RENCANA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
INSTANSI INSTANSI

INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA KINERJA
INDIVIDU
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Rencana Kinerja Utama 1 (diisi dengan sasaran IKI 1.1
yang terdapat pada PK dan dapat ditambahkan
IKI 1.2
Renstra, RKT dan Direktif)
(diisi dengan indikator
kinerja yang terdapat
pada PK dan dapat
ditambahkan Renstra,
RKT dan Direktif)

2 Rencana Kinerja Utama 2 (diisi dengan rencana IKI 2.1

aksi/ inisiatif strategis untuk mencapai sasaran
IKI 2.2
pada PK, Renstra, RKT dan Direktif)
(diisi dengan indikator
kinerja rencana aksi/
inisiatif strategis untuk
mencapai sasaran pada
PK, Renstra, RKT dan
Direktif)

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Rencana Kinerja Tambahan 1 (dapat ditambahkan IKI 1
pada tahun berjalan)

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
NAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA

TARGET

(4)

Target 1.1
Target 1.2
(diisi dengan target yang terdapat
pada PK dan dapat ditambahkan
Renstra, RKT dan Direktif)

Target 2.1
Target 2.2
(diisi dengan target rencana aksi/
inisiatif strategis untuk mencapai
sasaran pada PK, Renstra, RKT
dan
Direktif)

Target 1

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 MANUAL INDIKATOR KINERJA SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI SD 31 DESEMBER 2
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA

RENCANA KINERJA

DESKRIPSI RENCANA
KINERJA

INDIKATOR KINERJA
UTAMA

DESKRIPSI Definisi

Formula

Tujuan

SATUAN PENGUKURAN

JENIS IKU ( ) Outcome ( ) Output kendali rendah ( ) Output kendali sedang

PENANGGUNG JAWAB
IKU

PIHAK PENYEDIA DATA

SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Pegawai yang Dinilai,

(Nama)
(NIP)
MPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
BAT PENILAI KINERJA

( ) Output kendali sedang

( ) Tahunan
pat), (tanggal, bulan, tahun)
Pegawai yang Dinilai,

(Nama)
(NIP)
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

NAMA DAN OUTCOME ANTARA/PRODUK/LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT

JABATAN KERJA
PEGAWAI

KETUA TIM · PERAN HASIL (RENCANA · PERAN HASIL (RENCANA TIDAK ADA PERAN
KERJA KINERJA) KINERJA)

ANGGOTA TIM · PERAN HASIL (RENCANA TIDAK ADA PERAN · PERAN HASIL
KERJA KINERJA) (RENCANA KINERJA)
 RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI

PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA

INDIKATOR
RENCANA KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ASPEK KINERJA
ATASAN LANGSUNG
INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA

1. Rencana Kinerja Atasan Rencana Kinerja Utama 1 (diisi Kuantitas/ IKI 1.1
Langsung yang diintervensi dengan rencana kinerja yang Kualitas/ Waktu
telah dituangkan
dalam matriks peran dan
hasil serta sesuai dengan tugas
Kuantitas/ IKI 1.2
pokok jabatan)
Kualitas/ Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
1. - Rencana Kinerja Tambahan Kuantitas/ IKI 1
1 (diisi dengan rencana kinerja Kualitas/ Waktu
yang telah dituangkan dalam
matriks peran dan hasil/direktif/
penugasan diluar tugas pokok
jabatan)

Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan rencana kin
Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi

Pegawai yang Dinilai,

(Nama)
(NIP)
ASI

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA

INDIKATOR
KINERJA TARGET
INDIVIDU
(5) (6)

IKI 1.1 Target 1.1

IKI 1.2 Target 1.2

IKI 1 Target 1

unit kerja mandiri maka dituliskan rencana kinerja beserta

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN SELATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA

RENCANA KINERJA
ATASAN LANGSUNG/
NO. RENCANA KINERJA ASPEK
UNIT KERJA/
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA

Rencana Kinerja Utama 1 (diisi

dengan rencana kinerja yang Kuantitas/
telah dituangkan dalam matriks Kualitas/
peran dan hasil serta sesuai Waktu
dengan tugas pokok jabatan)
Kuantitas/
Kualitas/
Rencana Kinerja Atasan Waktu
Langsung/ Unit Kerja/
1.
Organisasi yang Rencana Kinerja Utama 2
diintervensi (dapat ditambahkan direktif Kuantitas/
untuk pencapaian sasaran Kualitas/
organisasi/unit kerja yang Waktu
sesuai dengan tugas pokok
jabatan) Kuantitas/
Kualitas/
Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
Rencana Kinerja Tambahan 1

(diisi dengan rencana kinerja Kuantitas/

1. - yang telah dituangkan dalam Kualitas/
matriks peran dan Waktu
hasil/direktif/penugasan di luar
tugas pokok jabatan)
Keterangan: Dalam hal JF mengintervensi kinerja JPT dan pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana kinerja beserta IKI JPT dan pi
kerja mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
Pegawai yang Dinilai,

(Nama)
(NIP)
IONAL

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA

INDIKATOR KINERJA
TARGET
INDIVIDU

(5) (6)

IKI 1.1 Target 1.1

IKI 1.2 Target 1.2

IKI 2.1 Target 2.1

IKI 2.2 Target 2.2

IKI 1 Target 1

ka dituliskan rencana kinerja beserta IKI JPT dan pimpinan unit

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI SD 31 DESEMBER 2
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA

RENCANA BUTIR KEGIATAN YANG

NO. OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KINERJA TERKAIT
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1
2
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Pegawai yang Dinilai,

