Asuhan Keperawatan Klien NN D SDH Diedit
Asuhan Keperawatan Klien NN D SDH Diedit
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Nn D
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : kuliah
Agama : Islam
Alamat : Ds.Pulau kelua kab. Tabalong
No.Medical Record : 13.84.92
Tanggal Masuk : 16-05-2018 pkl.12.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 17-05- 2018
Diagnosa Medis : LBP
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.W
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Hubungan dengan Klien : Orang Tua
Alamat : Ds. Pulau,Kelua Kab. Tabalong
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Pada tanggal 19-05-2018 klien mengeluhkan nyeri kepala dan
tengkuk.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengeluh nyeri kepala dan tengkuk ± 1 hari yang lalu.
Keluhan muncul hilang timbul. dan klien mengeluh nyeri perut dan
uluhati, mual dan muntah 2x. dan pasien mengatakan nafsu makan
menurun sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keterangan :
: Klien : Laki-laki : Tinggal
serumah
: Perempuan : Perkawinan
D. Riwayat Aktifitas Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Di rumah : klien mengatakan di rumah makan 3x sehari seadanya,
berjenis nasi putih, lauk-pauk (ikan, tempe, tahu, daging)
dan sayur. Klien mengatakan tidak ada pantangan atau
alergi makanan, tidak ada kesulitan dalam menelan.
Di RS : klien mengatakan sejak sakit tidak ada perubahan nafsu
makan. Klien mengatakan kebiasaan makan 3x sehari
berjenis nasi putih, lauk-pauk dan buah. Klien makan
menghabiskan satu porsi makanan yangdisediakan RS.
Klien tampak dibantu keluarga (ibunya) saat makan.
b. Pola minum
Di rumah : klien mengatakan di rumah minum dengan baik, frekuensi
minum ± 6-7 gelas/hari berjenis air putih dan terkadang air
teh.
Di RS : waktu di RS klien minum 5-6 gelas/hari berjenis air
putih.Klien tampak dibantu keluarga (ibunya) saat minum.
c. Pola tidur dan istirahat
Di rumah : klien mengatakan kebiasaan tidur siang 1-2 jam/hari dan
tidur malam 7-8 jam/hari
Di RS : klien mengatakan kebiasaan tidur siang 1-2 jam/hari dan
tidur malam 7-8 jam/hari dan tidak ada keluhan saat
bangun tidur. Klien tidak mengkonsumsi obat tidur. Klien
mengatakan saat ini tidak ada keluhan nyeri saat tidur.
d. Pola eliminasi
Keterangan :
0 : tidak bergerak
1 : sedikit kontraksi
2 : gerakan otot melawan gravitasi dengan topangan
3 : melawan gravitasi, tidak bertahan lama
4 : mampu melawan gravitasi
5 : kekuatan normal (sepenuhnya).
9. System Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit cukup baik, kulit lembab,
keadaan cukup bersih, akral teraba hangat, turgor kulit baik.
10. System Endokrin
Rambut lurus, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, keringat (+),
palpitasi (-).
11. System Genitourinaria
Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah pernah menikah dan cerai
tanpa anak, tidak ada keluhan pada genitalia, klien tidak terpasang
kateter
I. Data Penunjang
1. Laboratorium (Tanggal 16-05-2018 pkl. 14.06 WITA)
Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Normal Satuan Ket
HEMATOLOGI
-Hb 12,7 12-16 g/dl
-Leukosit 11.400 4.000-10.000 mm3 high
3
-Erytrosit 5,17 4,10-5,10 Juta/mm high
3
-Trombosit 358.000 100.000-400.000 mm
-Hematokrit 37,5 40-50 %
-MCV 72,5 80-96 fl low
-MCH 24,7 28-33 pg low
KIMIA KLINIK
-GDS 234 70-200 mg/dl High
-SGOT 14 0-40 u/L
-SGPT 15 0-41 u/L
-Ureum 27 15-39 mg/dl
-BUN 12,70 7-18 mg/dl
-Creatine 0,76 <0,90 mg/dl
2. Pemeriksaan (rontgen)
Dilakukan rontgen lumbosacral AP/Lateral. Tgl 16-05-2018
3. Pemeriksaan EKG
Tidak dilakukan.
4. Terafi
Infus : NS 20 tetes/menit
Injeksi : Inj. Ranitidin 3x1 amp
Inj. Metilprednison 3x1 vial
Inj. Mecobalamin 3x1 amp
Inj. Ketorolac 3x1 amp
II. Analisa Data
-Skala otot 5 5
5 5
-Orientasi waktu, tempat, orang baik.
III. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d. masalah musculoskeletal.
b. Gangguan mobilitas fisik b.d. kelemahan neuromuskuler.
IV. NCP
NOC NIC
NO No. (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clafication)
DX
1. 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri dengan skala 0-4
keperawatan selama 3x24jam 2. Bantu klien mengidentifikasi factor
diharapkan nyeri berkurang, pencetus.
dengan kriteria hasil : 3. Lakukan manajemen nyeri seperti :
-Klien mengatakan nyeri -Atur posisi senyaman mungkin
berkurang. -Ajarkan teknik relaksasi
-TTV dalam batas normal. -Ajarkan teknik distraksi
-Skala nyeri 1-0 -Lakukan massase di sekitar nyeri.
- -Ciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang.
-Kurangi tingkat ansietas
-Tingkatkan koping individu adaptif
selama nyeri.
-Tingkatkan pengetahuan sebab nyeri
- Hadirkan support dari keluarga
4. Kolaborasi pemberian farmakologi
analgetik.
2 II Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam
keperawatan selama 3x24jam mobilisasi.
gangguan mobilitas fisik 2. Atur posisi untuk melakukan
dapat teratasi dengan kriteria mobilisasi.
hasil : 3. Damping dan bantu klien saat
-Mampu ikut serta dalam melakukan pergerakan
program latihan. 4. Lakukan latihan ROM
-Meningkatnya mobilitas. 5. Berikan support/motivasi pada klien.
V. Implementasi Keperawatan
1. Kaji kemampuan
klien dalam
mobilisasi.
2. Dampingi dan
bantu klien saat
melakukan
pergerakan.
3. Lakukan latihan
ROM
4. Berikan support.
4 Sabtu, 19-05- Klien pulang atas izin DPJP pada pkl. 13.15
2018 WITA