FORM F1

SASARAN KERJA TAHUNAN PEGAWAI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang:
Jabatan :
Unit Kerja :

IKHTISAR JABATAN

………………………………………………………

TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)

1 ……………………………..
2 ……………………………..
3 ……………………………..
4 ……………………………..
5 ……………………………..
6 ……………………………..
7 ……………………………..
8 ……………………………..
9 ……………………………..
10 ……………………………..

RINCIAN KEGIATAN TAHUNAN SUBBID. PENATAAN APARATUR

Target Kinerja Target Pelaksanaan
NO Uraian Kegiatan dalam DPA Program Kelompok Sasaran Bulan
Keluaran Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3
4

Menyetujui,
Pejabat Penilai PNS yang dinilai

…………………………………. ……………………………………..
NIP. NIP.
FORM F2

SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE : 1 s/d 28 Februari 2023
NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ROSIDA IBRAHIM, SKM 1 Nama FITRIYANA HENGSTZ, SKM
2 NIP 19890529 201101 2 003 2 NIP 19910118 201501 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I III/b
4 Jabatan Kepala Sub Bidang Perencanaan dan Pengembangan SDM 4 Jabatan Analis Perencanaan SDM Aparatur
5 Unit Kerja RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie 5 Unit Kerja RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
IKHTISAR JABATAN
A. TARGET KERJA
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
1 Melakukan analisis beban kerja dan analisis jabatan pegawai 1 Dokumen 100

2 Melakukan pengkinian data pegawai pada aplikasi kepegawaian 1 Dokumen 100

3 Melakukan Pengkinian data bazzeting pegawai 1 Dokumen 100
4 Menyusun rencana kebutuhan pegawai 1 Dokumen 100

5 Menyusun pola ketenagaan pegawai 1 Dokumen 100

6 Melakukan Pengkinian data pegawai kontrak BLUD 1 Dokumen 100

B. TARGET DISIPLIN (KEHADIRAN) ASN
HARI KERJA
DATA KEHADIRAN
23 HARI
Ternate, 1 Februari 2023
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ROSIDA IBRAHIM, SKM FITRIYANA HENGSTZ, SKM

19890529 201101 2 003 19910118 201501 2 001
Catatan :
NILAI PRESTASI KERJA DINYATAKAN DENGAN ANGKA DAN SEBUTAN
No ANGKA SEBUTAN GRADE
1 91 Ke- atas Sangat Baik A
2 76-90 Baik B
3 61-75 Cukup C
4 51-60 Kurang D
5 50 Ke-Bawah Buruk E
PERIODE :
TGL 1 s/d 28
bulan Februari
tahun 2023

Ternate,
FORM F3
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 s/d 28 Februari 2023
A. CAPAIAN KERJA
TARGET REALISASI PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu GAN
1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan analisis beban kerja dan analisis jabatan pegawai 1 Dokumen 100 1 Dokumen 100 276 92.00

2 Melakukan pengkinian data pegawai pada aplikasi kepegawaian 1 Dokumen 100 1 Dokumen 100 276 92.00

3 Melakukan Pengkinian data bazzeting pegawai 1 Dokumen 100 1 Dokumen 100 276 92.00

4 Menyusun rencana kebutuhan pegawai 1 Dokumen 100 1 Dokumen 100 276 92.00

5 Menyusun pola ketenagaan pegawai 1 Dokumen 100 1 Dokumen 100 276 92.00

6 Melakukan Pengkinian data pegawai kontrak BLUD 1 Dokumen 100 1 Dokumen 100 276 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Sebagai TIM Verifikator SIM-ASN

2
Sebagai TIM Asesor Uji Kompetensi 8

2 (kreatifitas)
100.00
Nilai Capaian Kerja (Sangat Baik)
B. CAPAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA
HARI EFEKTIF KERJA HADIR TANPA KETERANGAN IZIN SAKIT CUTI
1. PERILAKU KERJA (KEHADIRAN)
23 HARI 15 - - - 8
PRESENTASE KEHADIRAN 65.22 (Cukup)
TARGET REALISASI BOBOT
2. PERILAKU KERJA (SELAIN KEHADIRAN) NILAI
(KUANTITAS/JUMLAH) (KUANTITAS/JUMLAH)
1 Orientasi Pelayanan (Tidak ada keluhan/klaim dari pengguna layanan) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
2 Integritas (Penjatuhan hukuman disiplin) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
3 Komitmen (Keikutsertaan dalam apel gabungan dan apel 17 bulan berjalan/hari besar nasional) 5 KALI 0 KALI 0 0
4 Kerjasama (keikutsertaan dalam tim/rapat kerja/panitia/pokja) 5 KALI 5 KALI 0.02 100

