LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

OLEH :
GUSTI AYU PUTU PRAMITA
173222797

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
RASA NYAMAN (NYERI)

A. Rasa Nyaman

1. Pengertian
Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah
kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia.Hal ini disebabkan
karena kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi
perasaan tidak nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada
pasien.Rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia
yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang
sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri) Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2006).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang
tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya
Gangguan rasa nyaman dibedakan menjadi tiga kenyamanan fisik, kenyamanan
lingkungan, kenyamanan sosial.(Carpenito, 2000).Gangguan rasa nyaman fisik meliputi
gangguan rasa nyaman, kesiapan meningkatkan rasa nyaman, mual, nyeri akut, nyeri
kronis.
Menurut asosiasi internasional nyeri atau International Association for Study of
Pain (IASP), nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yg berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik secara aktual
maupun potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa.Nyeri
merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh
stimulus tertentu.Nyeri sangat bersifat subjektif dan individual. Stimulus nyeri dapat
berupa stimulus yang bersifat fisik atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada
jaringan aktual atau pada fungsi ego seseorang individu (Mahon , 1994 dalam Potter
&Perry, 2006)

2. Sifat Dasar Nyeri

a. Subjektif, sangat individual.
2
 b. Tidak menyenangkan.
c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.
d. Melelahkan dan menuntut energi seseorang.
e. Dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan.
f. Tidak dapat diukur secara objektif, seperti dengan menggunakan sinar-X atau
pemeriksaan darah.
g. Mengarah pada penyebab ketidakmampuan.
(Mahon,1994 dalam Potter dan Perry, 2006)

3. Fisiologi Nyeri
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat
proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri
adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik
di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari
tempat terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan
jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak. Medulasi
nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang
dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis.Medulasi juga
melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas
direseptor nyeri aferen primer.Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif
nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.

4. Patofisiologi Nyeri
Proses rangsangan yang menimbulkan nyeri bersifat destruktif terhadap jaringan
yang dilengkapi dengan serabut saraf penghantar impuls nyeri. Serabut saraf ini
disebut juga serabut nyeri, sedangkan jaringan tersebut disebut jaringan pekanyeri.
Bagaimana seseorang menghayati nyeri tergantung pada jenis jaringan yang
dirangsang, jenis serta sifat rangsangan, serta pada kondisi mental dan fisiknya.10
Reseptor untuk stimulus nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor adalah ujung saraf tidak
bermielin A delta dan ujung saraf C bermielin. Distribusi nosiseptor bervariasi di
seluruh tubuh dengan jumlah terbesar terdapat di kulit. Nosiseptor terletak di jaringan
subkutis, otot rangka, dan sendi. Nosiseptor yang terangsang oleh stimulus yang
potensial dapat menimbulkan kerusakan jaringan. Stimulus ini disebut sebagai
stimulus noksius. Selanjutnya stimulus noksius ditransmisikan ke sistem syaraf
3
pusat, yang kemudian menimbulkan emosi dan perasaan tidak menyenanggan
sehingga timbul rasa nyeri dan reaksi menghindar.11 Antara stimulus cedera jaringan
dan pengalaman subjektif terdapat empat proses tersendiri: transduksi, transmisi,
modulasi, dan persepsi.
a. Proses Tranduksi
Transduksi nyeri adalah rangsang nyeri (noksius) diubah menjadi depolarisasi
membran reseptor yang kemudian menjadi impuls saraf reseptor nyeri.
Rangsangan ini dapat berupa rangsang fisik (tekanan), suhu (panas), atau kimia.
1,10 Adanya rangsang noksius ini menyebabkan pelepasan asam amino eksitasi
glutamat pada saraf afferent nosisepsi terminal menempati reseptor AMPA (alpha-
amino-3-hydroxy-5- methyl-D-aspartate), akibat penempatan pada reseptor
menyebabkan ion Mg2+ pada saluran Ca2+ terlepas masuk ke dalam sel,
demikian juga ion Ca2+, K+, dan H+.
Terjadi aktivasi protein kinase c dan menghasilkan NO yang akan memicu
pelepasan substansi p dan terjadi hipersensitisasi pada membran kornu dorsalis.12
Kerusakan jaringan karena trauma, dalam hal ini odontektomi, menyebabkan
dikeluarkannya berbagai senyawa biokimiawi antara lain: ion H, K, prostalglandin
dari sel yang rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast, serotonin dari
trombosit dan substansi P dari ujung saraf. Senyawa biokimiawi ini berfungsi
sebagai mediator yang menyebabkan perubahan potensial nosiseptor sehingga
terjadi arus elektrobiokimiawi sepanjang akson.
Kemudian terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-mediator ini
mempengaruhi juga nosiseptor di luar daerah trauma sehingga lingkaran nyeri
meluas. Selanjutnya terjadi proses sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai
ambang rangsang nosiseptor karena pengaruh mediator-mediator tersebut di atas
dan penurunan pH jaringan. Akibatnya nyeri dapat timbul karena rangsang yang
sebelumnya tidak menimbulkan nyeri misalnya rabaan. Sensitisasi perifer ini
mengakibatkan pula terjadinya sensitisasi sentral yaitu hipereksitabilitas neuron
pada korda spinalis, terpengaruhnya neuron simpatis, dan perubahan intraselular
yang menyebabkan nyeri dirasakan lebih lama.
b. Proses Transmisi
Transmisi adalah proses penerusan impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer
melewati kornu dorsalis menuju korteks serebri. Saraf sensoris perifer yang
4
 melanjutkan rangsang ke terminal di medula spinalis disebut neuron aferen
primer. Jaringan saraf yang naik dari medula spinalis ke batang otak dan talamus
disebut neuron penerima kedua. Neuron yang menghubungkan dari talamus ke
korteks serebri disebut neuron penerima ketiga
c. Proses Modulasi
Proses modulasi adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesi
endogen yang dihasilkan oleh tubuh dengan impuls nyeri yang masuk ke kornu
posterior medula spinalis. Sistem analgesi endogen ini meliputi enkefalin,
endorfin, serotonin, dan noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan inpuls
nyeri pada kornu posterior medula spinaslis. Proses modulasi ini dapat dihambat
oleh golongan opioid.
d. Proses Persepsi
Proses persepsi merupakan hasil akhir proses interaksi yang kompleks dan unik
yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya
menghasilkan suatu perasaan yang subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.