(Nama)
(NIP)
ONAL

RIODE PENILAIAN:
ULI SD 31 DESEMBER 2021
AI KINERJA

ANGKA
KREDIT
(5)

al, bulan, tahun)

ng Dinilai,

ma)
IP)
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI SD 31 DESEMBER 202
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA UNIT KERJA

BUTIR
OUTPUT
NO. RENCANA KINERJA KEGIATAN YANG ANGKA KREDIT
BUTIR KEGIATAN
TERKAIT
(1) (2) (3) (4) (5)
KINERJA UTAMA
1

(tempat), (tanggal, bulan, tahun

verifikasi)
Tim Penilai Angka Kredit,

(Nama)
(NIP)
BATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
BAT PENILAI KINERJA

VERIFIKASI
TIM PENILAI ANGKA
KREDIT
(6)

Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

Terkait/ Tidak Terkait

(coret salah satu)
Rekomendasi:

……………………….

(tempat), (tanggal, bulan, tahun

verifikasi)
Tim Penilai Angka Kredit,

(Nama)
(NIP)
 REVIU RENCANA SKP
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP (*opsional)
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA INSTANSI

RENCANA INDIKATOR KINERJA REVIU PENGELOLA

NO. TARGET
KINERJA INDIVIDU KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Rencana Kinerja IKI 1.1 Target 1.1 Jenis kinerja utama berdasarkan
Perjanjian Kinerja dengan
Utama 1
memperhatikan Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan dan Direktif
atau Kinerja Utama Rencana Aksi/
Inisiatif Strategis
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

IKI 1.2 Target 1.2 Jenis kinerja utama berdasarkan

Perjanjian Kinerja dengan
memperhatikan Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan dan Direktif
atau Kinerja Utama Rencana Aksi/
Inisiatif Strategis
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Rencana Kinerja IKI 1.1 Target 1.1
Tambahan 1

Catatan Perbaikan:

……………………….
1 Rencana Kinerja IKI 1.1 Target 1.1
Tambahan 1

Catatan Perbaikan:

……………………….

(tempat), (tanggal, bulan, tahu

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
JA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
AT PENILAI KINERJA

REVIU PENGELOLA
KINERJA
(5)

Jenis kinerja utama berdasarkan

Perjanjian Kinerja dengan
memperhatikan Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan dan Direktif
atau Kinerja Utama Rencana Aksi/
Inisiatif Strategis
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Jenis kinerja utama berdasarkan

Perjanjian Kinerja dengan
memperhatikan Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan dan Direktif
atau Kinerja Utama Rencana Aksi/
Inisiatif Strategis
(coret salah satu)

Catatan Perbaikan:

……………………….

Catatan Perbaikan:

……………………….
Catatan Perbaikan:

……………………….

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 REVIU RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA INSTANSI

RENCANA
INDIKATOR
KINERJA RENCANA
NO ASPEK KINERJA TARGET
ATASAN KINERJA
INDIVIDU
LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Rencana Kinerja Rencana Kuantitas/ IKI 1.1 Target 1.1
Atasan Langsung Kinerja Utama kualitas/
yang Diintervensi 1 waktu

Kuantitas/ IKI 1.2 Target 1.2

kualitas/
waktu
 2 Rencana Rencana Kuantitas/ IKI 2 Target 2
Kinerja Atasan Kinerja kualitas/
Langsung yang Utama 2 waktu
Diintervensi

B. KINERJA TAMBAHAN
Rencana Kuantitas/ IKI 1 Target 1
Kinerja Kualitas/
Tambahan Waktu
1. - 1

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
RASI

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
BAT PENILAI KINERJA

REVIU OLEH
PENGELOLA KINERJA

(7)

Jenis Penyelarasan: Direct

Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan: Direct

Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:

…………………
 Jenis Penyelarasan: Direct
Cascading/ NonDirect
Cascading (coret
salah satu)

Catatan Perbaikan:

…………………

Catatan Perbaikan:

…………………

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 REVIU RENCANA SKP PEJABAT ADMINISTRASI

PEMERINTAH PROVINSI PERIODE PENILAIAN:

KALIMANTAN SELATAN 1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN

UNIT KERJA INSTANSI

RENCANA
KINERJA
INDIKATOR
ATASAN RENCANA
NO ASPEK KINERJA TARGET
LANGSUNG/ KINERJA
INDIVIDU
UNIT KERJA/
ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Rencana Kinerja Rencana Kuantitas/ IKI 1.1 Target 1.1
Atasan Langsung Kinerja Utama kualitas/
yang Diintervensi 1 waktu

Kuantitas/ IKI 1.2 Target 1.2

kualitas/
waktu
 2 Rencana Rencana Kuantitas/ IKI 2 Target 2
Kinerja Atasan Kinerja kualitas/
Langsung yang Utama 2 waktu
Diintervensi

B. KINERJA TAMBAHAN
Rencana Kuantitas/ IKI 1 Target 1
Kinerja Kualitas/
Tambahan Waktu
1. - 1

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
RASI

PERIODE PENILAIAN:
1 JULI SD 31 DESEMBER 2021
BAT PENILAI KINERJA

REVIU OLEH
PENGELOLA KINERJA

(7)

Jenis Penyelarasan: Direct

Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:

…………………

Jenis Penyelarasan: Direct

Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:

…………………
 Jenis Penyelarasan: Direct
Cascading/ NonDirect
Cascading (coret
salah satu)

Catatan Perbaikan:

…………………

Catatan Perbaikan:

…………………

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)