MENULIS LAPORAN PASIEN YANG

DIRUJUK
No. Dokumen : SOP/UKP/UGD/10
SO No. Revisi : 00
P Tanggal Terbit : 08/05/2015
Halaman : 1/3 UPTD Puskesmas Bareng

Kabupaten dr.Andri Suharyono, M.KP

Jombang NIP. 196612052001121001

1. Pengertia Suatu proses penulisan informasi tentang kondisi pasien

n
yang telah dirujuk dan hal – hal yang berhubungan dengan
proses merujuk.
2. Tujuan 1. Membantu petugas memberikan informasi
tentang kondisi pasien.
2. Sebagai bukti legal terhadap tindakan yang telah
dilakukan terhadap pasien.
3. Sebagai sarana pertukaran informasi antar
petugas.
3. Kebijaka
SK Kepala Puskesmas No.188.4/1.1.1.1.2/415.25.33/2015
n
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah- 1. Pasien dirujuk sesuai dengn ketentuan (Lihat
langkah
PT-UGD-14 tentang protap mendampingi pasien
yang dirujuk).
2. Sebelum berangkat merujuk, isi status pasien
UGD (DP-UGD-01) , lengkapi identitas, anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, status
triage dan tindakan yang telah dilakukan.
3. Motivasi pasien untuk memilih rumah sakit
yang dituju.
4. Bila pasien setuju maka segera buatkan surat
rujukan sesuai kategori pasien, rujukan umum (DP-
POLI I-02), jamkesmas atau askes, isi identitas,
anamnesa hasil pemeriksaan singkat dan tindakan
yang telah dilakukan.
5. Isi buku rekap rujukan pasien UGD (DP-UGD-
03) sesuai dengan yang ditulis di surat rujukan.
6. Bila pasien atau keluarga menolak dirujuk,
sarankan untuk mengisi surat persetujuan tindakan
medis (DP-UGD-05) yang menyatakan bahwa pasien
dan keluarga menolak saran petugas dan siap
 MENULIS LAPORAN PASIEN YANG
DIRUJUK
No. Dokumen : SOP/UKP/UGD/10
SO No. Revisi : 00
P Tanggal Terbit : 08/05/2015
Halaman : 2/3 UPTD Puskesmas Bareng

Kabupaten dr.Andri Suharyono, M.KP

Jombang NIP. 196612052001121001

menanggung segala resiko akibat keputusan

tersebut, keadaan tersebut harus ditulis dalam buku
laporan perawat (DP-UGD-06).
7. Setelah brankart siap, turunkan pasien dan
matikan oksigen

7. Bagan
Sebelum berangkatalir
merujuk, isi status pasien, lengkapi identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, status triage dan tindakan ya

Pasien dirujuk sesuai dengan ketentuan

Motivasi pasien untuk memilih rumah sakit yang dituju

Pasien setuju Pasien menolak

Segera buatkan surat rujukan sesuai Sarankan untuk mengisi surat

kategori pasien, rujukan umum,
jamkesmas atau askes, isi identitas,
anamnesa hasil pemeriksaan singkat
dan tindakan yang telah dilakukan
persetujuan tindakan medis yang
menyatakan bahwa pasien dan
keluarga menolak saran petugas dan
siap menanggung segala resiko akibat
keputusan tersebut, keadaan tersebut
harus ditulis dalam buku laporan
perawat

Segera buatkan surat rujukan sesuai

kategori pasien, rujukan umum,
jamkesmas atau askes, isi identitas,
anamnesa hasil pemeriksaan singkat
dan tindakan yang telah dilakukan

Setelah brankart siap, turunkan pasien dan matikan oksigen

Isi buku rekap rujukan pasien
sesuai dengan yang ditulis di surat
rujukan
 MENULIS LAPORAN PASIEN YANG
DIRUJUK
No. Dokumen : SOP/UKP/UGD/10
SO No. Revisi : 00
P Tanggal Terbit : 08/05/2015
Halaman : 3/3 UPTD Puskesmas Bareng

Kabupaten dr.Andri Suharyono, M.KP

Jombang NIP. 196612052001121001

8. Hal-hal
yang
perlu
diperhatik
an
9. Unit UGD, Rawat inap, Rawat inap kebidanan, Rawat jalan
terkait
10. Dokumen 1. Uraian tugas perawat pelaksana UGD.
terkait
2. Absensi.
3. laporan keperawatan pasien atau buku register UGD
11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubaha
n