Ternate, 28 Februari 2023

Pejabat Penilai,

ROSIDA IBRAHIM, SKM

19890529 201101 2 003
 IF(I8="-";IF(P8="-";Q8/3;Q8/4);Q8/4)
IF(Q10>100;100;Q10)
Jangka Waktu Penilaian
1 s/d 28 Rumus: jangan dihapus
Februari 2023 Capaian persen RW<24 RW>24 Waktu2 Kuant Kual

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

1 92 92 #REF! 0 76 #REF! 76 100 100 276

8 8

6 552.00

65.22

50
50 0.02
0.02
0
0.02

Ternate,
Waktu Jumlah

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
A. CAPAIAN KERJA 100.00 x 70% 70.00

B. CAPAIAN PERILAKU KERJA

Disiplin 65.22 (Cukup)
1. PERILAKU KERJA
(KEHADIRAN) Nilai Perilaku Kerja (kehadiran) 65.22 x 22% 14.35

1. Orientasi Pelayanan 100 (Sangat Baik)

2. Integritas 100 (Sangat Baik)

3. Komitmen 0 (Buruk)

2. PERILAKU KERJA 4. Kerjasama 100 (Sangat Baik)

(SELAIN KEHADIRAN)
Jumlah 300.00 Tanggal, ………………….

Nilai rata – rata 75.00 (Cukup) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja (selain PENILAI ATAS KEBERATAN
75.00 x 8% 6.00
kehadiran)

90.35
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE BULAN : 1 s.d. 28 Februari 2023
1. YANG DINILAI
a.      N a m a FITRIYANA HENGSTZ, SKM

9. DIBUAT TANGGAL, 28 FEBRUARI 2023 b.      N I P 19910118 201501 2 001

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Analis Perencanaan SDM Aparatur

ROSIDA IBRAHIM, SKM e.      Unit Organisasi RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
19890529 201101 2 003 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 FEBRUARI 2023 a.      N a m a ROSIDA IBRAHIM, SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19890529 201101 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III/c

FITRIYANA HENGSTZ, SKM d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bidang Perencanaan dan Pengembangan SDM
19910118 201501 2 001 e.      Unit Organisasi RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 FEBRUARI 2023
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a LUKMAN ALI, S.Kep

b.      N I P 19700303 199103 1 010

LUKMAN ALI, S.Kep c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a
19700303 199103 1 010 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang SDM

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie

 PERKIRAAN TOTAL PEMBAYARAN TPP YANG DI TERIMA

INPUT / KETIK ANGKA : 7 ==>>> C a t a t a n : Pilih/ketik angka pada kolom "Kelas Jabatan"
pada tabel di bawah ini:

Kelas Jabatan Nominal

11 Rp 4,539,337

10 Rp 3,948,526

HA
H A SS II LL
9 Rp 3,434,777

8 Rp 2,760,665

7 Rp 2,434,068

6 Rp 2,115,177

5 Rp 1,763,993

3 Rp 863,832

TOTAL PEMBAYARAN TPP: Rp 2,199,128 (Belum Potong Pajak)

4398255.04695652
s.d. 28

Februari

2023

Februari
Rumus ini Jangan di hapus
Pembayaran Pembayaran
No Eselon Jumlah Pembayaran Total Potongan 5% Potongan 15% Rp 3,389,037
Potongan 5% Potongan 15%

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.05 Rp - 0.15 Rp - Rp - Rp -

Rp 4,101,192 0.05 Rp 205,060 0.15 Rp 615,179 Rp 3,896,133 Rp 3,486,013

Rp 3,567,407 0.05 Rp 178,370 0.15 Rp 535,111 Rp 3,389,037 Rp 3,032,296

Rp 3,103,246

Rp 2,494,201

Rp 2,199,128

Rp 1,911,016

Rp 1,593,729

Rp 780,453

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 s/d 28 Februari 2023

Nama Pegawai : FITRIYANA HENGSTZ, SKM

NIP : 19910118 201501 2 001
Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
Unit Kerja : RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie

RSUD. CHASAN BOESOERIE TERNATE

TAHUN 2023
 1 s/d 28
Februari
2023
 CATATAN KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat / Golongan : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Unit Kerja : DINAS/BADAN/BIRO/………….
Hari / Tanggal : …….., ……. ………….. 2019

No Uraian Pekerjaan Output Volume Satuan *Kriteria Ket

1 2 3 4 5 6 7
1. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi masuk 1 Kegiatan A Kegiatan Rutin

2.

3.

4.

5. ……………………. Dst

…. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi pulang 1 Kegiatan A Kegiatan Rutin

Kolom 6 (*Kriteria) diisi sebagai berikut :

A = Pekerjaan berkaitan dengan Tugas Jabatan
B = Pekerjaan berkaitan dengan Kegiatan / DPA
C = Pekerjaan Tambahan (Tugas Lainnya)
Sofifi, …….. ………... 2019

Pejabat Penilai / Atasan Langsung Pegawai yang melaporkan

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Catatan Pejabat Penilai / Atasan Langsung :