5
5. Pathway Nyeri

6
6. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
a) Usia
Usia dalam hal ini merupakan variabel yang penting yang mempengaruhi nyeri
terutama pada anak dan orang dewasa (Potter & Perry (1993). Perbedaan
perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat
mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-
anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau apa yang dilakukan
perawat dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata
yang banyak, mempunyai kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan
mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat.Anak belum bisa
mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada
anak.Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan
mengalami kerusakan fungsi (Tamsuri, 2007).
b) Jenis Kelamin
Faktor jenis kelamin ini dalam hubungannya dengan faktor yang mempengaruhi
nyeri adalah bahwasannya laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara
signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri.Masih diragukan bahwa jenis
kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya
anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat
menangis dalam waktu yang sama. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk.(1989)
dikutip dari Potter & Perry, 1993 mempelajari kebutuhan narkotik post operative
pada wanita lebih banyak dibandingkan dengan pria.
c) Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri.
Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri (Calvillo
& Flaskerud, 1991).Mengenali nilai-nilai budaya yang memiliki seseorang dan
memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya
membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan harapan
dan nilai budaya seseorang. Perawat yang mengetahui perbedaan budaya akan
mempunyai pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien dan akan lebih

7
 akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon perilaku terhadap nyeri juga
efektif dalam menghilangkan nyeri pasien (Smeltzer& Bare, 2003).
d) Keluarga dan Support Sosial
Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah kehadiran dari
orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering bergantung
pada keluarga untuk mensupport, membantu atau melindungi. Ketidakhadiran
keluarga atau teman terdekat mungkin akan membuat nyeri semakin bertambah.
Kehadiran orangtua merupakan hal khusus yang penting untuk anak-anak dalam
menghadapi nyeri (Potter & Perry, 1993).
e) Ansietas ( Cemas )
Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri,
mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaaan. Riset tidak
memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga
tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif menurunkan
nyeri saat pascaoperatif.Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan dengan
nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri.Ansietas yang tidak
berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi pasien dan secara aktual dapat
menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang efektif untuk menghilangkan
nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan nyeri ketimbang ansietas (Smeltzer
& Bare, 2002).
f) Pola koping
Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah sakit adalah
hal yang sangat tak tertahankan.Secara terus-menerus klien kehilangan kontrol
dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan termasuk nyeri.Klien sering
menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri baik fisik maupun
psikologis.Penting untuk mengerti sumber koping individu selama nyeri.Sumber-
sumber koping ini seperti berkomunikasi dengan keluarga, latihan dan bernyanyi
dapat digunakan sebagai rencana untuk mensupport klien dan menurunkan nyeri
klien.

7. Faktor-faktor Penyebab Nyeri

a. Stimulasi Mekanik : Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan
penekana jarinagan
b. Stimulus Kimiawi : Disebabkan oleh bahan kimia
8
 c. Stimulus Thermal : Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas
yang dipersepsikan sebagai nyeri 44°C-46°C
d. Stimulus Neurologik : Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf
e. Stimulus Psikologik : Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis
f. Stimulus Elektrik : Disebabkan oleh aliran listrik

8. Jenis-Jenis Nyeri
Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan tempat, sifat,
berat ringannya nyeri dan waktu lamanya serangan.
a) Nyeri berdasarkan tempatnya
1) Superfisial yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya kulit
2) Visceral dalam yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih
dalam
3) Refered pain yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ atau
struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di daerah yang
berbeda, bukan daerah asal nyeri
4) Radiasi yaitu sensasi nyeri meluas dari tempat awal cedera ke bagian tubuh
yang lain.
b) Nyeri berdasarkan sifatnya
1) Incidental pain yaitu nyeri yang timbul sewaktu – waktu atau hilang
2) Steady pain yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu yang lama.
3) Paroxysmal pain yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali. Nyeri biasanya menetap sekitar 10 – 15 menit, lalu menghilang
kemudian timbul lagi.
c) Nyeri berdasarkan berat ringannya
1) Nyeri rendah yaitu nyeri dengan intensitas rendah
2) Nyeri sedang yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi
3) Nyeri berat yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi
d) Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan
4) Nyeri akut yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan
berakhir kurang dari 6 bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan
jelas seperti luka operasi.
5) Nyeri kronis yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari 6 bulan dan polanya
beragam.

