Form Penyusunan SKP Template Sosialisasi Tanggal 12

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
Unit Organisasi: …………………………………………………………………
NO SASARAN
(1) (2)
1 Terwujudnya SDM ASN Yang berintegritas dan
profesional
2 Terwujudnya system pengelolaan kepegawaian

berbasis merit system
7
7
dst
Keterangan
(2) : diisi dengan sasaran kinerja yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
(3) : diisi dengan indikator kinerja yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
(4) : diisi dengan target yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
*) : dapat diteruskan sesuai sasaran kinerja pada Perjanjian Kinerja JPT
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
Organisasi: …………………………………………………………………
SATUAN
INDIKATOR KINERJA TARGET
TARGET
(3) (4)
66.00 POIN
Indeks Profesionalisme ASN (Dimensi Kualifikasi, Dimensi Kinerja, dan
Dimensi Disiplin aparatur)
325.00 POIN
Indeks System Merit
Indeks System Merit 325.00 POIN

yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
pada Perjanjian Kinerja JPT
ran kinerja pada Perjanjian Kinerja JPT
Manual Indikator Kinerja
Rencana Kinerja Unit Organisasi……………………………………………
Untuk setiap Indikator Kinerja pada SKP harus disusun Manual Indikator Kinerjanya
Indikator Kinerja 1.1 JPT

Rencana Kinerja : Meningkatkan pelayanan kesehatan Sesuai Dengan Standarisasi Pelayanan Rumah
Deskripsi Rencana Kinerja: (diisi dengan deskripsi rinci rencana kinerja)
Indikator Kinerja Individu: Indeks Profesionalisme ASN (Dimensi Kualifikasi, Dimensi Kinerja, dan Dimensi Disipl
Definisi
(diisi dengan deskripsi indikator eg: variabel yang membangun indikator)
Deskripsi Indikator Kinerja Formula
Individu: (diisi dengan cara menghitung indikator)
Tujuan
(diisi dengan narasi tujuan dari indikator)
Satuan Pengukuran: (diisi dengan satuan indikator)

Jenis Indikator Kinerja: ( ) Outcome ( ) Output dengan tingkat kendali rendah
Unit/Penanggung jawab IK: (diisi dengan unit kerja atau pihak yang bertanggung jawab dalam penacapaian indi
Unit/Pihak Penyedia Data: (diisi dengan unit kerja atau pihak yang bertanggung jawab dalam menyediakan dat
Sumber Data: (diisi dengan jenis data yang digunakan untuk mengukur kinerja)
Periode Pelaporan: ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

…………………
or Kinerjanya
erja 1.1 JPT

Standarisasi Pelayanan Rumah Sakit
mensi Kinerja, dan Dimensi Disiplin aparatur)
embangun indikator)
dengan tingkat kendali rendah
g jawab dalam penacapaian indikator)
g jawab dalam menyediakan data ketika pengukuran kinerja)
gukur kinerja)
( ) Tahunan (diisi periode pelaporan data)

FORM SKP JPT (MODEL DASAR)
Unit Organisasi: …………………………..
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama (diisi Nama JPT)
NIP (diisi NIP pegawai)
Pangkat/Gol (diisi Pangkat/Gol Ruang pegawai)
Ruang
Jabatan (diisi Jabatan JPT)
Unit Kerja (diisi Unit Organisasi pegawai)
NO RENCANA KINERJA
(1) (2)
100
1 Meningkatkan pelayanan kesehatan Sesuai Dengan
Standarisasi Pelayanan Rumah Sakit
2 Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Yang berkualitas

pada masyarakat
5 Terlaksananya rencana Aksi/Inisiatif strategis dalam

rangka pencapaian sasaran dan indikator kinerja
utama organisasi dalam perjanjian kinerja
6 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu
yang ditetapkan
6 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu
yang ditetapkan
7 0
dst 0
KINERJA UTAMA MEMPERHATIKAN RENCANA AKSI/INISIATIF STRATEGIS (KU2)

1 Rencana Aksi/Insiatif Strategis 1
2
3
4
5
KINERJA TAMBAHAN*
1 Sasaran Kinerja tambahan 1
2
3
4
5
Pegawai yang Dinilai,
(Nama)
(NIP)
Keterangan :
1. Rencana Kinerja JPT adalah sasaran yang terdapat pada PK/Renstra/RKT
2. IKI JPT adalah IK yang terdapat pada PK/Renstra/RKT
3. Target adalah Target yang terdapat pada PK/Renstra/RKT
Catatan:
*) : KINERJA TAMBAHAN dapat ditambahkan apabila termasuk dalam jenis Community involv
Lingkup Penugasan Kinerja Tambahan adalah dalam 1 unit kerja, dalam 1 instansi, di luar
Periode Penilaian: ……..(bulan)……. sampai dengan……. (bul
AWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Atasan
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(3) (4)
Prosentase capaian Indikator SPM yang memenuhi target 100
Indeks kepuasan masyarakat pada RSUD 89
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
-
-
-
TIF STRATEGIS (KU2)
indikator kinerja Rencana Aksi/Inisiatif Strategis 1.1 (diisi target Rencana Aksi/Inisiatif Strategis 1.1)
indikator kinerja tambahan 1.1 (diisi target kinerja tambahan 1.1)
Jakarta, (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
g terdapat pada PK/Renstra/RKT

/Renstra/RKT
PK/Renstra/RKT
n apabila termasuk dalam jenis Community involvement atau Development Commitment

dalah dalam 1 unit kerja, dalam 1 instansi, di luar Instansi, atau scope lebih luas, yang ditetapkan ole
aian: ……..(bulan)……. sampai dengan……. (bulan)….. Tahun 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
(diisi Nama Pejabat Penilai Kinerja JPT)
(diisi NIP Pejabat Penilai Kinerja JPT)
(diisi Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai kinerja JPT)
(diisi Jabatan Pejabat Penilai Kinerja JPT)
(diisi Unit Organisasi penilai)
TARGET SATUAN
(4) TARGET
100 PROSEN
89 Nilai
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
- -
- -
- -
(diisi target Rencana Aksi/Inisiatif Strategis 1.1)
(diisi target kinerja tambahan 1.1)

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
velopment Commitment
scope lebih luas, yang ditetapkan oleh pejabat berwenang
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAW
NAMA JABATAN Rencana Kinerja 1 JPT:
INDIKATOR
Prosentase capaian Indikator
SPM yang memenuhi target
INTERMEDIATE OUTCOME
Reti 1.Wadir UMUM x x x x
Jumadi 1.a. Kabag UMUM X X X X
Ani Nur 1.b.Kasubag X X X X

Yuliana Analis Perencanaan evaluasi dan x x x x
pelaporan
Endah Ningrum 1.b Kasubag Hukum, Humas dan x x x x

Pemasaran
Rike Dwi Ariyanti Kasubag Tata Usaha Dan Rumah

tangga
Endang Pengolah Data x x x x
Andi Purwanto Pengelola Barang milik Negara x x x x
Sarwani Pengelola Barang milik Negara x x x x

Garin Pengemudi Ambulance Penge Penge Penge Penge
mudi mudi mudi mudi
Ambul Ambul Ambul Ambu
ance ance ance lance
Admawi Pengemudi Ambulance x x x x
Hariono Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x
Ahmad fauzi Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x
Musari Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x
Nafsul Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x
Sutomo Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x
Ahmad Riono Kabag Lidbang, SDM dan Diklat x x x x
Atiek Rachmawati. SE Kasubag Pendidikan dan Pelatihan x x x x
Wiwil Handayani Pengelola Data Administrasi dan x x x x

