FORM F1

SASARAN KERJA TAHUNAN PEGAWAI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang:
Jabatan :
Unit Kerja :

IKHTISAR JABATAN

………………………………………………………

TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)

1 ……………………………..
2 ……………………………..
3 ……………………………..
4 ……………………………..
5 ……………………………..
6 ……………………………..
7 ……………………………..
8 ……………………………..
9 ……………………………..
10 ……………………………..

RINCIAN KEGIATAN TAHUNAN SUBBID. PENATAAN APARATUR

Target Kinerja Target Pelaksanaan
NO Uraian Kegiatan dalam DPA Program Kelompok Sasaran Bulan
Keluaran Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3
4

Menyetujui,
Pejabat Penilai PNS yang dinilai

…………………………………. ……………………………………..
NIP. NIP.
FORM F2

SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE : 2 s/d 31 Januari 2023
NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
IKHTISAR JABATAN
A. TARGET KERJA
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
1 A 1 DOK 100

2 B 2 DOK 100
3 C 3 DOK 100
4 D 4 DOK 100

5 E 5 DOK 100

6 F 6 DOK 100
B. TARGET DISIPLIN (KEHADIRAN) ASN
HARI KERJA
DATA KEHADIRAN
21 HARI
Sofifi, 2 Januari 2023
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0
Catatan :
NILAI PRESTASI KERJA DINYATAKAN DENGAN ANGKA DAN SEBUTAN
GRAD
No ANGKA SEBUTAN
E
1 91 Ke- atas Sangat Baik A
2 76-90 Baik B
3 61-75 Cukup C
4 51-60 Kurang D
5 50 Ke-Bawah Buruk E
PERIODE :
TGL 2 s/d 31
bulan Januari
tahun 2023

Sofifi,
FORM F3
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 s/d 31 Januari 2023
A. CAPAIAN KERJA
TARGET REALISASI PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu GAN
1 2 3 4 5 6 7

1 A 1 DOK 100 1 DOK 100 276 92.00

2 B 2 DOK 100 2 DOK 100 276 92.00

3 C 3 DOK 100 3 DOK 100 276 92.00

4 D 4 DOK 100 4 DOK 100 276 92.00

5 E 5 DOK 100 5 DOK 100 276 92.00

6 F 6 DOK 100 6 DOK 100 276 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
2
(tugas tambahan) 8

2 (kreatifitas)
100.00
Nilai Capaian Kerja (Sangat Baik)
B. CAPAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA
HARI EFEKTIF KERJA HADIR TANPA KETERANGAN IZIN SAKIT CUTI
1. PERILAKU KERJA (KEHADIRAN)
21 HARI 20 - - - -
PRESENTASE KEHADIRAN 95.24 (Sangat Baik)
TARGET REALISASI BOBOT
2. PERILAKU KERJA (SELAIN KEHADIRAN) NILAI
(KUANTITAS/JUMLAH) (KUANTITAS/JUMLAH)
1 Orientasi Pelayanan (Tidak ada keluhan/klaim dari pengguna layanan) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
2 Integritas (Penjatuhan hukuman disiplin) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
3 Komitmen (Keikutsertaan dalam apel gabungan dan apel 17 bulan berjalan/hari besar nasional) 5 KALI 5 KALI 0.02 100
4 Kerjasama (keikutsertaan dalam tim/rapat kerja/panitia/pokja) 5 KALI 5 KALI 0.02 100

Sofifi, 31 Januari 2023

Pejabat Penilai,
0
0
 IF(I8="-";IF(P8="-";Q8/3;Q8/4);Q8/4)
IF(Q10>100;100;Q10)
Jangka Waktu Penilaian
2 s/d 31 Rumus: jangan dihapus
Januari 2023 Capaian persen RW<24 RW>24 Waktu2 Kuant Kual

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

8 8

6 552.00

95.24

50
50 0.02
0.02
0.02
0.02

Sofifi,
Waktu Jumlah

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
A. CAPAIAN KERJA 100.00 x 70% 70.00