9
9. Indikator dan Instrument untuk Mengukur Tingkat Nyeri
Intensitas nyeri dapat diukur dengan menggunakan numerical rating scale (NRS),
verbal rating scale (VRS), visual analog scale (VAS) dan faces rating scale (Wong
Baker Facial Grimace Scale).
a. Numerical Rating Scales (NRS)

Keterangan:

0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7-9 : Nyeri Berat
10 : Nyeri Paling Hebat

10
 b. Verbal Rating Scale (VRS)
0: Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak ketika ditanya
1: Nyeri yang ringan yang dilaporkan pasien ketika ditanya
2: Nyeri sedang yang dilaporkan pasien ketika ditanya
3: Nyeri dihubungkan dengan respon suara,tangan atau lengan tangan, wajah
merintih atau menangis
Untuk pasien yang memiliki gangguan kognitif tidak disarankan menggunakan
skala nyeri verbal rating scale ini.
c. Visual Analog Scale atau VAS

Keterangan Interpretasi Skala VAS

>0 - <10 mm Tidak Nyeri
≥10 – 30 mm Nyeri Ringan
≥30 – 70 mm Nyeri sedang
≥ 70 – 90 mm Nyeri berat
≥ 90 – 100 mm Nyeri sangat berat
d. Wong Baker Facial Grimace Scale

B. Keselamatan Klien/Aman
1. Pengertian
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga
keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).Kebutuhan akan keselamatan atau
keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap
keselamatan seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis,, kimiawi, retmal
dan bakteriologis. Kebutuhan akan keaman terkait dengan konteks fisiologis dan
hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang mengancam
tubuh dan kehidupan seseorang.Ancaman itu bisa nyata atau hanya imajinasi (mis,
penyakit, nyeri, cemas, dan sebaginya).Dalam konteks hubungan interpersonal
bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan
11
mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah laku yang konsisten dengan orang
lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya.
Ketidaktahuan akan sesuatu kadang membuat perasaan cemas dan tidak aman. (Asmadi,
2005).

2. Keselamatan Lingkungan
Lingkungan Klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien.
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban
yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengauhi kemampuan
seseorang.
a. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak
berfungsi dengan baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem
pembuangan akan menyebabkan penumpukan karbondioksida.
b. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban
relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat
c. Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang dapat
menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi
dan keracunan makanan.