Verifikasi
Anjar Supatmawati Kasubag Penelitian dan x x x x
Pengembangan
Rumpoko Kasubag SDM x x x x
Mudji Astutik Pengelola kepegawaian x x x x

Mochammad Sobirin Pengelola kepegawaian x x x x
Ninik Pengelola kepegawaian x x x x
Wiwik Susilowati Kabag Keuangan x x x x
Elly Kasubbag Anggaran x x x x
Sholeh Analis Perencanaan Anggaran x x x x
Taty Setya Pengelola anggaran x x x x
Bagus Rahmat Solikin KasubBag Perbendaharaan dan x x x x

Mobilisasi Dana
Deddy Sasmito Pengadministrasi keuangan x x x x
Udik Arifudin Pengadministrasi keuangan x x x x
Herdianto Kasubbag Akuntansi dan Pelaporan x x x x
Ninuk Erawati Bendahara Penerimaan x x x x
Didik Hariono Bendahara Pengeluaran x x x x
Marina Rosa Setyani Pengelola Keuangan x x x x
Etty Yulianti Pengelola Data Aplikasi dan Data x x x x

Sistem Keuangan
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
KE JA/JF DI BAWAH JPT
Rencana
Meningkatkan pelayanan kesehatan Sesuai Dengan Standa
Prosentase capaian Indika
INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME
Tercapainya SPM Manajemen x x

RSUD
Tersusunnya laporan x Tersusunnya Kebijakan Rumah

akuntanbilitas kinerja tepat Sakit
waktu
Meningkatnya kualitas Meningkatnya kualitas evaluasi x

perencanaan dan pelaporan
Draf perencanaan program Draft Evaluasi dan Pelaporan dan
kegiatan rumah sakit
x Terlaksananya fasilitasi Hukum dan

Kelembagaan
x x
x x
x x
Pengemudi Ambulance Pengemudi Ambulance Pengemudi Ambulance
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Tercapainya SPM bidang Diklat x

dan Kepegawaian
Tercapainya Diklat Karyawan x

lebih 20 jam per Tahun
Terlaksananya administrasi x
diklat
x x
Meningkatnya layanan x
Administrasi SDM
Administrasi Kepegawaian x
Tercapainya SPM bidang x
Keuangan
Meningkatnya kualitas dokumen x
perencanaan anggaran
Meningkatnya analisa verifikasi x
dan evaluasi perencanaan
anggaran
Meningkatnya pengelolaan x
anggaran
Meningkatnya penerimaan x
pendapatan RS
ketepatan penyajian administrasi x

keuangan
ketepatan penyajian administrasi x
keuangan
Penyusunan laporan keuangan x
tepat waktu
Ketepatan penyajian data
penerimaan pendapatan
Ketepatan penyajian data
pengeluaran (belanja)
Tersedianya penyajian data x
keuangan yang valid dan tepat
waktu
Tersedianya rekapitulasi data x
belanja perbekalan farmasi RS
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Rencana Kinerja 1 JPT:
hatan Sesuai Dengan Standarisasi Pelayanan Rumah Sakit
Prosentase capaian Indikator SPM yang memenuhi target
x
x
Terpenuhuinya informasi pelayanan Terpenuhinya penyelesaian x

dan publikasi pengaduan Masyarakat
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Terwujudnya Pelayanan
Kesehatan Yang berkualitas pada
masyarakat
Indeks kepuasan masyarakat pada RSUD
INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME
Tercapainya Indeks kepuasan Tercapainya mutu pelayanan

internal (IKK) RSUD pendidikan di bidang kesehatan
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x Terlaksananya Penyusunan IKK Tercapainya Akreditasi RS

dan IKM Pendidikan
x x Terlaksananya Pelayanan
Pendidikan sesuai standart
x x x
x Draft Penyusunan IKK dan IKM x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
2 JPT:
x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x Draft kebijakan perlindungan

hukum, siap dibahas di RAPIM
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x x
x x x
x x x
x data kepegawaian berbasis Sistem Informasi Kepegawaian

teknologi yang diperbaharui yang berbasis online dan
secara berkala serta terintegrasi terintegrasi dengan aplikasi
dengan data kepegawaian kinerja dan disiplin berjalan
lainnya dalam Sistem Informasi lancar
Kepegawaian
x Draft analisis integrasi Aplikasi draft analisis layanan

Siap di uji kesesuaiannya dengan kepegawaian digital berbasis web
sistem eksternal dan analisa geospasial yang
selalu siap di sajikan
x Update data aplikasi SIAP yang x

dilakukan secara berkala
Draft kebijakan program x x

persiapan pensiun dan program
lainnya siap dibahas di RAPIM
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Rencana Kinerja 2 JPT: Rencana Kinerja 3 JPT:
Terlaksananya rencana Aksi/Inisiatif strategis dalam rangka Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu
pencapaian sasaran dan indikator kinerja utama organisasi dalam ditetapkan
perjanjian kinerja
Tingkat pemenuhan sarana dan prasarana kebutuhan kerja BKD Rencana Kinerja yang mengintervensi atasan
x x x
Rencana kinerja Anggota Tim Kerja 1 yang mengintervensi Terpenuhinya operasional dan
atasan administrasi perkantoran
Rencana kinerja Anggota Tim Kerja 1 yang mengintervensi Rencana kinerja Anggota Tim Kerja 1 yang mengint
atasan atasan
Terpenuhinya kebutuhan
penunjang operasianal
pelayanan
Rencana kinerja Anggota Tim Kerja 1 yang mengintervensi

atasan
Pengemudi Ambulance Terpenuhinya Pelayanan
operasional Driver
Terpenuhinya Pelayanan
operasional Driver
Terpenuhinya ketertiban dan

keamanan
keamanan
keamanan
keamanan
keamanan
Tersusunnya Kajian
pengembangan dan Inovasi
RSUD
Terlaksananya Penyusunan
Kajian pengembangan dan
inovasi
ncana Kinerja 3 JPT: dst
tif pimpinan sesuai target waktu yang 0

ditetapkan
rja yang mengintervensi atasan Rencana Kinerja yang mengintervensi atasan
x x x

atasan
gota Tim Kerja 1 yang mengintervensi Rencana kinerja Anggota Tim Kerja 1 yang mengintervensi
atasan atasan
Terlaksananya proses
penyelesaian administrasi
perkantoran
Tersedianya data administrasi

perkantoran
Tersedianya data Barang milik

Negara
Tersedianya data Barang milik Rencana kinerja Anggota Tim Kerja 1 yang mengintervensi
Negara atasan
NAMA JABATAN Rencana Kinerja 1 JPT:
x Meningkatkan pelayana
INDIKATOR
Prosentase capaian Indikator SPM Prosentase capaian
yang memenuhi target Indikator SPM yang
memenuhi target
INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE
OUTCOME
dr. INTAN 2.Wadir Yankes x x x x 1.Tercapainya SPM

Pelayanan Kesehatan
dr. IMA 2. BIDANG YANMED
dr. Maria Diah, SpOG

drg. Diah Pusporini Kasie Penunjang Medik
Irawati Karim, SKM Kasie Pelayanan Medik
MUJAHRA 1.a. Kabid Keperatawan X X X X 1.Tercapainya SPM

