PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGANOM
Jl. Penggung-Jatinom Km 4 Telp. (0272) 337006 Kode Pos 57475
Email : puskesmaskaranganom@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KARANGANOM
Nomor : 440/136/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN GUGUS TUGAS PENGHEMATAN ENERGI DAN AIR DI

LINGKUNGAN PUSKESMAS KARANGANOM

PUSKESMAS KARANGANOM

Menimbang : Bahwa untuk menindaklanjuti Keputusan Sekretaris Daerah

Kabupaten Klaten Nomor: 060/0529/2016 tentang Pembentukan
Gugus Tugas Penghematan Energi dan Air di Lingkungan
Sekretariat Daerah Kabupaten Klaten, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Karanganom tentang
Pembentukan Gugus Tugas Penghematan Energi dan Air di
Lingkungan Puskesmas Karanganom;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang No. 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
tengah;
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1974 tentang Pengairan;
 4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2007 tentang Energi;
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentang
Ketenagalistrikan;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
7. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2006 tentang Kebijakan
Energi Nasional;
8. Instruksi Presiden Nomor 13 Tahun 2011 tentang
Penghematan Energi dan Air;
9. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 13
Tahun 2012 tentang Penghematan Pemakaian Tenaga Listrik;
10. Peraturan Mentri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 14
Tahun 2012 tentang Manajemen Energi;
11. Peraturan Menteri Energi dan Sumber daya Mineral Nomor 14
Tahun 2013 tentang Pengendalian Penggunaan Bahan Bakar
Minyak;
12. Keputusan Bupati Klaten Nomor : 060/204 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Tim Koordinasi Pelaksanaan Penghematan
Energi dan Air di Kabupaten Klaten;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Gugus Tugas Penghematan Energi dan Air di
Lingkungan Puskesmas Karanganom, dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan
ini.
KEDUA : Gugus Tugas sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU
Keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Melakukan pemantuan, evaluasi dan memberikan saran
untuk pelaksanaan penghematan energi dan air di
 lingkungan Puskesmas Karanganom;
b. Melakukan pengawasan pelaksanaan penghematan
energi dan air di Lingkungan Puskesmas Karanganom;
c. Menyampaikan laporan tertulis mengenai hasil
pelaksanaan penghematan energi dan air di Lingkungan
Puskesmas Karanganom setiap 3 ( tiga) bulan sekali;

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana diktum KEDUA

keputusan ini, Gugus Tugas dimaksud bertanggung jawab dan
wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala
Puskesmas Karanganom.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada Anggaran BLUD Puskesmas
Karanganom.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Karanganom
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Karanganom,

H. HERIYANTO, SKM
 Lampiran Keputusan Kepala
Puskesmas Karanganom nomor :
Tentang :
Pembentukan Gugus Tugas
Penghematan Energi dan Air di
Lingkungan Puskesmas Karanganom.

SUSUNAN KEANGGOTAAN GUGUS TUGAS PELAKSANAAN PENGHEMATAN

ENERGI DAN AIR DILINGKUNGAN PUSKESMAS KARANGANOM

NO SUSUNAN TIM GUGUS TUGAS NAMA

1. Penasehat H. Heriyanto, SKM
2. Penanggung Jawab Hj. Siti Zumaroh
3. Ketua Ummu Syarifah Kasanah, A.Md.Kesling
4. Wakil Ketua Haris Setiawan
5. Sekretaris Eka Apriani Kasanah, A.md.KL
6. Anggota 1. Deandra Hafiza Putri, A.md.KL
2. Edi Saryanto

Kepala Puskesmas Karanganom

H. Heriyanto, SKM

NIP 19680710199203 1 013

 LAPORAN PENGHEMATAN ENERGI DAN AIR
PUSKESMAS KARANGANOM

A. Kartu penggunaan listrik

1. Total :
2. Tahun :
3. Luas lantai tanpa AC :
4. Luas lantai ber-AC :

Total Total Biaya Hasil Penghematan Upaya Hambatan

Bulan Konsumsi Listrik (Rp) Energi Biaya % KWH Dilakukan
Listrik Listrik/Bulan Energi
(KWH) Listril/Bulan
(Rp)

B. Kartu Penggunaan Air

Pemakaian Air (m3) Jumlah Jumlah Penghematan/Bulan

Rekening Air Tanah Pemakaian Penghuni (m3)
Bulan PDAM (m3) Air/Bulan (orang)
(m3)

C. Kartu Penggunaan BBM Pada Kendaraan Dinas

Bulan Jenis Jumlah Pemakaian Bahan Bakar Menurut Penghematan/Bulan
Kendaraan Kendaraan Jenis/Bulan (Liter) (Liter)
(unit) Pertalite Solar Pertamak Lain-lain

Mengetahui

Kepala Puskesmas Karanganom

H. Heriyanto, SKM

NIP 19680710199203 1 013