FORM F1

SASARAN KERJA TAHUNAN PEGAWAI

Nama : SUHARDI
NIP : 198003212003121008
Pangkat/Gol.Ruang: Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Pranata Promosi
Unit Kerja : Badan Kepagwaian Daerah Provinsi Maluku Utara

IKHTISAR JABATAN

………………………………………………………

TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)

1 ……………………………..
2 ……………………………..
3 ……………………………..
4 ……………………………..
5 ……………………………..
6 ……………………………..
7 ……………………………..
8 ……………………………..
9 ……………………………..
10 ……………………………..

RINCIAN KEGIATAN TAHUNAN SUBBID. PENATAAN APARATUR

Target Kinerja Target Pelaksanaan
NO Uraian Kegiatan dalam DPA Program Kelompok Sasaran Bulan
Keluaran Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3
4

Menyetujui,
Pejabat Penilai PNS yang dinilai

…………………………………. ……………………………………..
NIP. NIP.
FORM F2

SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE : 1 s/d 30 November 2021
NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
IKHTISAR JABATAN
A. TARGET KERJA
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 100

2 100

3 100

4 100

5 100

6 100

B. TARGET DISIPLIN (KEHADIRAN) ASN

HARI KERJA
DATA KEHADIRAN
21 HARI

Sofifi, 1 November 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0
Catatan :
NILAI PRESTASI KERJA DINYATAKAN DENGAN ANGKA DAN SEBUTAN
No ANGKA SEBUTAN GRADE
1 91 Ke- atas Sangat Baik A
2 76-90 Baik B
3 61-75 Cukup C
4 51-60 Kurang D
5 50 Ke-Bawah Buruk E
PERIODE :
TGL 1 s/d 30
bulan November
tahun 2021

20

39

Sofifi,
FORM F3
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 s/d 30 November 2021
A. CAPAIAN KERJA
TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu CAPAIAN
1 2 3 4 5 6 7

1 0 0 0 100 0 0 0.00

2 0 0 0 100 0 0 0.00

3 0 0 0 100 0 0 0.00

4 0 0 0 100 0 0 0.00

5 0 0 0 100 0 0 0.00

6 0 0 0 100 0 0 0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan) 0

2 (kreatifitas)
0.00
Nilai Capaian Kerja (Buruk)
B. CAPAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA
HARI KERJA HADIR TANPA KETERANGAN SAKIT IZIN CUTI
21
TL (MENIT)
1. PERILAKU KERJA (KEHADIRAN)
21 HARI 92 - - - -
PSW (MENIT)
100
PRESENTASE KEHADIRAN 97.0 (Sangat Baik)
TARGET REALISASI BOBOT
2. PERILAKU KERJA (SELAIN KEHADIRAN) NILAI
(KUANTITAS/JUMLAH) (KUANTITAS/JUMLAH)
1 Orientasi Pelayanan (Tidak ada keluhan/klaim dari pengguna layanan) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
2 Integritas (Penjatuhan hukuman disiplin) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
3 Komitmen (Keikutsertaan dalam apel gabungan dan apel 17 bulan berjalan/hari besar nasional) 5 KALI 5 KALI 0.02 100
4 Kerjasama (keikutsertaan dalam tim/rapat kerja/panitia/pokja) 5 KALI 5 KALI 0.02 100
5 Kepemimpinan (keikutsertaan dalam tim/rapat kerja/panitia/pokja sebagai ketua/koordinator) 5 KALI 5 KALI 0.02 100
Sofifi, 30 November 2021
Pejabat Penilai,

0
0
 IF(I8="-";IF(P8="-";Q8/3;Q8/4);Q8/4)
IF(Q10>100;100;Q10)
Jangka Waktu Penilaian
1 s/d 30 Rumus: jangan dihapus
November 2021 Capaian persen RW<24 RW>24 Waktu2 Kuant Kual

1 0 0 #DIV/0! 0 76 #REF! 76 #DIV/0! 0

1 0 0 #DIV/0! 0 76 #REF! 76 #DIV/0! 0

1 0 0 #DIV/0! 0 76 #REF! 76 #DIV/0! 0

1 0 0 #DIV/0! 0 76 #REF! 76 #DIV/0! 0

1 0 0 #DIV/0! 0 76 #REF! 76 #DIV/0! 0

1 0 0 #DIV/0! 0 76 #REF! 76 #DIV/0! 0

PULANG SEBELUM
WAKTU
91 PSW 4 1,5% 0 1,5 8

KETERLAMBATAN
6 0.00
31 TL 4 1,5% 1,5

1 3% 100.00

99.97 97.00

50
50 0.02
0.02
jumlah hari hadir tdk hadir pot 0.02
21 21 0 0 0.02
0.02

JLH TDK POT

HADIR
Sofifi, 1 3
1 2 6
3 9
4 12
5 15
6 18
7 21
8 24
9 27
10 30
11 33
12 36
13 39
14 42
15 45
16 48
17 51
18 54
19 57
20 60
21 63
22 66
23 69
0
 Waktu Jumlah

0 #REF! #DIV/0! #DIV/0!