Bidang Keperawatan dan
Kebidanan
Itje 1.b. Kasi Penunjang X X X X 1.Terpenuhinya Tenaga
Pelayanan Keperawatan Keperawatan dan
dan Kebidanan Kebidanan di (Unit
Khusus) sesuai standar
sertifikasi
Perawat dan Bidan x x x x Tercapainya SPM di Unit
Fungsional Ahli Muda Khusus (ICU, ICCU, NICU,
IGD, HD, IBS, PPI)
uswatun (perawat x x x x butir-butir kegiatan yang

ahli muda) mendukung tercapainya
spm di IGD (Permenpan
35/2019)
RITA 1.b. Kasi Asuhan X X X X 1. tercapainya SPM di
Keperawatan dan IRNA dan IRJA
Kebidanan
Perawat dan Bidan x x x x butir-butir kegiatan yang

Terampil sd Ahli mendukung tercapainya
Pertama spm (Permenpan
36/2019)
KOSONG KABID PNM Tercapainya indikator

SPM Bidang Pelayanan
Non Medik
RA Dessy Kasi PNM Lainnya Tercapainya indikator

Indraningsih, SPM Layanan PNM,
A.Md.Tek.Med Ambulan dan
Pemulasaraan Jenazah
Enik Sanitarian Penyelia Layanan PNM

(sanitarian) sesuai
standar
Alfi noor Teknisi Elektromedik Layanan PNM

Pelaksana lanjutan (elektromedik) sesuai
standar
Rati'ah Binatu Layanan Binatu sesuai

standar
Hermawan Listrik Pemeliharaan instalasi
kelistrikan sesuai standar
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
JA/JF DI BAWAH JPT
ningkatkan pelayanan kesehatan Sesuai Dengan Standarisasi Pelayanan Rumah Sakit
INTERMEDIATE INTER INTERM

OUTCOME MEDIA EDIATE
TE OUTCO
x x x
OUTC ME
OME
x x
2.Terlaksananya Penataan x x x
Sumber Daya
Keperawatan dan
Kebidanan
x x
Melakukan Terlaksananya Terpenuhuinya Terpenuhinya x x

pengorganisasian antar fasilitasi Hukum informasi penyelesaian
shift/unit/faskes dan Kelembagaan pelayanan dan pengaduan
publikasi Masyarakat
2.Meningkatnya Kualitas
Asuhan Keperawatan dan
Asuhan Kebidanan
butir-butir kegiatan yang x x x

mendukung tercapainya
spm (Permenpan
36/2019)
x x x
x x x
Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Yang berkualitas pada

masyarakat
Indeks kepuasan masyarakat pada RSUD
2.Meningkatnya Kinerja dan Mutu 3.Tercapainya mutu pelayanan x

Pelayanan Kesehatan pendidikan di bidang kesehatan

Meningkatnya Kinerja dan Mutu Terlaksananya mutu pelayanan
dan Keselamatan Pasien pada Medik dan Penunjang Medik
Pelayanan Medik dan Pelayanan pada Pendidikan Kesehatan
Penunjang Medik
dan Keselamatan Pasien pada Penunjang Medik pada
Pelayanan Penunjang Medik Pendidikan Kesehatan

dan Keselamatan Pasien pada medik pada Pendidikan
Pelayanan Medik Kesehatan
2.Tercapainya Indeks Kepuasan 3.Terlaksananya Praktek x

Pelayanan Keperawatan dan Pendidikan Keperawatan dan
Kebidanan Kebidanan
3. Terlaksananya Kegiatan 4.Terlaksananya kegiatan x
Assessment Kompetensi bagi koordinasi dan fasilitasi
Tenaga Perawat dan Bidan Pendidikan/Praktek Mahasiswa
Keperawatan dan Kebidanan
Mendukung terlaksananya x x
kegiatan asesment kompetensi
bidan dan perawat
Melakukan kredensialing butir-butir kegiatan yang x

Perawat mendukung tercapainya spm di
IGD (Permenpan 35/2019)
3.Tercapainya Indeks Kepuasan
Pasien terhadap Pelayanan
butir-butir kegiatan yang x x

mendukung tercapainya spm
(Permenpan 36/2019)
Terwujudnya Sarana dan Terlaksananya Praktek x

Prasarana Pendukung Layanan Pendidikan Tenaga Kesehatan
kesehatan yang sesuai standar Lainnya
Terlaksananya pemeliharaan Terlaksananya Pendidikan

Sarana dan Prasarana Elektromedik, Listrik, Non
Pendukung , Pemulasaraan Medik dan Rumah Tangga
Jenazah, PNM
x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x Draft kebijakan perlindungan Draft kebijakan program

hukum, siap dibahas di RAPIM persiapan pensiun dan program
lainnya siap dibahas di RAPIM
Terlaksananya rencana Aksi/Inisiatif strategis dalam r

pencapaian sasaran dan indikator kinerja utama organis
perjanjian kinerja
Tingkat pemenuhan sarana dan prasarana kebutuhan k
x x
x x Rencana kinerja Anggota Tim Kerja 1 yang mengint
atasan
x x
x x
data kepegawaian berbasis Sistem Informasi Kepegawaian Rencana kinerja Anggota Tim Kerja 1 yang mengint
teknologi yang diperbaharui yang berbasis online dan atasan
secara berkala serta terintegrasi terintegrasi dengan aplikasi
dengan data kepegawaian kinerja dan disiplin berjalan
lainnya dalam Sistem Informasi lancar
Kepegawaian
Draft analisis integrasi Aplikasi draft analisis layanan
Siap di uji kesesuaiannya dengan kepegawaian digital berbasis web
sistem eksternal dan analisa geospasial yang
selalu siap di sajikan
Update data aplikasi SIAP yang x

dilakukan secara berkala

atasan
ncana Kinerja 2 JPT: Rencana Kinerja 3 JPT:
na Aksi/Inisiatif strategis dalam rangka Terlaksananya direktif pimpinan sesuai target waktu yang
indikator kinerja utama organisasi dalam ditetapkan
perjanjian kinerja
ana dan prasarana kebutuhan kerja BKD Rencana Kinerja yang mengintervensi atasan
x x x
gota Tim Kerja 1 yang mengintervensi Terpenuhinya operasional dan
atasan administrasi perkantoran
atasan atasan
Terpenuhinya kebutuhan Terlaksananya proses
penunjang operasianal penyelesaian administrasi
pelayanan perkantoran
Tersedianya data administrasi

perkantoran
Tersedianya data Barang milik

Negara
gota Tim Kerja 1 yang mengintervensi Tersedianya data Barang milik

atasan Negara
dst
Rencana Kinerja yang mengintervensi atasan
x x
atasan

atasan
atasan
FORM SKP JA/JF (MODEL DASAR)
NAMA (diisi dengan nama ketua tim kerja/koordinator/JF
NIP (diisi dengan nip ketua tim kerja/koordinator/JF)
PANGKAT/GOL (diisi dengan pangkat/gol ketua tim kerja/koordin
JABATAN (diisi dengan jabatan ketua tim kerja/koordinator/
UNIT KERJA (diisi dengan unit kerja ketua tim kerja/koordinato
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 2.Meningkatnya Meningkatnya Kinerja dan Mutu Kuantitas
Kinerja dan Mutu dan Keselamatan Pasien pada
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Medik dan Pelayanan
Penunjang Medik
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
3.Tercapainya mutu Terlaksananya mutu pelayanan Kuantitas
pelayanan Medik dan Penunjang Medik pada
pendidikan di bidang Pendidikan Kesehatan
kesehatan
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
- Kuantitas
1
1 Kualitas
Waktu
(Nama)
(NIP)
NAMA (diisi dengan nama pejabat penilai kinerja)
NIP (diisi dengan nip pejabat penilai kinerja)
PANGKAT/GOL (diisi dengan pangkat/gol pejabat penilai kinerja)
JABATAN (diisi dengan jabatan pejabat penilai kinerja)
UNIT KERJA (diisi dengan unit kerja pejabat penilai kinerja)
(5) (6)
TERPENUHINYA DOKUMEN 1 laporan SPM 1.IGD

