Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

JLN. TLOGOMAS NO. 45 MALANG 65144 JLN. TLOGOMAS NO. 45 MALANG 65144
(0341) 561 666 (0341) 561 666

Tempat : ............................................... Tempat : ...............................................


Tanggal : ............................................... Tanggal : ...............................................
Nomor : ............................................... Nomor : ...............................................

IDENTITAS IDENTITAS
Nama : ............................................... Nama : ...............................................
Usia : ............................................... Usia : ...............................................

ANAMNESA ANAMNESA
Keluhan Utama : ............................................... Keluhan Utama : ...............................................
: ............................................... : ...............................................
RPS : ............................................... RPS : ...............................................
: ............................................... : ...............................................
RPD : ............................................... RPD : ...............................................
: ............................................... : ...............................................
RPK : ............................................... RPK : ...............................................
: ............................................... : ...............................................

PEMERIKSAAN FISIK DAN VITAL SIGN PEMERIKSAAN FISIK DAN VITAL SIGN
TENSI : ............................................... TENSI : ...............................................
NADI : ............................................... NADI : ...............................................
RR : ............................................... RR : ...............................................
SUHU : ............................................... SUHU : ...............................................
GDA : ............................................... GDA : ...............................................
DIAGNOSA : ............................................... DIAGNOSA : ...............................................

TERAPI : ............................................... TERAPI : ...............................................


: ............................................... : ...............................................
: ............................................... : ...............................................
: ............................................... : ...............................................

RESEP OBAT : RESEP OBAT :

Anda mungkin juga menyukai