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Direkomendasikan oleh, Diajukan oleh,
Maks
Maksimal 14 Januari 2022
(Nama) 2022 (Nama)
(NIP) (NIP)
###

Maksimal 13 Januari
2022
 PENGAJUAN IDE BARU KELOMPOK

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0

UNIT KERJA 0

ANGGOTA KELOMPOK
1 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
2 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
3 NAMA
NIP
UNIT KERJA
PERAN
LINGKUP IDE BARU
###
TANGGAL PENGAJUAN

DESKRIPSI IDE BARU

PENILAIAN MANDIRI

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah ide baru pernah diterapkan dan memberikan kemanfaatan di

tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?
1
*Sesuai dengan lingkup penerapan ide baru.
*Jika pernah maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika belum pernah, lanjut
ke pertanyaan 2.

Apakah ide baru tersebut dimungkinkan secara anggaran/dapat

diterapkan tanpa menggunakan anggaran?

2 *Jika ide baru tersebut membutuhkan anggaran namun tidak dimungkinkan

secara ketersediaan anggaran, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika ide
baru tersebut dapat diterapkan dengan anggaran yang tersedia/tanpa
menggunakan anggaran, lanjut ke pertanyaan 3.

Penjelasan dan
Apakah ide baru ini memberikan manfaat atau berdampak pada bukti/ evidence:
peningkatan/akselerasi Kinerja tim kerja/unit kerja/instansi/nasional?

3 *Jika ide baru tidak memberi dampak peningkatan/akselerasi Kinerja tim

kerja/unit kerja/instansi/nasional, maka tidak dianggap sebagai ide baru. Jika
dapat memberikan manfaat atau meningkatkan Kinerja, maka
dapat diusulkan sebagai ide baru.

(tempat), (tanggal, bulan, tahun) (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Direkomendasikan oleh, Diajukan oleh,
Maksimal 14 Januari Maksima
2022 2022
(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : 0

NIP : 0

PANGKAT/GOL RUANG : 0

JABATAN : 0

UNIT KERJA : 0

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : 0

NIP (*opsional) : 0

PANGKAT/GOL RUANG : 0

JABATAN : 0

UNIT KERJA : 0

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : 0

NIP (*opsional) : 0

PANGKAT/GOL RUANG : 0

JABATAN : 0

UNIT KERJA : 0

4 PENILAIAN KINERJA

NILAI SKP : #DIV/0!

NILAI PERILAKU KERJA : #N/A

NILAI SKP + PERILAKU KERJA : #DIV/0!

IDE BARU : 0

NILAI KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : #DIV/0!

TOTAL ANGKA KREDIT YANG :

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja, Maksimal 1
2022

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JANUARI s.d. 30 JUNI 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN 0 JABATAN 0

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0 Maksim

TANGGAL PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI

SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)

PERILAKU KERJA PEGAWAI (PKP)

NILAI PRESTASI KERJA PNS

0.00
(60% SKP + 40% PKP)

Pegawai yang Dinilai, (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja, Maksim

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 PENILAIAN KINERJA PERIODE JULI - DESEMBER 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN 0 JABATAN 0
Maksim
UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0 2022

TANGGAL PENILAIAN

UNSUR YANG DINILAI NILAI

SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) #DIV/0!

PERILAKU KERJA PEGAWAI (PKP) #N/A

NILAI KINERJA PNS

#DIV/0!
(70% SKP + 30% PKP)

IDE BARU 0.00

NILAI AKHIR
#DIV/0!
(NILAI KINERJA PNS + IDE BARU)

Pegawai yang Dinilai, (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,
Maksi
2022
(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP (*opsional) 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0 Mak

202
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI

JULI - DESEMBER #DIV/0!

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 #DIV/0!

PREDIKAT #DIV/0!

Pegawai yang Dinilai, (tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,
Mak
202
(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)