Pengumuman Akhir SKD-SKB Kab. Simalungun 2018 PDF
Pengumuman Akhir SKD-SKB Kab. Simalungun 2018 PDF
PENGUMUMAN
NOMOR : 800/0101 /25.2/2019
TENTANG
I. DASAR
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
36 Tahun 2018 Tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan
Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
37 Tahun 2018 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
61 Tahun 2018 tentang Optimalisasi Pemenuhan Kebutuhan/Formasi Pegawai
Negeri Sipil Dalam Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.
4. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K26-30/B5205/XII/18.01 tanggal
1 Januari 2019 Perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS
Pemerintah Kab. Simalungun Tahun 2018.
Dengan hormat,
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan yang dilamar :
Nomor Kontak / Email :
Alamat Lengkap :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat menerima saya
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 3 rangkap;
2. Pasphoto terbaru warna latar merah ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing
sebanyak 5 (lima) lembar ;
3. Fotocopy Akreditasi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes yang telah
dilegalisir sebanyak 3 lembar ;
4. Fotocopy Sertifikat Pendidik (Bagi Tenaga Guru yang memiliki) sebanyak 3 lembar ;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort berdasarkan Kartu
Tanda Penduduk sebanyak 3 lembar ;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pemerintah sebanyak 3 lembar ;
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan Narkotika / Psikotropika /
prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya dari Dokter Pemerintah yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pemerintah sebanyak 3 lembar ;
8. Surat Keterangan Dokter menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit
Umum Pemerintah (bagi penyandang disabilitas) ;
9. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf capital / balok
dan tinta hitam, serta telah ditempel pasphoto 3 x 4 cm sesuai dengan anak lampiran 3
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 sebanyak 3
lembar ;
10. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran 4 Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 sebanyak 3 lembar ;
11. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Simalungun minimal
10 (sepuluh) Tahun sebanyak 3 lembar ;
12. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Fotocopy Surat
Keterangan Telah Melakukan Perekaman KTP elektronik dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil sebanyak 3 (tiga) lembar;
13. Surat Keterangan Dokter menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit
Umum Pemerintah (bagi penyandang disabilitas) sebanyak 3 lembar ;
14. Fotocopy Surat Keputusan / Bukti Pengangkatan pertama sampai terakhir sebagai
Tenaga Honorer dan disyahkan oleh PPK atau Pejabat lain yang berwenang paling
rendah Pejabat Struktural Eselon II (Bagi Tenaga Honorer Kategori-II) sebanyak 3
rangkap ;
15. Surat Pernyataan Aktif bertugas yang ditanda tangani oleh Atasan langsung serta
disyahkan kebenarannya oleh PPK atau Pejabat lain yang berwenang paling rendah
Pejabat Struktural Eselon II (Bagi Tenaga Honorer Kategori-II) sebanyak 3 lembar.
Demikian permohonan ini saya ajukan, dengan harapan semoga bapak menerima saya
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun
Tahun Anggaran 2018, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Materai
6000
………………………………….
ANAK LAMPIRAN 4 : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2018
TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2018
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah) ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis ;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah ;
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti Pernyataan saya ini tidak benar.
..........................................,.............................
YangMembuat Pernyataan,
Materai
6000
.........................................
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS
PADA PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan/ Jurusan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil :
1. Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas yang telah ditentukan dan tidak
mengajukan pindah tugas keluar Instansi Pemerintah Kabupaten Simalungun
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.
2. Bersedia tidak mengajukan pindah tugas antar satuan kerja dalam lingkungan
Pemerintah Kabupaten Simalungun, kecuali secara kedinasan.
3. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di Pemerintah Kabupaten
Simalungun dan tidak menuntut untuk suatu jabatan tertentu.
4. Memilih untuk melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan tidak
menuntut untuk terus melaksanakan Tugas Belajar apabila saat diangkat masih
melaksanakan pendidikan diluar.
Demikian Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
diberhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri
Sipil apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan dalam Surat Pernyataan ini.
..........................................,.............................
YangMembuat Pernyataan,
Materai
6000
.........................................
CONTOH SURAT PERNYATAAN UNTUK TENAGA HONORER K-II
(KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Instansi :
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal …………………….. sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila kemudian hari pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
I. KETERANGAN PERORANGAN
*)
3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir
*)
4. Tanggal Lahir
*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
11. Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akte Nikah / Menikah / Status
No NIK NIP NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai / Hidup
Lahir
Meninggal
2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Perusahaan /
No NIK NIP NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.
……………, ..……………………………
Yang membuat
(……………………………………………)
PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.