3. Risiko Pada Berbagai Tingkat Pertumbuhan

Jenis dasar resiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan pelayanan
kesehatan adalah jatuh, kecelakaan yang disebabkan oleh klien, kecelakaan yang
disebabkan oleh prosedur, dan kecelakaan yang disebabkan oleh penggunaan alat.
(Potter&Perry, 2005).
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan yang dilaporkan dari seluruh kecelakaan yang
terjadi di rumah sakit.Resiko jatuh lebih besar dialami oleh klien lansia. Selain usia,
riwayat jatuh terdahulu, masalah pasa sikap berjalan dan mobilisasi, hipotensi
postural, perubahan sensorik, disfungsi saluran dan kandung kemih, dan beberapa
kategori diagnose tertentu seperti kanker, penyakit kardiovaskuler, neurologi, dan
penggunaan obat-obatan dan interaksi obat juga dapat menyebabkan jatuh modifikasi
12
dalam lingkungan pelayanan kesehatan dengan mudah mengurangi resiko jatuh.
Pegangan yang aman ditoilet, kunci pada tempat tidur, pagar tempat tidur dan bel
pemanggil beberapa bentuk keamanan yang ditemukan dalam pelayanan kesehatan
Tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah jatuh :
 Orientasikan klien terhadap lingkungan fisik sekitarnya
 Jelaskan penggunaan system bel pemanggil
 Kaji resiko klien untuk jatuh
 Tempatkan klien yang beresiko jatuh dekat dengan ruangan perawat
 Ingatkan seluruh petugas terhadap resiko klien jatuh
 Instruksikan klien dan keluarga untuk mencari bantuan bila klien bangun dari
tempat tidur
 Jawablah panggilan bel klien dengan cepat
 Jaga agar tempat tidur klien tetap berada pada posisi rendah dengan sisi
pembatas tempat tidur yang terpasang jika diperlukan
 Jaga barang-barang pribasi tetap berada dalam jangkuan klien
 Kurangi keributan
 Kunci seluruh temapt tidur, kursi roda atau brankar
 Observasi klien secara teratur
 Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan klien(Potter&Perry,
2005).
b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan
mempengaruhi keamanan pasien.Menurut jurnal Pedoman Teknis Bangunan Rumah
Sakit yang aman dalam situasi darurat dan bencana, system gas medic harus diatur
seperti berikut :
1) Gas medik disimpan dengan benar dan dipasang dalam area berventilasi
cukup area penyimpanan dengan kompartemen.
2) Lokasi yang benar dan aman untuk penyimpanan gas medik.
3) Untuk penggunaan di rumah sakit gas medik harus dalam pipa, minimum
penyimpanan selama minimum 7 (tujuh) hari.
4) Untuk rumah sakit yang menggunakan silinder individual, penyimpanan
minimum untuk 3 (tiga) hari.
5) tanTgki mempunyai segel (seal) utuh dan aman dari pemasok.
6) Pipa gas medik yang dipasang di dinding dilengkapi dengan penyangga pipa.
7) Angkur dilengkapi untuk tangki, silinder, dan peralatan terkait.
8) Keselamatan sistem distribusi gas medik (katup, pipa dan sambungan)
terjamin.
9) Alat ukur fungsional dan fiting.
10) Menggunakan pipa standar (kedap api, kedap air)
13
 11) Sambungan pipa tidak boleh dipertukarkan.
12) Melakukan prosedur pengujian secara regular.
13) Dengan katup penutup zona dalam kasus kebocoran (contoh di dalam kasus
kebakaran pada kompleks ruang operasi, katup zona dapat menutup).
14) Tangki cadangan oksigen tersedia dalam kasus evakuasi pasien darurat.
15) Gas industri diletakkan di luar bangunan dan dilengkapi dengan pengaman
penutup otomatis (contoh LPG).
16) Apabila aktifitas atau mungkin penyimpanan melibatkan bahaya ledakan,
ventilasi ledakan ke luar bangunan harus dilengkapi dengan kaca tipis atau
ventilasi lain yang disetujui.
17) Semua konstruksi yang secara aktif terlibat pengoperasian yang berbahaya
harus mempunyai tingkat ketahanan api 1 (satu) jam dan bukaan antara
setiap bangunan dan ruangan-ruangan atau ruang tertutup untuk
pengoperasian yang berbahaya harus diproteksi dengan pintu kebakaran yang
menutup sendiri atau otomatik.
c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan public yang penting.Kualitas pelayanan
dalam rumah sakit dapat ditingkatkan apabila didukung oleh peningkatan kualitas
fasilitas fisik.Ruang rawat inap merupakan salah satu wujud fasilitas fisik yang
penting keberadaannya bagi pelayanan pasien. Tata pencahayaan dalam ruang rawat
inap dapat mempengaruh kenyamanan pasien selama menjalani rawat inap,
disamping juga berpengaruh bagi kelancaran paramedis dalam menjalankan
aktivitasnya untuk melayani pasien.( Adi Santosa). Depkes RI (1992) mendefinisikan
pencahayaan sebagai jumlah penyinaran pada suatu bidang kerja yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan secara efektif. Pada rumah sakit intensitas pencahayaan
antara lain sebagai berikut:
1) Untuk ruang pasien saat tidak tidur sebesar 100-200 lux dengan
warna cahaya sedang,
2) Pada saat tidur maksimum 50 lux,
3) Koridor minimal 60 lux,
4) Tangga minimal 100 lux, dan
5) Toilet minimal 100 lux.

Pencahayaan alam maupun buatan diupayakan agar tidak menimbulkan silau dan
intensitasnya sesuai dengan peruntukannya.

14
 d. Kecelakaan yang disebabkan oleh prosedur
Kecelakaan yang disebabkan oleh prodesur terjadi selama terapi.Hal ini meliputi
kesalahan pemberian medikasi dan cairan.Perawat dapat melaksanakan sesuai
prosedur agar tidak terjadi kecelakaan.Pada pemberian obat minimal menggunakan
prinsip 6 benar, antara lain :
1) Tepat obat: mengecek program terapi pengobatan dari dokter, menanyakan
ada tidaknya alergi obat, menanyakan keluhan pasien sebelum dan setelah
memberikan obat, mengecek label obat, mengetahui reaksi obat, mengetahui
efek samping obat, hanya memberikan obat yang didiapkan diri sendiri.
2) Tepat dosis: mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mengecek
hasil hitungan dosis dengan dengan perawat lain, mencampur/mengoplos
obat.
3) Tepat waktu: mengecek program terapi pengobatan dari dokter, mengecek
tanggal kadarluarsa obat, memberikan obat dalam rentang 30 menit.
4) Tepat pasien: mengecek program terapi pengobatan dari dokter, memanggil
nama pasien yang akan diberikan obat, mengecek identitas pasien pada
papan/kardeks di tempat tidur pasien
5) Tepat cara pemberian: mengecek program terapi pengobatan dari dokter,
mengecek cara pemberian pada label/kemasan obat.
6) Tepat dokumentasi: mengecek program terapi pengobatan dari dokter,
mencatat nama pasien, nama obat, dosis, cara, dan waktu pemberian obat.

