KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
Gedung F5 Lantai 2, Kampus Sekaran Gunungpati Semarang 50229,
Telp: (024) 8508107, Faks: (024) 8508007
Laman: http://www.ikm.unnes.ac.id, Surel: ikm@mail.unnes.ac.id; kesmas.unnes@gmail.com

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Saudara yang terhormat,

Dengan segala kerendahan hati, kami mahasiswa Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat,
Universitas Negeri Semarang:
No Nama NIM
1
2
3
4
5

memohon keikhlasan Saudara untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan pada daftar berikut

tanpa prasangka dan perasaan tertekan. Tujuan dari kegiatan ini adalah untuk memenuhi salah
satu tugas mata kuliah Manajemen Data Kesehatan di Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Negeri Semarang.

Hasil kegiatan tersebut semata-mata untuk meningkatkan kemampuan kami dalam

pengumpulan data di lapangan sebagai capaian pembelajaran mata kulian Manajemen Data
Kesehatan. Besar harapan kami semoga Saudara dapat menjawab dengan sebenarnya dan
sungguh- sungguh, karena kami akan menjaga kerahasiaan jawaban Saudara.

Demikian harapan kami, sebelumnya kami ucapkan terimakasih atas kesediaan Saudara
meluangkan waktu membantu kami.

Semarang, 28 Mei 2018

Hormat kami,
Ketua Kelompok,

(Nama Ketua Kelompok)

NIM xxxxxxxxxxxx

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama
 2. Usia Tahun
3. Jenis kelamin a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Status Perkawinan a. Kawin
b. Janda/duda
c. Belum kawin
5. Pendidikan a. Tidak sekolah/Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Tamat Akademi (D1-D3)
f. Tamat Sarjana (S-1)
g. Tamat Pascasarjana (S2-S3)
6. Uang saku/ a. < Rp 500.000
pendapatan per bulan b. Rp 501.000 – 1.000.000
c. Rp 1.000.001 – 1.500.000
d. Rp 1.500.001 – 2.000.000
e. > Rp 2.000.000
7. Kegiatan a. Tidak mengikuti
ekstrakurikuler b. HIMA
(jawaban bisa lebih c. BEM
dari 1) d. DPM
e. Forum ilmiah
f. UKM
g. Lainnya, sebutkan: ....................................
8. Aktivitas sehari-hari a. Hanya kuliah
b. Kuliah dan bekerja
9. Alamat

KUESIONER TIPE KEPRIBADIAN

Di bawah ini, terdapat 14 pernyataan yang harus dijawab oleh Saudara. Pertama, bacalah
terlebih dahulu pernyataan yang tersedia, kemudian beri tanda (V) pada pilihan jawaban yang
mencerminkan keadaan Saudara sebenarnya. Tidak ada jawaban benar dan salah. Jawaban
yang diberikan adalah sesuai dengan cerminan diri Saudara.
Keterangan:
1: Sangat tidak sesuai
2: Tidak sesuai
3: Netral
4: Sesuai
5: Sangat sesuai

Keadaan Anda
No Pernyataan
1 2 3 4 5
1 Saya mudah berhubungan dengan orang
lain
2 Saya sering bertengkar karena hal-hal yang
tidak penting
3 Saya sering berbicara dengan orang yang
tidak dikenal
4 Saya sering merasa tidak bahagia
5 Saya sering diganggu
6 Saya sering merasa sulit berinteraksi
dengan orang lain
7 Saya sering merasa muram/ murung
8 Saya mengalami kesulitan untuk memulai
pembicaraan dengan orang lain
9 Saya sering mengalami suasana hati yang
tidak nyaman/galau (bad mood)
10 Saya tertutup terhadap orang lain
11 Saya lebih menyukai menjaga jarak dengan
orang lain
12 Saya sering mengkhawatirkan sesuatu
13 Saya sering bersedih
14 Ketika berinterkasi dengan orang lain, saya
tidak dapat menemukan sesuatu untuk
dibicarakan

Semarang, …...................... 2018

Responden,

.....................................................