Laporan indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien Pelayanan
Medik Penunjang Medik sesuai
standar
Prosentase Tercapainya Indikator 100%
Mutu dan keselamatan pasien
sesuai standar
Waktu Penyelesaian 6 bulan
TERPENUHINYA DOKUMEN 1 laporan SPM IRJA

standar
sesuai standar
TERPENUHINYA DOKUMEN 1 laporan SPM HD

standar
sesuai standar
TERPENUHINYA DOKUMEN 1 laporan SPM LABORATORIUM
Prosentase
standar Tercapainya Indikator 100%
sesuai standar
TERPENUHINYA DOKUMEN 1 laporan SPM RADIOLOGI
standar
sesuai standar
TERPENUHINYA DOKUMEN 1 laporan SPM REHAB MEDIK
standar
sesuai standar
Dokter Muda, D3/D4 Radiologi,
mendapatkan pembimbingan dan
ketrampilan sesuai Standart
Pedidikan
Prosentase Tercapainya Nilai 80%
Pendidikan sesuai Standar
- -
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
nilai kinerja)
ai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Kinerja Meningkatnya Kinerja dan Mutu Kuantitas
dan Mutu dan dan Keselamatan Pasien pada
Keselamatan Pasien Pelayanan Penunjang Medik
pada Pelayanan
Medik dan Pelayanan
Penunjang Medik Kualitas
Waktu
Terlaksananya mutu Terlaksananya mutu pelayanan Kuantitas

pelayanan Medik dan Penunjang Medik pada Pendidikan
Penunjang Medik Kesehatan
pada Pendidikan
Kesehatan
Kualitas
Waktu
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
- Kuantitas
1 Kualitas
Waktu
(Nama)
(NIP)
(5) (6)
TERPENUHINYA DOKUMEN 3 Laporan SPM Laboratorium,

Laporan indikator Mutu dan Radiologi, Rehabilitasi Medik
Penunjang Medik sesuai standar

pada Pelayanan Penunjang Medik
sesuai standar
D3/D4 Radiologi, mendapatkan 3 Laporan SPM Laboratorium,

pembimbingan dan ketrampilan Radiologi, Rehabilitasi Medik
sesuai Standart Pedidikan

pada Pelayanan Penunjang Medik
sesuai standar

- -

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
nilai kinerja)
ai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Kinerja Meningkatnya Kinerja dan Mutu Kuantitas
dan Mutu dan dan Keselamatan Pasien pada
Keselamatan Pasien Pelayanan Medik
pada Pelayanan
Medik dan Pelayanan
Penunjang Medik
Kualitas
Waktu
Terlaksananya mutu Terlaksananya mutu pelayanan Kuantitas

pelayanan Medik dan medik pada Pendidikan Kesehatan
Penunjang Medik
pada Pendidikan
Kesehatan
Kualitas
Waktu
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
- Kuantitas
1 Kualitas
Waktu
(Nama)
(NIP)
(5) (6)
TERPENUHINYA DOKUMEN 3 Laporan SPM IGD, Rawat Jalan

Medik sesuai standar
TERPENUHINYA DOKUMEN 1 Laporan Pengadaan Barang

Pengadaan Alat Kesehatan

pada Pelayanan Medik sesuai
standar
Prosentase Realisasi Pengadaan 80%

Alat Kesehatan
Dokter Muda mendapatkan 2 Laporan SPM IGD, Rawat Jalan

pembimbingan dan ketrampilan
sesuai Standart Pedidikan

pada Pelayanan Medik sesuai
standar
- -

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
nilai kinerja)
ai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan 1.Tercapainya SPM Pelayanan Kuantitas
pelayanan kesehatan Kesehatan
Sesuai Dengan
Standarisasi
Kualitas
Pelayanan Rumah
Sakit
Waktu
2 Terwujudnya 2.Meningkatnya Kinerja dan Mutu Kuantitas

Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Yang berkualitas
pada masyarakat
Kualitas
Waktu
Tercapainya mutu pelayanan Kuantitas

pendidikan di bidang kesehatan
Kualitas
Waktu
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
- Kuantitas
1 Kualitas
Waktu
(Nama)
(NIP)
(5) (6)
Tersedianya laporan SPM 6 laporan

Pelayanan Kesehatan
Prosentase pencapaian SPM 100%

Pelayanan Kesehatan
Tersedianya Laporan Indikator 6 laporan

Mutu Nasional (IMN)
Prosentase pencapaian indikator 13 indikator

mutu nasional (IMN)
Waktu penyelesaiam 6 bulan
Mempertahankan Pencapaian 6 Pokja

Indikator RS Pendidikan Bidang
Pelayanan Kesehatan
Prosentase Pemenuhan Indikator
RS Pendidikan Bidang Pelayanan
Kesehatan
Waktu penyelesaian 6 bulan
- -

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
nilai kinerja)
ai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 1.Tercapainya SPM Tercapainya indikator SPM Bidang Kuantitas
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Non Medik
Kualitas
Waktu
2 2.Meningkatnya Terwujudnya Sarana dan Kuantitas

Kinerja dan Mutu Prasarana Pendukung Layanan
Pelayanan Kesehatan kesehatan yang sesuai standar
Kualitas
Waktu
3 3.Tercapainya mutu Terlaksananya Praktek Kuantitas

pelayanan Pendidikan Tenaga Kesehatan
pendidikan di bidang Lainnya
kesehatan
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
- Kuantitas
1 Kualitas
Waktu
(Nama)
(NIP)
(5) (6)
Tercapainya laporan SPM Non 6 laporan 1. ambulan 2) pnm 3)

Medik sesuai standar farmasi 4)Gizi, 5) BDRS 6) Rekam
Medik
Prosentase Tercapainya laporan 100%
SPM Non Medik sesuai standar
Tersedianya Sarana dan Layanan Ambulan, PNM, Farmasi,

Prasarana Pendukung Layanan Gizi, BDRS, Rekam Medik, SIM-RS
Kesehatan Sesuai Standar
Prosentase tersedianya Sarana 100%

dan Prasarana Pendukung
Layanan Kesehatan
Terfasilitasinya Layanan 4 Layanan Pendidikan: 1)Farmasi,

Pendidikan bagi Tenaga 2) Gizi, 3)Rekam Medik,
Kesehatan Lainnya 4)Elektromedik
Layanan Kesehatan Lainnya
Terfasilitasinya Layanan 3 Laayanan Pendidikan 1)Non
Pendidikan bagi Tenaga Non Medik, 2)Listrik, 3)Rumah Tangga
Medik
Layanan Kesehatan Non Medik
- -

