Nama : Tn. P No.

DM : 379473
Umur : 57 tahun MRS : 22/01/2019
JK : Laki-Laki
ANAMNESA Suku : Makassar MasukRuangan
Agama :Islam Tanggal : 22/01/2019
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Sumber : 1. Pasien sendiri
2. Keluarga (ayah/ibu/suami/istri/saudara/anak)

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Keluhan Utama : Pusing berputar
 Onset : kontiyu ± 6 bulan
 Lokasi : intrakranial
 Kualitas : berputar terhadap objek
 Kuantitas :Bartel Indeks Total13; Activity Daily of Living : Keterbatasan
ringan
 Kronologis : Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD DOK II dengan rujukkan
dari dr. praktek dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan sejak ± 6 bulan yang
lalu. Pasien mengaku pusing yang dirasakan pada seluruh kepala yang terjadi secara
terus menerus. Keluhan tidak berkurang meskipun sudah berubah posisi. Pasien juga
mengaku memalami penglihatan ganda dan pandangan kabur serta mengalami kram
pada tungkai dan lengan. Pasien juga mengaku biasa mengkomsumsi paracetamol
untuk menghilangkan pusing. Mual (-), muntah (-), penurunan pendengaran (-).
Riwayat pernah dirawat 2 minggu lalu di ruang saraf.
 Faktor yang memperingan : komsumsi paracetamol
 Faktor yang memperberat : -
Gejala penyerta : demam (-), mual/muntah (-), sesak (-), nafas mendengkur (-),
bicaracadel/pelo (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien memiliki riwayat hipertensi selama 20 tahun dan meminum obat dan terkontrol
 Pasien tidak mempunyai riwayat hiperkolesterol
 Stroke sejak 6 bulan yang lalu
 Riwayat DM (-)
 Jantung (-)
 Asam urat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat DM (-)
 Jantung(-)
 HT (-)
 Kolesterol (-)
Riwayat Sosial-Ekonomi
 Riwayat merokok (+) berhenti sejak 2 tahun lalu
 Riwayat alkohol (-)

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Somnolen , GCS = 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 72x/m
 Respirasi : 22 x/m
 Suhu badan : 36,8oC
 SpO2 : 97%

2.2 Status Generalis

1. Kepala dan Leher
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2,5mm/2,5mm)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
2. Thoraks:
 Jantung: BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru: Simetris, Sonor, Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

3. Abdomen:
 I : Datar
 A : Bising Usus (+) Normal
 P : Supel, hati/limpa : tidak terabamembesar, nyeri tekan (-)
 P : Timpani
4. Ekstremitas: Akral hangat, pucat (-/-), udem(-/-), jejas (-), CRT < 2detik
5. Genitalia:
6. Vegetatif : Makan/Minum (+/+), BAB/BAK (+/+)

2.3 Status Neurologis

 Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-), Kerniq/Lesegue (-/-), Brudzinki I/II/III (-/-/-)
 Refleks Fisiologis : BPR (N/N), TPR (N/N), KPR (N/N), APR (N/N)
 Refleks Patologis : Babinski (-/+), Chaddock (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-),
Oppenheim (-/-), Schaefer (-/-), Hoffman (-/-), tromner (-/-)
 Motorik : Atrofiotot (-/-) ; Tonus : hipotonus ektremitas dextra
Eks sup.
Shoulder D S
Abd 5 4
Add 5 4
Fleksi 5 4
Ekstensi 5 4
Elbow
Fleksi 5 4
Ekstensi 5 4
Wrist
Fleksi 5 4
Ekstensi 5 4
Finger 5 4
Motorik:Sensorik :
555 444
555 444
 Pemeriksaan N.Cranialis
Nervus Cranialis
N.I (olfactorius)
N.II (optikus)
N.III (occulomotorius)
N.IV ( Trochlearis)
N.VI (Abducens)
N.V (Trigeminus)
N.VII (Fasialis)
N.VIII (Vestibulokoklearis)
N.IX (Glosopharingeal)
N.X (Vagus)
N.XI (Accesorius)
N.XII (Hypoglosus)
Eks inferior
Hip D S
Abd 5 5
Add 5 5
Fleksi 5 5
Ekstensi 5 5
Knee
Fleksi 5 5
Ekstensi 5 5
Plantar
Inversi 5 5
Eversi 5 5
5 5
+ +
+ +
Interpretasi
Penciuman dalam batas normal
Reflex cahaya (+) langsung D et
S.Lapangpandang (dalam batas normal)
Pupil bulat, isokor (2,5mm/2,5mm), gerakan
bola mata ke segalaarah
Dalam batas normal
Motorik: mengerutkan dahi (+) mengangkat
alis(+), senyum (+),mulut mencong (-),
nasolabial datar.
Sensorik : rasa manis (+) asin (+), asam
(+),pahit(+)
Pendengaran (+)
Gerakan palatum: dbn, refleks muntah (+),
menelan: dbn
Menggerakankepala (+), mengangkatbahu (+)
lidah atrofi(-),deviasi(-),bicaracadel/pelo (-)
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1 Pemeriksaan Laboratorium
PemeriksaanHematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
1/9/2018 Rujukan
Hemoglobin 9,5 11,0 – 14,7 g/dL
Hematokrit 31.0 35,2 – 46,7 %
Leukosit 11,30 3.37 – 8.38 10^3/uL
Trombosit 400 140 – 40010^3/uL
DDR malaria Tdp (-)