B. CAPAIAN PERILAKU KERJA

Disiplin 95.24 (Sangat Baik)
1. PERILAKU KERJA
(KEHADIRAN) Nilai Perilaku Kerja (kehadiran) 95.24 x 22% 20.95

1. Orientasi Pelayanan 100 (Sangat Baik)

2. Integritas 100 (Sangat Baik)

3. Komitmen 100 (Sangat Baik)

2. PERILAKU KERJA 4. Kerjasama 100 (Sangat Baik)

(SELAIN KEHADIRAN)
Jumlah 400.00 Tanggal, ………………….

Nilai rata – rata 100.00 (Sangat Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja (selain PENILAI ATAS KEBERATAN
100.00 x 8% 8.00
kehadiran)

98.95
NILAI PRESTASI KERJA
(Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

SKPD PROVINSI MALUKU UTARA BULAN : 2 s.d. 31 Januari 2023
1. YANG DINILAI
a.      N a m a 0

9. DIBUAT TANGGAL, 31 JANUARI 2023 b.      N I P 0

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0

0 e.      Unit Organisasi 0

0 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 FEBRUARI 2023 a.      N a m a 0

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

0 d.      Jabatan/Pekerjaan 0
0 e.      Unit Organisasi 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 FEBRUARI 2023
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

0 c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

 PERKIRAAN TOTAL PEMBAYARAN TPP YANG DI TERIMA

INPUT / KETIK ANGKA : 11 ==>>> C a t a t a n : Pilih/ketik angka pada kolom "Kelas Jabatan"
pada tabel di bawah ini:

Kelas Jabatan Nominal

11 Rp 4,539,337

10 Rp 3,948,526

HA
H A SS II LL
9 Rp 3,434,777

8 Rp 2,760,665

7 Rp 2,434,068

6 Rp 2,115,177

5 Rp 1,763,993

3 Rp 863,832

TOTAL PEMBAYARAN TPP: Rp 4,491,782 (Belum Potong Pajak)

8983564.08190476
s.d. 31

Januari

2023

Februari
Rumus ini Jangan di hapus
Pembayaran Pembayaran
No Eselon Jumlah Pembayaran Total Potongan 5% Potongan 15% Rp 3,711,802
Potongan 5% Potongan 15%

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.05 Rp - 0.15 Rp - Rp - Rp -

Rp 4,491,782 0.05 Rp 224,589 0.15 Rp 673,767 Rp 4,267,193 Rp 3,818,015

Rp 3,907,160 0.05 Rp 195,358 0.15 Rp 586,074 Rp 3,711,802 Rp 3,321,086

Rp 3,398,794

Rp 2,731,744

Rp 2,408,568

Rp 2,093,018

Rp 1,745,513

Rp 854,782

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 s/d 31 Januari 2023

Nama Pegawai : 0
NIP : 0
Pangkat, Golongan/Ruang : 0
Unit Kerja : 0

RSUD. CHASAN BOESOERIE TERNATE

TAHUN 2022
 2 s/d 31
Januari
2023
 CATATAN KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat / Golongan : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : DINAS/BADAN/BIRO/………….
Hari / Tanggal : …….., ……. ………….. 2019

No Uraian Pekerjaan Output Volume Satuan *Kriteria Ket

1 2 3 4 5 6 7
1. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi masuk 1 Kegiatan A Kegiatan Rutin

2.

3.

4.

5. ……………………. Dst

…. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi pulang 1 Kegiatan A Kegiatan Rutin

Kolom 6 (*Kriteria) diisi sebagai berikut :

A = Pekerjaan berkaitan dengan Tugas Jabatan
B = Pekerjaan berkaitan dengan Kegiatan / DPA
C = Pekerjaan Tambahan (Tugas Lainnya)
Sofifi, …….. ………... 2019

Pejabat Penilai / Atasan Langsung Pegawai yang melaporkan

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Catatan Pejabat Penilai / Atasan Langsung :