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
nilai kinerja)
ai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya indikator Tercapainya indikator SPM Kuantitas
SPM Bidang Layanan PNM, Ambulan dan
Pelayanan Non Medik Pemulasaraan Jenazah
Kualitas
Waktu
2 Terwujudnya Sarana Terlaksananya pemeliharaan Kuantitas

dan Prasarana Sarana dan Prasarana Pendukung
Pendukung Layanan , Pemulasaraan Jenazah, PNM
kesehatan yang
sesuai standar
Kualitas
Waktu
3 Terlaksananya Pendidikan Kuantitas

Elektromedik, Listrik, Non Medik
dan Rumah Tangga
Kualitas
Waktu
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
- Kuantitas
1 Kualitas
Waktu
(Nama)
(NIP)
(5) (6)
Jumlah laporan SPM Layanan 3 Laporan SPM

Ambulan, Pemulasaraan Jenazah
dan Pelayanan Non Medik yang
sesuai standar
Prosentase laporan SPM Layanan 100%

Ambulan, Pemulasaraan Jenazah,
dan Pelayanan Non Medik
Jumlah Laporan Pemeliharaan 6 Laporan: 1) Listrik, 2) Sanitasi 3)

Sarpras Pendukung Layanan Bangunan Gedung, 4) Non Medik 5)
Kesehatan Sesuai Standar Rumah Tangga 6) Elektromedik
Prosentase Sarana dan Prasarana 100%

Pendukung Layanan Kesehatan
yang terpelihara dengan kondisi
baik
Jumlah LayananPendidikan 4 Layanan Pendidikan

Elektromedik, Listrik, Non Medik
dan Rumah Tangga
Prosentase tersedianya Layanan 100%

Pendidikan Elektromedik, Listrik,
Non Medik dan Rumah Tangga

- -

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
nilai kinerja)
ai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya indikator Layanan PNM (sanitarian) sesuai Kuantitas
SPM Layanan PNM, standar
Ambulan dan
Pemulasaraan
Jenazah
Kualitas
Waktu
2 Kuantitas
Kualitas
Waktu
3
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
- Kuantitas
1 Kualitas
Waktu
(Nama)
(NIP)
(5) (6)
Jumlah laporan SPM Layanan 2 Laporan: 1) Mutu Limbah cair 2)

Sanitarian sesuai standar Mutu Limbah padat
Prosentase kualitas pemeriksaan 100%

Limbah Cair dan Limbah padat
sesuai baku mutu
Jumlah Laporan Hasil 2 Laporan

Pemeriksaan Kualitas Lingkungan
Prosentase kualitas pemeriksaan 100%

1.udara ruang dan 2.air bersih
sesuai baku mutu

- -

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
nilai kinerja)
ai kinerja)
NAMA (diisi dengan nama ketua tim kerja/koor
NIP (diisi dengan nip ketua tim kerja/koordi
PANGKAT/GOL (diisi dengan pangkat/gol ketua tim kerj
JABATAN (diisi dengan jabatan ketua tim kerja/ko
UNIT KERJA (diisi dengan unit kerja ketua tim kerja/
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 1.Tercapainya SPM Pelayanan Kesehatan Tersusunnya laporan
akuntanbilitas kinerja tepat
waktu
2 Tersusunnya Kebijakan
Rumah Sakit
4 Terpenuhinya operasional
dan administrasi
perkantoran
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
ketua tim kerja/koordinat NAMA (diisi dengan nama pejabat penilai kinerja)
tua tim kerja/koordinator NIP (diisi dengan nip pejabat penilai kinerja)
at/gol ketua tim kerja/kooPANGKAT/GOL (diisi dengan pangkat/gol pejabat penilai kinerja)
n ketua tim kerja/koordin JABATAN (diisi dengan jabatan pejabat penilai kinerja)
erja ketua tim kerja/koordUNIT KERJA (diisi dengan unit kerja pejabat penilai kinerja)
ASPEK INDIKATOR KINERJA TARGET
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
jabat penilai kinerja)
penilai kinerja)
bat penilai kinerja)
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersusunnya laporan akuntanbilitas kinerja Meningkatnya kualitas
tepat waktu perencanaan
2 Meningkatnya kualitas
evaluasi dan pelaporan
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 1.Terpenuhinya Tenaga Keperawatan dan Tercapainya SPM di Unit
Kebidanan di (Unit Khusus) sesuai standar Khusus (ICU, ICCU, NICU,
sertifikasi IGD, HD, IBS, PPI)
2 4.Terlaksananya kegiatan koordinasi dan Melakukan kegiatan

fasilitasi Pendidikan/Praktek Mahasiswa Preseptor Mentorsip di IGD
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah indikator SPM 3 indikator
Kualitas Prosentase pemenuhan 100%

indikator SPM
Waktu Waktu penyelesaian 6 bulan
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas perencanaan Draf perencanaan program
kegiatan rumah sakit
2 Meningkatnya kualitas evaluasi dan Draft Evaluasi dan

pelaporan Pelaporan dan
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah draf dokumen 14 draf dokumen

perencanaan
Kualitas Ketepatan waktu 100%

penyusunan draf dokumen
Kuantitas Jumlah draf dokumen 12 draf dokumen
evaluasi dan pelaporan evapor

penyusunan draf dokumen
evaluasi dan pelaporan
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
NAMA (diisi dengan nama ketua tim kerja/koordinator/JF)
PANGKAT/GOL (diisi dengan pangkat/gol ketua tim kerja/koordinato/JF)
JABATAN (diisi dengan jabatan ketua tim kerja/koordinator/JF)
UNIT KERJA (diisi dengan unit kerja ketua tim kerja/koordinator/JF)
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersusunnya Terlaksananya fasilitasi Hukum dan
Kebijakan Rumah Kelembagaan
Sakit
2 Terpenuhuinya informasi pelayanan dan

publikasi
3 Terpenuhinya penyelesaian pengaduan

Masyarakat
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
ordinator/JF) NAMA (diisi dengan nama pejabat penilai kinerja)
dinator/JF) NIP (diisi dengan nip pejabat penilai kinerja)
rja/koordinato/JF) PANGKAT/GOL (diisi dengan pangkat/gol pejabat penilai kinerja)
koordinator/JF) JABATAN (diisi dengan jabatan pejabat penilai kinerja)
a/koordinator/JF) UNIT KERJA (diisi dengan unit kerja pejabat penilai kinerja)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah produk hukum dan 60 dokumen

kelembagaan
Kualitas Prosentase terselesaikannya 100%

produk hukum dan
kelembagaan
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
Kuantitas Jumlah data informasi 15 laporan
pelayanan RS pada
Masyarakat
Kualitas Prosentase informasi 100%
pelayanan yang
dipublikasikan
Waktu waktu penggunaan 6 bulan
Kuantitas Jumlah data pengaduan 12 data

Kualitas Prosentase pengaduan 100%
masyarakat yang
ditindaklanjuti
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya SPM Manajemen RSUD Tercapainya SPM bidang
Diklat dan Kepegawaian
2 Tercapainya Indeks kepuasan internal (IKK) Terlaksananya Penyusunan

RSUD IKK dan IKM
4 Tercapainya Akreditasi RS
Pendidikan
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah tercapainya SPM

bidang Diklat dan
Kepegawaian yang
memenuhi target
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya SPM Tercapainya Diklat Karyawan lebih 20 jam per
bidang Diklat dan Tahun
Kepegawaian
2 Tercapainya Akreditasi Terlaksananya Pelayanan Pendidikan sesuai