Potensial terjadinya infeksi akan berkurang bila ternik aseptic digunakan. Salah satu nya
adalah dengan cuci tangan yang benar.Menurut DEPKES (2007), mencuci tangan adalah
proses yang secara mekanismelepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan
menggunakan sabun biasa dan air. Tujuan mencuci tangan menurut DEPKES (2007)
adalah merupakan salah satu unsur pencegahan penularan infeksi.Adapun teknik cuci
tangan yang efektif sesuai prosedur cuci tangan menurut WHO (2007) yaitu sebagai
berikut :

15
 1) Dimulai cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan bersih.
2) Menggunakan sabun cair atau sabun batangan, menggosokan sabun tersebut
sampai berbusa banyak.
3) Menggosokan ke bagian punggung tangan dengan jari tangan menjalin
secara bergantian, sebanyak 3 (tiga) kali.
4) Mengepalkan salah satu tangan dan menggosokan ke permukaan tangan
lainnya dimulai dengan menggosokan buku-buku jari tangan, kuku tangan,
dan ujung-ujung jari tangan secara bergantian, sebanyak 3 (tiga) kali
5) Memutar-mutar ibu jari tangan dengan salah satu tangan yang dilakukan
secara bergantian, sebanyak 3 (tiga) kali.
6) Membilas tangan dengan air mengalir mulai dari permukaan tangan sampai
dengan sikut tangan.
7) Mengeringkan tangan.
e. Kecelakaan yang disebabkan oleh Peralatan
Kecelakaan yang disebabkan peralatan terjadi karena alat yang digunakan tidak
berfungsi, rusak atau salah digunakan. Hal-hal yang dapat terjadi antara lain
kebakaran. Kebakaran dapat terjadi karena listrik atau anestetik.

4. Faktor Risiko Individual

a. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan
dan kenyamanan.
b. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury
c. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan
penciuman dan penglihatan
d. Keadaan Imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah
terserang penyakit
e. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi,
dan kurang tidur.
f. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.
g. Gangguan Tingkat Pengetahuan
16
 Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelumnya.
h. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
i. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan
penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.
j. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan
lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
k. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri
dan tingkat kenyamanannya.
l. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri
dan tingkat kenyaman yang mereka punyai

5. Risiko Pada Institusi Pelayanan Kesehatan

a. Pengertian
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).
Risiko adalah “peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh
negatif terhadap perusahaan.perusahaan.” (ERM) Pengaruhnya dapat berdampak
terhadap kondisi :
i. Sumber Daya (human and capital)
ii. Produk dan jasa , atau
iii. Pelanggan,
iv. Dapat juga berdampak eksternal terhadap masyarakat,pasar atau lingkungan.
Risiko adalah “fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu kejadian
yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian
tersebut. Rumus dalam menentukan risiko di rumah sakit, dihitung dengan cara dibawah
ini.
17
Risk = Probability (of the event) X Consequence
 b. Jenis-Jenis Risiko yang ada dirumah sakit, antara lain:
1) Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
2) Risiko non klinis/corporate risk adalah semua issu yang dapat berdampak
terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
sebagai korporasi.
c. Kategori risiko di rumah sakit ( Categories of Risk ) :
1) Patient care care-related risks
2) Medical staff staff-related risks
3) Employee Employee-related risks
4) Property Property-related risks
5) Financial risk
6) Other risks

Untuk mencegah risiko yang terjadi di Rumah sakit maka perlu dibuat mengenai
manajemen patient safety (manajemen keselamatan pasien) serta manajemen
risiko.Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai
dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah
sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations/JCAHO).

Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis dan

pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien. Manajemen
risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenispelayanan dirumah sakit pada setiap
level.Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu rumah
sakit, pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam
pengambilan keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara risiko,
keuntungan dan biaya.

18
C. Fokus Pengkajian Kebutuhan Aman dan Nyaman

1. Identitas Pasien
Identitas pasienmeliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, pendidikan,
alamat, diagnosa medis, tanggal/jam MRS dan tanggal/jam pengkajian.

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh pasien dan merupakan alasan pokok
klien MRS (keluhan utama saat MRS).Keluhan utama yang lain adalah keluhan utama
saat dilakukan pengkajian (beberapa saat atau hari setelah klien MRS).
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan informasi tentang keadaan dan keluhan-keluhan klien saat timbulnya
serangan, waktu dan frekuensi timbulnya serangan, penjalaran, kwalitas (berat
ringannya) serangan, tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh klien/keluarga
untuk mengatasi keluhan klien.Pedoman yang dipakai dalam menemukan perjalanan
penyakit klien adalah P (Provokatif/palliatif), Q (Qualitas/Quantitas), R
(Regio/Radiation), S (Severe l derajat keparahan), dan T (Time/waktu).
c. Riwayat Penyakit Masa LaIu
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita klien terutama penyakit yang dapat
mendukung munculnya penyakit saat ini (faktor predisposisi maupun presipitasi),
misalnya hipertensi, penyakit pembuluh darah, diabetes mellitus, gangguan fungsi
tyroid, RHD, penyakit jantung, penyakit darah dan lain-lain.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga terutama yang mempunyai
sifat herediter dan berpengaruh.Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah
dialami oleh keluarga, anggota keluarga yang meninggal, dan penyebab
kematian.Tanyakan penyakit menurun yang dialami anggota keluarga.Beberapa
penyakit diturunkan secara langsung (misalnya hemofilia).
e. Riwayat Psikososial
Meliputi riwayat psikologis pasien yang berhubungan dengan kondisi penyakitnya
serta dampaknya terhadap kehidupan sosial pasien.
f. Pola aktivitas sehari-har

