Lampiran 2
Rencana Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Respirasi: ARDS
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
Definisi : Inspirasi dan atau
ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi
Batasan Karakteristik :
- Perubahan kedalaman
pernapasan
- Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dipneu
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC NIC
- Respiratory status : Airway Management
Ventilation - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
- Respiratory status : jaw thrust bila perlu
Airway patency - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Vital sign Status - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Kriteria Hasil : nafas buatan
- Mendemonstrasikan - Pasang mayo bila perlu
batuk efektif dan suara - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas yang bersih, - Keluarkari sekret dengan batuk atau suction
tidak ada sianosis dan - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dyspneu (mampu tambahan
mengeluarkan sputum, - Lakukan suction pada mayo
mampu bernafas - Berikan bronkodilator bila perlu
33
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernapasan cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi memenjang
- Pernapasan bibir
- Takipneu
- Penggunaan otot aksesorius
untuk bernapas
Faktor yang berhubungan :
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Sindrom hipoventilasi
- Gangguan muskuloskeletal
- Kerusakan neurologis
dengan mudah, tidak - Berikan pelembab udara Kassa basah
ada pursed lips) - NaCl Lembab
- Menunjukkan jalan - Atur intake untuk cairan, mengoptimalkan
nafas yang paten (klien keseimbangan.
tidak merasa tercekik, - Monitor respirasi dan status O2
irama nafas frekuensi Oxygen Therapy
pernafasan dalam - Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
rentang normal, tidak - Pertahankan jalan nafas yang paten
ada suara nafas - Atur peralatan oksigenasi
abnormal) - Monitor aliran oksigen
- Tanda-tanda vital - Pertahankan posisi pasien
dalam rentang normal - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
(tekanan darah, nadi, - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
pernafasan) oksigenasi
Vital sign monitoring
- Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
34
 - Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuskular
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernapasan
cedera medula spinalis
2. Gangguan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau defisit
pada oksigenasi dan/atau eliminasi
karbon dioksida pada membran
alveolar-kapiler.
Batasan Karakteristik
- pH darah arteri abnormal
- pH arteri abnormal
- Auskultasi Tekanan Darah pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
NOC NIC
- Respiratory Status : Airway Management
Gas exchange - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
- Respiratory Status : thrust bila perlu
ventilation - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Vital Sign Status - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Kriteria Hasil : nafas buatan
- Mendemonstrasikan - Pasang mayo bila perlu
35
- Pernapasan abnormal peningkatan ventilasi - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
(mis.,kecepatan, irama, dan oksigenasi yang - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
kedalaman) adekuat - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Warna kulit abnormal (mis, - Memelihara kebersihan tambahan
pucat, kehitaman) paru-paru dan bebas - Lakukan suction pada mayo
- Konfusi dari tanda-tanda - Berikan bronkodilator bila perlu
- Sianosis (pada neonatus saja) distress pernafasan - Berikan pelembab udara
- Penurunan karbon dioksida - Mendemonstrasikan - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Diaforesis batuk efektif dan suara keseimbangan.
- Dispnea nafas yang bersih, - Monitor respirasi dan status O2
- Sakit kepala saat bangun tidak ada sianosis dan Respiratory Monitoring
- Hiperkapnia dyspneu (mampu - Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha
- Hipoksemia mengeluarkan sputum, respirasi
- Hipoksia mampu bernafas - Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
- Iritabilitas dengan mudah, tidak penggunaan otot tambahan, retraksi otot
- Napas cuping hidung ada pursed lips) supraclavicular dan intercostal
- Gelisah - Tanda tanda vital - Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Samnolen dalam rentang normal - Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia,
- Takikardi kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

36
 - Gangguan penglihatan
Faktor Yang Berhubungan :
- Perubahan membran alveolar-
kapiler
- Ventilasi-perfusi
3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan Karakteristik :
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menghindari makanan
- Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NOC NIC
- Nutritional Status : Nutrition Management
- Nutritional Status : - Kaji adanya alergi makanan
food and Fluid Intake - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
- Nutritional Status: jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
nutrient Intake - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Weight control - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Kriteria Hasil : vitamin C
- Adanya peningkatan - Berikan substansi gula
berat badan sesuai - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
dengan tujuan serat untuk mencegah konstipasi
37
- Kerapuhan kapiler
- Diare
- Kehilangan rambut berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang makanan
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan
- Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
- Kesalahan konsepsi
- Kesalahan informasi
- Mambran mukosa pucat
- Ketidakmampuan memakan
makanan
- Tonus otot menurun
- Mengeluh gangguan sensasi
rasa
- Mengeluh asupan makanan
kurang dan RDA
- Berat badan ideal - Berikan makanan yang terpilih (sudah
sesuai dengan tinggi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
badan - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Mampu makanan harian.
mengidentifikasi - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
kebutuhan nutrisi - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
malnutrisi yang dibutuhkan
- Menunjukkan Nutrition Monitoring
peningkatan fungsi - BB pasien dalam batas normal
pengecapan dan - Monitor adanya penurunan berat badan
menelan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Tidak terjadi dilakukan
penurunan berat badan - Monitor interaksi anak atau orangtua selama
yang berarti makan
- - Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
38
 (recommended daily
allowance)
- Kelemahan otot pengunyah
- Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor Yang Berhubungan :
- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
4. Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari
yang harus atau yang ingin
dilakukan.
patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC NIC
- Energy conservation - Activity Therapy
- Activity tolerance - Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
Self Care : ADLs dalam merencanakan program terapi yang tepat
Kriteria Hasil : - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
- Berpartisipasi dalam mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
39
Batasan Karakteristik :
- Respon tekanan darah
abnormal terhadap aktivitas
- Respon frekwensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
- Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
- Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
- Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
- Dipsnea setelah beraktivitas
- Menyatakan merasa letih
- Menyatakan merasa lemah
Faktor Yang Berhubungan :
- Tirah Baring atau imobilisasi
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan antara
disertai peningkatan sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
tekanan darah, nadi social
dan RR - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
- Mampu melakukan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
aktivitas sehari-hari diinginkan
(ADLs) secara mandiri - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
- Tanda-tanda vital seperti kursi roda, krek
normal - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
- Energy psikomotor disukai
- Level kelemahan - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
- Mampu berpindah: luang
dengan atau tanpa - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
bantuan alat kekurangan dalam beraktivitas
- Status kardiopulmunari - Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
adekuat beraktivitas
- Sirkulasi status baik - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
- Status respirasi : dan penguatan
pertukaran gas dan - Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
ventilasi adekuat
40
 suplai dan kebutuhan oksigen.
5. Ansietas
Definsi : Perasaan tidak nyaman
atau kekawatiran yang Samar
disertai respon autonom (sumber
sering kali tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu);
perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan kemampuan
individu untuk bertindak
menghadapi ancaman.
NOC NIC
- Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Anxiety level - Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Coping - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Kriteria Hasil : pasien
- Klien mampu - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
mengidentifikasi dan selama prosedur
mengungkapkan gejala - Dengarkan dengan penuh perhatian
cemas. - Identifikasi tingkat kecemasan
- Vital sign dbn - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Postur tubuh, ekspresi kecemasan
wajah, bahasa tubuh - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
dan tingkat aktivfitas ketakutan, persepsi
menunjukkan - Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
berkurangnya - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
kecemasan.
41