RS Pendidikan standart
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah Karyawan yang 200 pegawai

mengikuti Diklat lebih dari
20 jam per Tahun
Kualitas Prosentase Karyawan yang 60%

mengikuti Diklat lebih dari
20 jam per Tahun
Kuantitas Jumlah intitusi pendidikan
yang bekerjasama dengan
RS
Kualitas Prosentase peningkatan 10%

jumlah institusi pendidikan
yang bekerja sama
Waktu Waktu pelaksanaan 6 bulan
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya Diklat Terlaksananya administrasi diklat
Karyawan lebih 20 jam
per Tahun
2 0
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah dokumen laporan 3 laporan

diklat
Kualitas Ketepatan up date data 100%

Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Draft Penyusunan IKK dan IKM
Penyusunan IKK dan
IKM
2 Tersusunnya Kajian Terlaksananya Penyusunan Kajian

pengembangan dan pengembangan dan inovasi
Inovasi RSUD
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah draf dokumen IKK 2 dokumen

dan IKM
Kualitas Ketepatan mutu penyajian 100%

dokumen IKK dan IKM

Kuantitas Jumlah dokumen kajian 1 dokumen
inovasi yang dihasilkan
Kualitas Prosentase pengguna inovasi 100%
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersusunnya 0
Kebijakan Rumah
Sakit
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah Draft dokumen 1 DOKUMEN

Bezzeting
Kualitas Tingkat ketepatan dokumen 100%

Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersusunnya laporan Meningkatnya kualitas perencanaan
akuntanbilitas kinerja
tepat waktu
2 0 x
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah Draft dokumen 2 DOKUMEN

perencanaan yang sudah
diverifikasi kelengkapannya
Kualitas Tingkat ketepatan dokumen 100%

perencanaan

Kuantitas Persentase usulan yang 100%
ditindak lanjuti
Kualitas Tingkat ketepatan verifikasi 100%
Waktu N/A N/A
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Draft Penyusunan IKK dan IKM
Penyusunan IKK dan
IKM
2 Tersusunnya Kajian Terlaksananya Penyusunan Kajian

pengembangan dan pengembangan dan inovasi
Inovasi RSUD
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah draf dokumen IKK 2 dokumen

dan IKM
Kualitas Ketepatan mutu penyajian 100%

dokumen IKK dan IKM

Kuantitas Jumlah dokumen kajian 1 dokumen
inovasi yang dihasilkan
Kualitas Prosentase pengguna inovasi 100%
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya SPM Manajemen RSUD Tercapainya SPM bidang
Keuangan
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah Laporan Keuangan 7 dokumen

RS yang terselesaikan
Kualitas Penyusunan Laporan 100%
Keuangan tepat waktu
Waktu waktu penyelesaian 6 bulan
Kuantitas CRR meningkat 2%
Kualitas Prosentase capain CRR 90%
Waktu Juli sd Desember 2021 6 bulan
Kuantitas Pemberian insentif tepat 6 kali

waktu
Kualitas Terbayar 100%
Waktu Juli sd Desember 2021 6 bulan
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya SPM Meningkatnya kualitas dokumen perencanaan
bidang Keuangan anggaran
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Terwujudnya perencanaan 2 dokumen

anggaran (RKA) yang
akuntabel
Kualitas ketepatan waktu 100%

penyusunan perencanaan
anggaran

Kuantitas Jumlah dokumen RBA 1 dokumen
Kualitas Ketepatan waktu bulan Juli sd
penyusunan RBA Agustus
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Meningkatnya analisa verifikasi dan evaluasi
dokumen perencanaan perencanaan anggaran
anggaran
2 0
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Draft dokumen penyusunan 1 dokumen

anggaran (RKA)
penyusunan anggaran
Waktu Waktu Penyelesaian Agustus sd
September
Kuantitas Draft dokumen penyusunan 1 dokumen
RBA
penyusunan RBA
Waktu Waktu Penyelesaian Juli sd Agustus
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Meningkatnya pengelolaan anggaran
dokumen perencanaan
anggaran
2 0
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Draft Perubahan RKA 2021 1 dokumen
Kualitas Draft Perubahan RKA 100%

Waktu Waktu Penyelesaian Bulan Juli
Kuantitas Draft RBA 2022 1 dokumen
Kualitas Draft RBA 2022 100%
Waktu Waktu Penyelesaian Bulan Juli sd
Agustus
Kuantitas Draft insentif Jasa Pelayan 6 kali

RS
penyelesaian draft insentif
Jasa Pelayanan RS
Waktu Waktu Penyelesaian Juli sd Desember
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya SPM Meningkatnya penerimaan pendapatan RS
bidang Keuangan
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Terwujudnya Laporan 6 dokumen

Pendapatan RS
penyusunan laporan
penerimaan pendapatan RS

Kuantitas Tertagihnya Piutang RS
Kualitas Berkurangnya piutang < 3%
pasien RS
Waktu Waktu penyelesaian tagihan 6 bulan
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya ketepatan penyajian administrasi keuangan
penerimaan pendapatan
RS
2 0
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Draft dokumen penerimaan 50 dokumen

RS perhari
Kualitas Ketepatan waktu penyajian 50 dokumen
draft dokumen penerimaan perhari
RS sesuai dengan jumlah
pasien Rawat Inap
Waktu Waktu Penyelesaian harian
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
anggaran
2 0
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)

RS dari Rawat Jalan perhari
pasien Rawat Jalan
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
anggaran
2 0
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)

RS dari Rawat Jalan dan perhari
Rawat Inap
pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Ketepatan penyajian data pengeluaran
dokumen perencanaan (belanja)
anggaran
2 0
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Draft dokumen Belanja RS 250 dokumen

perhari
Kualitas Ketepatan waktu 250 dokumen

Pembayaran Belanja RS perhari
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya SPM Penyusunan laporan keuangan tepat waktu
bidang Keuangan
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Terwujudnya Akuntabilitas 1 dokumen

Laporan Keuangan RS
penyusunan laporan
Akuntansi Keuangan RS

Kuantitas Presentase Pelaksanaan 100%
Audit Laporan Keuangan
Kualitas Opini WTP 100%
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Penyusunan laporan Tersedianya penyajian data keuangan yang
keuangan tepat waktu valid dan tepat waktu
2 0
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Tersedianya Draft data 1 dokumen

keuangan yang valid
Kualitas Ketepatan waktu penyajian 100%
draft data keuangan yang
valid dan tepat waktu
Kuantitas Presentase penyajian 100%

Laporan Keuangan
Unaudited
Kualitas Opini WTP 100%

Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
ATASAN LANGSUNG
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Penyusunan laporan Tersedianya rekapitulasi data belanja
keuangan tepat waktu perbekalan farmasi RS
2 0
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1

(Nama)
(NIP)
INDIVIDU
(4) (5) (6)
Kuantitas Tersedianya Draft 1 sistem data

rekapitulasi data belanja
perbekalan farmasi RS
Kualitas Ketepatan penyajian data 100%

informasi belanja perbekalan
farmasi RS
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jakarta,
(tanggal, bulan,
tahun)
Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
enilai kinerja)
ilai kinerja)
penilai kinerja)
NAMA JABATAN Renca
INDIKATOR
Prosentase 0
capaian Indikator
SPM yang
memenuhi target
INTERMEDIATE INTERMEDIATE OUTCOME