19
 Meliputi pola nutrisi dan cairan (makan dan minum), pola eliminasi (urine/bowel),
istirahat-tidur, personal hygiene serta aktivitas/kebiasaan lain yang dapat
memperburuk kondisi klien.
g. Pola Kebutuhan Dasar (Gordon)
1) Pola persepsi kesehatan dan penanganan kesehatan : gambaran pola klien
merasakan kondisi kesehatan dan bagaimana cara menangani
penyakitnya.Lupa menggunakan/minum obat obat jantung, mencari
pertolongan kesehatan ke medis atau alternative
2) Pola nutrisi/metabolic gambaran pola makan dan kebutuhan cairan:
Kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, penambahan berat badan cepat,
distensi abdomen
3) Pola eliminasi : gambaran pola fungsi pembuangan (BAB, BAK, melalui
kulit). Bising usus mungkin meningkat atau juga normal
4) Pola aktifitas/olah raga : gambaran pola aktifitas, olahraga, santai, rekreasi.
Keletihan atau kelelahan terus menerus sepanjang hari, nyeri dada dengan
beraktifitas, tanda vital berubah pada saat aktifitas
5) Pola tidur-istirahat : gambaran pola tidur, istirahat, dan relaksasi. Dispnea
pada saat istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual : gambaran pola konsep diri klien dan persepsi
terhadap dirinya
7) Pola peran / hubungan: gambaran pola peran dalam berpartisipasi
/berhubungan dengan orang lain. Penurunan keikutsertaan dalam aktifitas
sosial yang biasa dilakukan.
8) Pola seksualitas/reproduksi : gambaran pola kenyamanan/tidak nyaman
dengan pola seksualitas dan gambaran pola reproduksi.Penurunan aktifitas
sosial.
9) Pola persepsi-konsep diri :Tidak percaya diri karena penyakitnya.

20
 10) Pola koping / toleransi stress : gambaran pola koping klien secara umum dan
efektifitas dalam toleransi terhadap stress. Ansietas, stress yang berhubungan
dengan penyakit.
11) Pola nilai/ keyakinan : gambaran pola nilai – nilai , keyakinan - keyakinan
(termasuk aspek spiritual) , dan tujuan yang dapat mengarahkan menentukan
pilihan/keputusan.Percaya penyakitnya merupakan penyakit keturunan,
kepercayaan kepercayaan dalam penyembuhan.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kesan Umum
1) Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang
memberikan rasa nyaman.
2) Tampak meringis, merintih.
3) Menunjukkan ekspresi Cemas, wajah pucat.
4) Menunjukkan ekspresi Ketakutan bila nyeri timbul mendadak.
5) Keluar keringat dingin
6) Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi
menggenggam
7) Pasien tampak mengeliat karena kesakitan
b. Tanda-Tanda Vital
ii. Tekanan Darah Pasien Meningkat apabila pasien merasa cemas
dan merasakan nyeri yang berlebih.
iii. Respiratory rate: Pada klien dewasa frekuensi napas normal adalah
12-20 breath per minute. Saat nyeri muncul, maka frekuensi
pernafasan akan meningkat
iv. Suhu :terjadi penurunan suhu tubuh yang ditandai dengan akral
dingin.
v. Pulse rate : Nadi akan meningkat saat pasien merasakan nyeri.

21
c. Pemeriksaan Head to toe
Pemeriksaan menyeluruh ini untuk mengetahui lokasi nyeri, pada pemeriksaan nyeri
dilakukan dengan metode PQRST, adapun yang perlu dikaji dengan motode ini,
antaralain:
P = Problem : pencetus nyeri
Faktor – faktor yang merangsang nyeri
1) Apa yang membuat nyeri bertambah buruk?
2) Apa yang mengurangi nyeri
Q = Quality : kualitas nyeri
1) Nyeri dirasakan seperti apa?
2) Apakah nyeri dirasakan tajam, tumpul, ditekan dengan berat, berdenyut sperti
diiris, atau tercekik?
R = Region : lokasi nyeri
1) Dimana nyeri tersebut?
2) Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat?
S = Squerity = intensitas nyeri
1) Apakah nyeri ringan sedang atau berat?
2) Seberapa berat nyeri yang dirasakan?
T = Time : waktu
1) Berapa lama nyeri dirasakan?
2) Apakah nyeri terus menerus atau kadang – kadang?