0 #REF! #DIV/0! #DIV/0!

0 #REF! #DIV/0! #DIV/0!

0 #REF! #DIV/0! #DIV/0!

0 #REF! #DIV/0! #DIV/0!

0 #REF! #DIV/0! #DIV/0!

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
A. CAPAIAN KERJA - x 60% 0.00

B. CAPAIAN PERILAKU KERJA

1. PERILAKU Disiplin 97.00 (Sangat Baik)

KERJA Nilai Perilaku Kerja
(KEHADIRAN) 97.00 x 30% 29.10
(kehadiran)

1. Orientasi Pelayanan 100 (Sangat Baik)

2. Integritas 100 (Sangat Baik)

3. Komitmen 100 (Sangat Baik)

2. PERILAKU 4. Kerjasama 100 (Sangat Baik)

KERJA (SELAIN
5. Kepemimpinan 100 (Sangat Baik)
KEHADIRAN)
Tanggal, ………………….
Jumlah 500.00

Nilai rata – rata 100.00 (Sangat Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja PENILAI ATAS KEBERATAN
100.00 x 10% 10.00
(selain kehadiran)

39.10
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BKD PROVINSI MALUKU UTARA BULAN : 1 s.d. 30 November 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a 0

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 30 NOVEMBER 2021
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0

e.      Unit Organisasi 0

0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a 0
10 DITERIMA TANGGAL, 1 DESEMBER 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0
0
0 e.      Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 DESEMBER 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a IDWAN ASBUR BAHA, SH

b.      N I P 197408242005011005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I III/d

IDWAN ASBUR BAHA, SH
197408242005011005 d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid. Mutasi, Promosi dan Pengembangan Karir Aparatur

e.      Unit Organisasi Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Maluku Utara

 PERKIRAAN TOTAL PEMBAYARAN TPP YANG DI TERIMA

INPUT / KETIK ANGKA : 9 ==>>> C a t a t a n :

Pilih/ketik angka pada kolom "Nomor"
pada tabel di bawah ini:

KELAS JABATAN NOMINAL A

16 -

15 Rp 11,714,400

14 Rp 8,918,000
HH
AA
SSII 13 Rp 8,004,000
LL
12 Rp 6,400,000

11 Rp 4,948,000

10 Rp 4,304,000

9 Rp 3,744,000

8 Rp 3,009,200

7 Rp 2,653,200

TOTAL PEMBAYARAN TPP: Rp 3,744,000 6 Rp 2,305,600

TOTAL PEMBAYARAN TPP: Rp 1,463,904 (Belum Potong Pajak) 5 Rp 1,922,800

Rp 1,463,904 4 Rp 1,139,600
3 Rp 941,600

Rp 3,030,019 2 Rp 778,800
1 Rp 616,000
BULAN :

1 s.d. 30

9. DIBUAT TANGGAL,

30 November

2021

DITERIMA TANGGAL,

TANGGAL 1 3537500

BULAN Desember

11.DITERIMA TANGGAL,
Rumus ini Jangan di hapus
Pembayaran Pembayaran
No Eselon Jumlah Pembayaran Total Potongan 5% Potongan 15% Rp 4,351,314
Potongan 5% Potongan 15%

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.05 Rp - 0.15 Rp - Rp - Rp -

#VALUE! 0.05 #VALUE! 0.15 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

Rp 4,580,330 0.05 Rp 229,017 0.15 Rp 687,050 Rp 4,351,314 Rp 3,893,281

Rp 3,486,938

Rp 3,129,564

Rp 2,502,400

Rp 1,934,668

Rp 1,682,864

Rp 1,463,904

Rp 1,176,597

Rp 1,037,401

Rp 901,490

Rp 751,815

Rp 445,584

Rp 751,815

Rp 445,584
 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 s/d 30 November 2021

Nama Pegawai : 0
NIP : 0
Pangkat, Golongan/Ruang : 0
Unit Kerja : 0

TAHUN 2021
 1 s/d 30
November
2021
 CATATAN KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat / Golongan : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : DINAS/BADAN/BIRO/………….
Hari / Tanggal : …….., ……. ………….. 2019

No Uraian Pekerjaan Output Volume Satuan *Kriteria Ket

1 2 3 4 5 6 7
1. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi masuk 1 Kegiatan A Kegiatan Rutin

2.

3.

4.

5. ……………………. Dst

…. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi pulang 1 Kegiatan A Kegiatan Rutin

Kolom 6 (*Kriteria) diisi sebagai berikut :

A = Pekerjaan berkaitan dengan Tugas Jabatan
B = Pekerjaan berkaitan dengan Kegiatan / DPA
C = Pekerjaan Tambahan (Tugas Lainnya)
Sofifi, …….. ………... 2019

Pejabat Penilai / Atasan Langsung Pegawai yang melaporkan

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Catatan Pejabat Penilai / Atasan Langsung :