NOMOR :.......................................
Diberikan kepada :
Nama :...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................
Tingkatan : ..................................................................................................
Dengan ini telah menyelesaikan Syarat Kecakapan Umum (SKU) dan berhak untuk
mengenakan Tanda Kecakapan Umum Bantara.
Ditetapkan di :.........................................
................................... ...................................