22
D. Diagnosa Keperawatan Terkait Kebutuhan Aman dan Nyaman
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
2. Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
3. Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional
4. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
5. Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup
pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.
6. Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari
lingkungan sekitar dan internal yang berasal dari diri sendiri
7. Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi
intracranial dan ketidaksadaran

23
 E. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Intervensi (NIC) Implementasi (NOC)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management (140)
dengan agen cedera fisik keperawatan selama .......x24  Kaji tingkat nyeri,meliputi :
atau trauma jam, diharapakan nyeri lokasi,karakteristik,dan
berkurang dengan kriteria: onset,durasi,frekuensi,kualitas,
 Kontrol Nyeri (1605) intensitas/beratnya nyeri, faktor-
 Mengenal faktor faktor presipitasi
penyebab (160501)  Kontrol faktor-faktor lingkungan
 Mengenal reaksi serangan yang dapat mempengaruhi respon
nyeri (160502) pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengenali gejala nyeri  Berikan informasi tentang nyeri
(1605009)  Ajarkan teknik relaksasi
 Melaporkan nyeri  Tingkatkan tidur/istirahat yang
terkontrol (1605011) cukup
 Tingkat Nyeri (2021)  Turunkan dan hilangkan faktor
 Frekuensi nyeri (210203) yang dapat meningkatkan nyeri
 Ekspresi akibat nyeri  Lakukan teknik variasi untuk
(210206) mengurangi nyeri
Keterangan Penilaian NOC Analgetik Administration (2210)
1. tidak dilakukan
 Tentukan lokasi, karakteristik,
samasekali
kualitas, dan derajat nyeri
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan sebelum pemberian obat
4. sering dilakukan  Monitor vital sign sebelum dan
5. selalu dilakukan
sesudah pemberian analgetik
 Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
 Catat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis,dan frekuensi.

Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Pain Management (140)

berhubungan dengan keperawatan selama .......x24  Kaji tingkat nyeri,meliputi :
24
kontrol nyeri yang tidak jam, diharapakan
adekuat berkurang dengan kriteria:
 Kontrol Nyeri (1605)
 Mengenal faktor
penyebab (160501)
 Mengenal reaksi serangan
nyeri (160502)
 Mengenali gejala nyeri 
(1605009)
 Melaporkan nyeri
terkontrol (1605011)
 Tingkat Nyeri (2021)
 Frekuensi nyeri (210203)
 Ekspresi akibat nyeri
(210206)
Keterangan Penilaian NOC
1. tidak dilakukan
samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
selalu dilakukan
analgesik
Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management (1100)
dengan terapi, biofisik keperawatan selama .....x24 
dan situasional jam diharapkan tidak mual
dengan kriteria :
 Status Nutrisi (1004)
 Tenaga (100403)
nyeri lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, faktor-
faktor presipitasi
 Kontrol faktor-faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk menguragi nyeri (relaksasi,
distraksi)
 Perhatikan tipe dan sumber nyeri
 Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan nyeri
 Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat atau tidur
untuk memfasilitasi manajemen
nyeri
Analgetik Administration (2210)
 Cek obat, dosis, frekuensi,
pemberian analgesik
 Cek riwayat alergi obat
 Pilih analgetik atau kombinasi
yang tepat apabila lebih satu
analgetik yang diresepkan
 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
25
  Stamina(100401)  Berikan kalori tentang kebutuhan
 Daya tahan tubuh nutisi
( 100404)  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Keseimbangan Cairan menentukan jumlah kalori dan
(0601) nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Berat badan stabil
Manajemen Cairan (4120)
(160109)
 Tidak ada kebingungan  Pertahankan intake dan output
(160111) cairan yang akurat
 Tidak haus berlebihan  Monitor status hidrasi
 Monitor hasil laboratorium
(160112)
 Kelembabkan kulit berhubungan dengan retensi
Membran mukosa lembab cairan
 Monitor vital sign
(160113)
 Monitor intake dan output
Keterangan Penilaian NOC  Monitor status hemodinamik
1. tidak dilakukan
samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
selalu dilakukan
Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Penurunan Kecemasan (5820)
dengan perubahan status keperawatan selama .....x24  Tenangkan klien
kesehatan jam diharapakan kecemasan  Berusaha memahami keadaan

menurun atau pasien dapat klien

 Berikan informasi tentang
tenang dengan kriteria :
diagnosa,prognosis dan tindakan
 Control Cemas (1402)  Kaji tingkat kecemasan dan
 Menyingkirkan tanda
reaksi fisik pada tingkat
kecemasaan (140202)
kecemasan
 Menurunkan stimulasi
 Gunakan pendekatan dengan
lingkungan ketika cemas
sentuhan (permisi) verbalisasi
(140203)  Temani klien untuk mendukung
 Menggunakan teknik
keamanan dan menurunkan rasa
relaksasi untuk
takut
menurunkan cemas
26
 (140207)  Instruksikan pasien untuk
 Melaporkan penurunan
menggunakan teknik relaksasi
kebutuhan tidur adekuat  Berikan pengobatan untuk
(140214) menurunkan cemas dengan cara
 Tidak ada manifestasi
yang tepat
perilaku kecemasan
Peningkatan Koping (5230)
(140216)
 Hargai pemahaman pasien
 Koping (1302)
 Memanajemen masalah tentang proses penyakit
 Gunakan pendekatan yang tenang
(130205)
 Mengekspresikan persaan dan memberikan jaminan
 Sediakan informasi actual tentang
dan kebebasan emosinal
diagnosa,penanganan dan
(130206)
 Memelihara kestabilan prognosis
 Dukung keterlibatan keluarga
financial (130214)
 Menggunakan suport dengan cara yang tepat
 Bantu pasien untuk
sosial (130218)
mengidentifikasi strategi positif
Keterangan Penilaian NOC
untuk mengatasi keterbatasan dan
1. tidak dilakukan
mengelola gaya hidup atau
samasekali
2. jarang dilakukan perubahan peran
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
selalu dilakukan
Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi (6540)
berhubungan dengan keperawatan selama .....x24  Observasi dan laporkan tanda dan
faktor resiko prosedur jam diharapkan tidak ada gejala infeksi seperti kemerahan,
infvasif, tidak cukup infeksi dengan kriteria : panas, nyeri, tumor, dan
pengetahuan dalam  Risk Control (1902) fungsiolesa
menghindari paparan  Mengetahui resiko  Kaji temperatur klien tiap 4 jam
 Gunakan strategi untuk
patogen. (190201)
 Memonitor faktor resiko mencegah infeksi nosocomial
 Cuci tangan sebelun dan setelah
lingkungan (190202)
 Memonitor faktor resiko tindakan keperawatan.
laku  Gunakan standar precaution dan
dari tingkah