OUTCOME
BUDI 3.KEPALA BIDANG x x x x Meningkatnya Pelayanan promosi
PROMOSI DAN MUTASI dan mutasi berdasarkan
penilaian mandiri sistem merit
Jonny 3.a Kasubid Mutasi X X X X Draft kebijakan mutasi untuk

jabatan pelaksana sesuai
dengan meritokrasi siap
ditetapkan
Debbie Penyusun Rencana X X X X x
Mutasi
Desie Analis SDM Aparatur x x x x Terlaksananya analis dan

penelaahan rekomendasi
kebijakan mutasi untuk jabatan
pelaksana
Terlaksananya analis dan

pengelolaan penempatan dalam
jabatan pelaksana ASN
Beni 2.b Kasubid x x x x x

Kepangkatan
donald Analis SDM Aparatur x x x x x
nino Pengelolah Data x x x x x

Kepegawain
Ali 2.c Kasubid Promosi x x x x x
Usman Penyusun rencana x x x x x

promosi
Uswah Pengelola Kepegawaian x x x x x

MA KE JA/JF DI BAWAH JPT
Pelayanan dan pengelolaan mutasi Meningkatnya pelayanan kenaikan

ASN yang sesuai dengan system merit pangkat dan ujian dinas yang
berbasis merit
Terselenggaranya pengelolaan x X
penempatan dalam jabatan
pelaksana ASN sesuai dengan
meritokrasi
Terlaksananya penyusunan, x
pengklasifikasian dan penelahaan
rekomendasi kebijakan mutasi untuk
jabatan pelaksana
Terlaksananya penyusunan, x
pengklasifikasian dan penelahaan
rekomendasi pengelolaan penempatan
dalam jabatan pelaksana ASN
x x
x x x
x Terlaksananya penetapan kenaikan Terlaksananya kegiatan ujian

pangkat tepat waktu, tepat orang dinas penyesuaian kenaikan
dan tepat bayar pangkat sesuai sistem merit
x x Terlaksananya analis dan
penelaahan rekomendasi hasil
ujian dinas penyesuaian
kenaikan pangkat
x x Data kenaikan pangkat terkelola

dengan tepat dalam sistem
x x x
x x x
x x x
kebijakan pola karier Terlaksananya pengisian JPT dan usulan calon JPT dan JA
berdasarkan manajemen talenta JA sesuai dengan konsep merit Kabupaten/Kota di tindak lanjuti dan
dimplementasikan sesuai NSPK system di beri rekomendasi sesuai aturan
X x x
x x x
x x x
x x x
x x x
Terlaksananya analis dan x x
fasilitasi penerbitan hasil
telaahan petikan SK kenaikan
pangkat
x x x
x Tersusunnya draft strategi Terlaksananya fasilitasi rekomendasi

kebijakan pola karier pengusulan JPT dan JA
berdasarkan manajemen talenta Kabupaten/Kota
Terlaksananya kegiatan
pengisian JPT dan JA yang
sesuai dengan konsep merit
x x Terlaksananya fasilitasi penyusunan,

pengklasifikasiaan dan penelaahan
rekomendasi pengusulan JPT dan JA
Kabupaten/Kota
x Tersedianya bahan strategi Terlaksananya pengelolaan dan

kebijakan pola karier pelaporan bahan fasilitasi rekomendasi
berdasarkan manajemen talenta pengusulan JPT dan JA
Kabupaten/Kota
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x x
x x
x x
x x x
Terselenggaranya sistem x x
informasi kepegawaian yang
berdasarkan sistem merit

atasan
x x
x x
x x

atasan
x x
x x

atasan
x x
x x x
atasan atasan
atasan atasan
atasan atasan
dst
x x

atasan
atasan
atasan
PANGKAT/GOL (diisi dengan pangkat/gol ketua tim kerja/koordinato
JABATAN (diisi dengan jabatan ketua tim kerja/koordinator/JF
UNIT KERJA (diisi dengan unit kerja ketua tim kerja/koordinator/
ATASAN LANGSUNG
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan Meningkatnya Pelayanan promosi dan Kuantitas
pelayanan kesehatan mutasi berdasarkan penilaian mandiri
Sesuai Dengan sistem merit Kualitas
Standarisasi
Pelayanan Rumah
Sakit Waktu
2 Pelayanan dan pengelolaan mutasi Kuantitas

ASN yang sesuai dengan system merit
Kualitas
Waktu
3 Meningkatnya pelayanan kenaikan Kuantitas
pangkat dan ujian dinas yang
berbasis merit Kualitas
Waktu
4 kebijakan pola karier berdasarkan Kuantitas
manajemen talenta dimplementasikan
sesuai NSPK Kualitas
Waktu
Terlaksananya pengisian JPT dan JA Kuantitas
sesuai dengan konsep merit system
5 Kualitas
Waktu
6 usulan calon JPT dan JA Kuantitas
Kabupaten/Kota di tindak lanjuti dan
di beri rekomendasi sesuai aturan Kualitas
6 usulan calon JPT dan JA
Kabupaten/Kota di tindak lanjuti dan
di beri rekomendasi sesuai aturan
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
- Kuantitas
1 Kualitas
Waktu
(Nama)
(NIP)
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(5)
indeks pelayanan
n/a
Ketepatan waktu
Prosentase usulan muatsi yang

ditindak lanjuti
Tingkat kesalahan dalam
pelayanan mutasi
Ketepatan waktu
Prosentase usulan kenaikan
pangkat yang ditindak lanjuti
Tingkat kesalahan dalam
pelayanan keanikan pangkat
Ketepatan waktu
Jumlah dokumen pola karir yang
sudah diverifikasi
Tingkat keseuaian dokumen
dengan konsep manajementalenta
ketepatan waktu penyelesaian

Jumlah laporan pengisian JPT
dan JA
kelengkapan laporan
ketepatan waktu
persetase usulan yang ditindak
lanjuti
tingkat kesalahan dalam
dokumen tindak lanjut
waktu
(diisi dengan nama pejabat penilai kinerja)
(diisi dengan nip pejabat penilai kinerja)
(diisi dengan pangkat/gol pejabat penilai kinerja)
(diisi dengan jabatan pejabat penilai kinerja)
(diisi dengan unit kerja pejabat penilai kinerja)
TARGET
(6)
80%
n/a
15 hari
100%
maksimal <1 %
15 hari
100%
maksimal <1 %
15 hari
3 dokumen
100%
4 bulan
2 laporan
100%
2 bulan
100%
<%
2 minggu

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
NAMA JABATAN
INDIKATOR
Prosentase capaian Indikator SPM yang
memenuhi target
EKA 3. SEKRETARIS BADAN Meningkatnya Nilai Indeks

Profesionalisme ASN dilingkungan
Badan
bayu 3.a Kasubag Data kinerja, Disiplin, dan kinerja

Kepegawaian, Umum tersedia secara lengkap dan siap
Dan Humas dikelola by system
Endah Analis SDM Aparatur Data pelanggaran disiplin pegawai
tersedia secara bulanan
Vina Analis SDM Aparatur Data Kinerja kinerja pegawai di

lingkungan badan tersaji secara digital
Devie Analis SDM Aparatur Data Kualifikasi pegawai secara lengkap
Diah Pranata Humas x
Hamdan Pranata Komputer x