Pemeriksaan Kimia Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai
1/9/2018 Rujukan
Glucose Darah Sewaktu 114 < 140 mg/dL
Kreatinin - <0,95 mg/dL
BUN - 7 – 18 mg/dL
Kaliumdarah 3,08 3.50 – 5.30 mEq/L
Natrium darah 145.5 135 – 148 mEq/L
Cloridadarah 101.1 98 – 106 mEq/L
Kalsium darah 1,16 1,15-1,35 mEq/L
SGOT 18,4 <= 40 u/L
SGPT 17.7 <= 33 u/L
Colesterol total - <200
Trigliserida - <150
HDL - >60
LDL - <100
BarthelIndeks

Kegiatan Kemampuan Score Nilai

1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur (butuh 0

pencahar)
 Kadang tidak teratur 1 2
 Terkendali / teratur 2
2 BAK  Tidak terkendali / tidak teratur (butuh 0
pencahar)
 Kadang tidak teratur 1 2
 Terkendali / teratur 2
3 Membersihkan diri  Membutuhkan orang lain 0
(mandi, sikat gigi,  Mandiri 1 0
bercukur, dll)
4 Penggunaan jamban  Membutuhkan orang lain 0
(keluar masuk WC),  Bila memerlukan bantuan pada 1
memakai pakaian, beberapa aktifitas 1
menyiram WC  Mandiri 2
5 Makan  Tidak mampu / membutuhkan orang 0
lain
 Membantu sebagian 1 2
 Mandiri 2
6 Berpindah posisi  Membutuhkan orang lain (banyak) 0
(Transfer) dari tempat  Membutuhkan 2 orang
tidur ke kursi roda  Membutuhkan 1 orang 1 2
 Mandiri / sendiri 2
3
7 Mobilitas  Tidak mampu 0
 Memakai kursi roda 1
 Bila dipapah 1 orang 2 2
 Bisa sendiri / mandiri 3
8 Berpakaian  Bila bergantung pada orang lain 0
 Membutuhkan orang lain
 Sendiri / mandiri 1 1
2
9 Naik turun tangga (step)  Tidak mampu 0
 Memerlukan orang lain 1 1
 Mandiri 2
10 Mandi  Tidak mampu 0
 Sendiri / mandiri 1 0
TOTAL 13
Interpretasi
20 : Mandiri
12-19: Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Kesimpulan: 13 (Ketergantungan ringan)
CT-SCAN Kepala tanpa Kontras
 Interpretasi: Tampak area hipodens parietal kanan, periventricular kanan infark
berulang
 Tampak sistem ventrikel melebar.
 Sulci dan gyri baik fissura sylvii bilateral melebar sisi kiridan fissura inter hemisfer
melebar.
 Tak tampak deviasi midline struktur.

Kesan : Gambaran infark cerebri parietal kanan periventricular kanan, infark berulang,
hidrocephalus brain atrofi

Foto Thorax PA Pasien

Foto Thorax PA
Daftar Masalah

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1 Stroke Infark 22/1/2019 -
Aterotrombotik Berulang
Sama Sisi (Gajah Mada
Score)
2 Vertigo Central  1 22/1/2019 -
3 Hemiparesis Sinistra 22/1/2019 -
Spastik  1
4 Hipertensi Grade II 23/1/2019 -
5 Anemia 23/1/2019
-

RESUME
Laki-laki ,58 tahun, datang dengan pusing berputar sejak ± 6 bulan yang lalu, keluhan
dirasakan terus menerus. Diplopia dan kabur (+), Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital
sign TD = 150/90, konjuntiva anemis +/+, pada status neurologis didapatkan reflex patologis
Babinski -/+
Pemeriksaan penunjang: laboratorium pemeriksaan hematologi didapatkan Anemia,
leukositosis, pemeriksaan kimia klinik didapatkan hipokalemia. CT-Scan kepala tanpa
kontras dengan kesan : Gambaran infark cerebri parietal kanan periventricular kanan, infark
berulang, hidrocephalus brain atrofi.

Diagnosa Kerja :
 Diagnosis Klinis : Vertigo Central, Hemiparese Sinistra Spastik, Anemia
 Diagnosis Topis : Intrakranial (Sistem Carotis Dextra)
 Diagnosis Etiologi : Vertigo Central e.c Stroke Infark Aterotrombotik
Berulang Sama Sisi (Gajah Mada Score)
 Diagnosis Banding : Sistem Vertebrobasiler
 Diagnosis Faktor Resiko : Hipertensi Grade 1

Tatalaksana farmakologi:
 IVFD NaCl 0,9% /12 jam
 Citicolin 500mg (1amp) /12 jam
 Piracetam 3 gr /12 jam
 ketorolac 1 amp /12 jam
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
 Amlodipin 10 mg 1x 1(po)
 Candesartan 8 mg1x 1(po)
 Flunarizine 3x1 (po)
 Beta histinmesylate 3 x 1(po)
 Transfusi PRC 200 cc
 KSR 1x1 (PO)
Tatalaksana Non-farmakologi
 foto thorax
 EKG
 Fisioterapi
 Diet rendah garam
 Diet rendah lemak

Prognosa
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam :dubia ad malam
Quo ad sanationam :dubia ad bonam

Co-Ass bertugas, pembimbing,

DewiOktaviaSinaga dr.Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si.Med,FINS