27
 (190203) gunakan sarung tangan selama
 Mengembagkan strategi kontak dengan darah, membran
kontrol resiko secara mukosa yang tidak utuh.
efektif (190204)  Kaji kelembaban, tekstur dan
 Memodifikasi gaya hidup turgor kulit dengan hati-hati.
untuk mengurangi resiko  Pastikan teknik perawatan luka
(190208) secara tepat
 Dorong pasien untuk istirahat
Keterangan Penilaian NOC
1. tidak dilakukan
samasekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
Resiko Trauma Setelah dilakukan tindakan Enviromental Manajement Safety
berhubungan dengan keperawatan selama .....x24 (6286)
faktor resiko eksternal jam diharapkan tidak ada  Sediakan lingkungan yang aman
yang berasal dari trauma, dengan kriteria: bagi klien
personal 
lingkungan sekitar dan  Identifikasi kebutuhan keamanan
Knowledge :
internal yang berasal dari pasien, sesuai dengan kondisi
safety (1809)
diri sendiri  Safety behavior :faal fisik dan fngsi kognisi pasien dan
prevention (1909) riwayat penyakit terdahulu pasien
 Safety status : physical  Menghindarkan lingkungan yang
injury (1913) berbahaya
 Memasang side rail tempat tidur
Keterangan Penilaian NOC
 Menyediakan tempat tidur yang
1. tidak dilakukan
aman dan bersih
samasekali  Membatasi pengunjung
2. jarang dilakukan  Memberikan penerangan yang
3. kadang dilakukan
cukup
sering dilakukan  Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga pasien atau

28
 pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan
penyememasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur yang
aman dan
 Membatasi pengunjung
 Penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga pasien atau
pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan Enviromental Manajement
berhubungan dengan keperawatan selama .....x24 (Manajemen Lingkungan) (6286)
imobilisasi, penekanan jam diharapkan tidak ada  Sediakan lingkungan yang aman
sensorik patologi cedera dengan kriteria: untuk pasien
intracranial dan   Identifikasi kebutuhan keamanan
Risk Control (1902)
ketidaksadaran  Klien terbebas dari pasien, sesuai dengan kondisi
cedera (190201) fisik dan fngsi kognisi pasien dan
 Klien mampu riwayat penyakit terdahulu pasien
menjelaskan cara/metode  Menghindarkan lingkungan yang
untuk mencegah cedera berbahaya
 Memasang side rail tempat tidur
(190206)
mampu  Menyediakan tempat tidur yang
 Klien
aman dan bersih
menjelaskan faktor resiko
 Membatasi pengunjung
dari lingkungan/prilaku  Memberikan penerangan yang
personal (190208) cukup
 Mampu memodifikasi  Menganjurkan keluarga untuk
untuk mencegah injury menemani
29
 (190211)  Mengontrol lingkungan dari
 Mampu mengenali
kebisingan
perubahan status  Berikan penjelasan pada pasien
kesehatan (190218) dan keluarga pasien atau
Keterangan Penilaian NOC pengunjung tentang adanya
1. tidak dilakukan perubahan status kesehatan dan
samasekali penyememasang side rail tempat
2. jarang dilakukan
tidur
3. kadang dilakukan
sering dilakukan  Menyediakan tempat tidur yang
aman dan bersih
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang
cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga pasien atau
pengunjung tentang adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit

F. Implementasi

Disesuaikan dengan intervensi

G. Evaluasi

Evaluasi keperawatan pada masalah nyeri dapat dinilai dari kemampuan pasien dalam
merespon serangan nyeri, hilangnya rasa nyeri, menurunnya intensitas nyeri.

30
31
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC

Brunner; Suddarth; Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC

Docterman; Bullechek.2015. Nursing Invention Classifications (NIC). Edition 4. United States

Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press

Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2015.Nursing Out Comes (NOC). United States Of
America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Nanda International.2017.Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2014-2017. Jakarta :

Penerbit buku kedokteran EGC

Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II.Jakarta: EGC

Tarwoto & Wartonah.2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.Edisi 4.Jakarta
: Salemba Medika

32