Beni 3.b Kasubag x x x x
Perencanaan dan
Pelaporan
donald x x x x
nino x x x x
Ali 3.c Kasubag Keuangan x x x x
Angga Penyusun laporan

keuangan
Usman Pengelola Gaji x x x x

Uswah Bendahara x x x x
PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
Terselenggaranya Pelayanan Aplikasi E-office berjalan dalam Dokumen Perencanaan dan pelaporan
adminitrasi kepegawaian di mendukung pelayanan kepegawaian yang valid dan sesuai SOP serta
Lingkungan Badan sesuai SLA tersedia dalam bentuk fisik maupun
digital
Pelayanan Administrasi x
Kepegawaian di lingkungan
Badan terlakasana tepat waktu,
tepat orang dan tepat bayar
x
Pertanyaan terkait masalah

kepegawaian siap dijawab sesuai
dengan peraturan
respons penangan terhadap keluhan

atau permasalahan aplikasi yang
semakin cepat
x x dokumen rencana strategis, PK, Renja
dan LAKIP siap ditetapkan
x x Tersusunnya draft PK sesuai dengan

renstra dan renja
x x Tersusunnya draft Laporan Kinerja

tahunan yang lengkap
x x x
x x x
x x x
X X x
x x
x x
x x
x x Pengelolaan keuangan di linkup

badan terselenggara dengan
akurat dan akuntabel
Tersedianya laporan keuangan

yang akurat dan akuntabel
x x Tersedianya dokumen
pengelolaan laporan gaji yang
tepat agar gaji tersampaiakan
tepat waktu
x x Terselenggaranya layanan
perbendaharan pada bidang dan
sekretariat

atasan
x x
x x
atasan
x x
x x

atasan
x x
x x x
atasan atasan
atasan atasan
atasan atasan
dst
x x

atasan
atasan

atasan
NO RENCANA KINERJA RENCANA
ATASAN LANGSUNG KINERJA
YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya Nilai (diisi rencana Kinerj
Indeks
Profesionalisme ASN
dilingkungan Badan
2 Terselenggaranya
Pelayanan
adminitrasi
kepegawaian di
Lingkungan Badan
dst
B. KINERJA TAMBAHAN
-
1
1
(Nama)
(NIP)
YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJ
n nama ketua tim kerja/koordinator/JF) NAMA
n nip ketua tim kerja/koordinator/JF) NIP
n pangkat/gol ketua tim kerja/koordinato/JF) PANGKAT/GOL
n jabatan ketua tim kerja/koordinator/JF) JABATAN
n unit kerja ketua tim kerja/koordinator/JF) UNIT KERJA
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(4) (5)
Kuantitas diisi indikator kinerja individu

(IKI) Ketua Tim
Kerja/Koordinator/JF
berdasarkan aspek kuantitas
Kualitas diisi indikator kinerja individu
(IKI) Ketua Tim
berdasarkan aspek kualitas
Waktu diisi indikator kinerja individu
(IKI) Ketua Tim
berdasarkan aspek waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
ng Dinilai,
(diisi dengan nama pejabat penilai kinerja)
(diisi dengan nip pejabat penilai kinerja)
(diisi dengan pangkat/gol pejabat penilai kinerja)
(diisi dengan jabatan pejabat penilai kinerja)
(diisi dengan unit kerja pejabat penilai kinerja)
TARGET
(6)
diisi target kinerja

Pejabat Penilai,
(Nama)
(NIP)
KEPALA BADAN
KABID MUTASI KABID PENGADAAN
KSUBID KP
KASUBID PROMOSI
KASUBAG TU, RUMGA DAN HUMAS
SEKRETARIS BADAN KASUBAG KEUANGAN
KASUBAG PERANCANAAN DAN PELAPORAN
KABID KESEJAHTARAAN

Form Penyusunan SKP Template Sosialisasi Tanggal 12

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penyusunan SKP Template Sosialisasi Tanggal 12

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

Unit Organisasi: …………………………………………………………………

2 Terwujudnya system pengelolaan kepegawaian

Indeks System Merit 325.00 POIN

Indikator Kinerja 1.1 JPT

Deskripsi Rencana Kinerja: (diisi dengan deskripsi rinci rencana kinerja)

Satuan Pengukuran: (diisi dengan satuan indikator)

Periode Pelaporan: ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

erja 1.1 JPT

mensi Kinerja, dan Dimensi Disiplin aparatur)

g jawab dalam penacapaian indikator)

g jawab dalam menyediakan data ketika pengukuran kinerja)

( ) Tahunan (diisi periode pelaporan data)

2 Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Yang berkualitas

5 Terlaksananya rencana Aksi/Inisiatif strategis dalam

KINERJA UTAMA MEMPERHATIKAN RENCANA AKSI/INISIATIF STRATEGIS (KU2)

Pegawai yang Dinilai,

Prosentase capaian Indikator SPM yang memenuhi target 100

Indeks kepuasan masyarakat pada RSUD 89

indikator kinerja tambahan 1.1 (diisi target kinerja tambahan 1.1)

Jakarta, (tanggal, bulan, tahun)

g terdapat pada PK/Renstra/RKT

n apabila termasuk dalam jenis Community involvement atau Development Commitment

(diisi target Rencana Aksi/Inisiatif Strategis 1.1)

(diisi target kinerja tambahan 1.1)

Jakarta, (tanggal, bulan, tahun)

Reti 1.Wadir UMUM x x x x

Jumadi 1.a. Kabag UMUM X X X X

Ani Nur 1.b.Kasubag X X X X

Endah Ningrum 1.b Kasubag Hukum, Humas dan x x x x

Rike Dwi Ariyanti Kasubag Tata Usaha Dan Rumah

Endang Pengolah Data x x x x

Andi Purwanto Pengelola Barang milik Negara x x x x

Sarwani Pengelola Barang milik Negara x x x x

Admawi Pengemudi Ambulance x x x x

Hariono Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x

Ahmad fauzi Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x

Musari Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x

Nafsul Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x

Sutomo Pranata Pasukan pengamanan Dalam x x x x

Ahmad Riono Kabag Lidbang, SDM dan Diklat x x x x

Atiek Rachmawati. SE Kasubag Pendidikan dan Pelatihan x x x x

Wiwil Handayani Pengelola Data Administrasi dan x x x x

Rumpoko Kasubag SDM x x x x

Mudji Astutik Pengelola kepegawaian x x x x

Elly Kasubbag Anggaran x x x x

Sholeh Analis Perencanaan Anggaran x x x x

Taty Setya Pengelola anggaran x x x x

Bagus Rahmat Solikin KasubBag Perbendaharaan dan x x x x

Deddy Sasmito Pengadministrasi keuangan x x x x

Udik Arifudin Pengadministrasi keuangan x x x x

Herdianto Kasubbag Akuntansi dan Pelaporan x x x x

Ninuk Erawati Bendahara Penerimaan x x x x

Didik Hariono Bendahara Pengeluaran x x x x

Marina Rosa Setyani Pengelola Keuangan x x x x

Etty Yulianti Pengelola Data Aplikasi dan Data x x x x

Meningkatkan pelayanan kesehatan Sesuai Dengan Standa

Prosentase capaian Indika

INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME

Tercapainya SPM Manajemen x x

Tersusunnya laporan x Tersusunnya Kebijakan Rumah

Meningkatnya kualitas Meningkatnya kualitas evaluasi x

x Terlaksananya fasilitasi Hukum dan