Lampiran 2 Pengumuman Bupati Sragen

Nomor : 813 / 136 / 35 / 2019

Tanggal : 09 Januari 2019

TABEL RINCIAN PERSYARATAN PEMBERKASAN USULAN NIP CPNS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
TAHUN 2018

Berkas Map 1 Map 2 s/d 4

No. Jumlah Keterangan
Usulan NIP BERKAS 1 BERKAS 2 s/4
1 2 3 4 5 6
1 Form biodata usul Penetapan NIP 4 rangkap Diisi sesuai form isian Diisi sesuai form isian • Diunduh dan diisi sesuai form isian, diketik komputer dengan
yang ada yang ada huruf balok, dicetak menggunakan kertas HVS.
• Contoh pada lampiran 3
2 Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Sragen, 4 rangkap 1 asli bermaterai Rp. 1 asli tidak • Tanggal surat : 31 Desember 2018
ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas 6000,00 bermaterai • Contoh pada lampiran 4
folio bergaris, bermeterai Rp. 6.000,- serta 2 lembar fotokopi
mencantumkan jabatan dan lokasi yang dilamar.
3 Fotokopi legalisir Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) 4 rangkap 1 lembar fotokopi 3 lembar fotokopi • Dilegalisir oleh pejabat yang berwenang pada Dinas
yang masih berlaku dan/atau asli Surat Keterangan legalisir legalisir Kependudukan dan Catatan Sipil (dapat dilegalisir di Kantor
perekaman e-KTP dari Dinas Kependudukan dan DISDUKCAPIL
Catatan Sipil Kabupaten/Kota
4 Fotokopi legalisir Ijazah (SD sampai terakhir) dan 4 rangkap 1 fotokopi dilegalisir 3 fotokopi dilegalisir • Fotokopi legalisir Ijazah dan Transkrip Profesi untuk jabatan
Transkrip Nilai yang dipersyaratkan sebagaimana profesi Dokter, Apoteker dan Psikolog Klinis disertakan
formasi yang dilamar yang telah dilegalisir oleh • Fotokopi legalisir Ijazah dan transkrip nilai Diploma bagi
Pejabat yang berwenang; pelamar S1 lanjutan dari Diploma disertakan
• Jika Ijazah/transkrip hilang maka harus dilampiri:
• Surat Laporan Kehilangan dari Polsek setempat
• Surat Keterangan Ijazah rusak/hilang dari pejabat berwenang.
• Legalisir Ijazah harus tanda tangan asli / basah dan bukan
cap / stempel.
• Ketentuan pejabat yang berwenang mengesahkan ada pada
lampiran 5
5 Fotokopi legalisir Sertifikat/Bukti Akreditasi
Universitas dan Program Studi
6 Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
Diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik
Indonesia
8 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
9 Surat keterangan tidak mengonsumsi /
menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit
pelayanan kesehatan pemerintah (RSUD);
4 rangkap 1 fotokopi dilegalisir 3 fotokopi dilegalisir • Sertifikat/Bukti Akreditasi PTN maupun PTS oleh BAN-PT
atau Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi
Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes) apabila dalam ijazahnya
tidak tercantum status akreditasi;
• Dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
• Legalisir bukti akreditasi harus tanda tangan asli / basah dan
bukan cap / stempel.
4 rangkap 1 set asli dan ditempel 3 set fotokopi dan • Diunduh dan diedit/diisi sesuai form isian dengan ketik
pasfoto ditempel pasfoto komputer, dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4,
ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- dan ditempel pas
foto ukuran 4x6 cm dengan latar belakang merah pada pojok
kanan atas lembar pertama.
• Tanggal penandatanganan DRH 31 Desember 2018
• Form dapat diunduh pada lampiran 6
4 lembar 1 asli 3 fotokopi dilegalisir • Keterangan pada SKCK : Penetapan NIP menjadi CPNS
• Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel.
• Tanggal pembuatan SKCK setelah tanggal pengumuman
kelulusan (>28 Desember 2018)
4 lembar 1 asli 3 fotokopi dilegalisir • Ditandatangani oleh dokter yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah.
• Pemeriksaan kesehatan rohani/jiwa dilakukan tersendiri di
luar pemeriksaan kesehatan fisik.
• Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel
• Tanggal surat keterangan setelah tanggal pengumuman
kelulusan (>26 Desember 2018)
4 lembar 1 asli 3 fotokopi dilegalisir • Ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan
pemerintah; atau pejabat yang berwenang dari
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian
zat narkoba dimaksud.
• Keterangan : Penetapan NIP menjadi CPNS
 • Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel
• Tanggal surat keterangan setelah tanggal pengumuman
kelulusan (>26 Desember 2018)
10 Surat pernyataan sesuai anak lampiran 4 4 lembar 1 asli bermeterai Rp. 1 asli tidak • Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,
Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018 6.000,00 bermeterai dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani
2 lembar fotokopi di atas materai Rp. 6.000,-
• Tanggal Surat Pernyataan 31 Desember 2018
• Contoh pada lampiran 7
11 Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan 4 lembar 1 asli bermeterai Rp. 1 asli tidak • Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,
permohonan pindah tugas 6.000,00 bermeterai dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani
2 lembar fotokopi di atas materai Rp. 6.000,-
• Tanggal Surat Pernyataan 31 Desember 2018
• Contoh pada lampiran 8
12 Pasfoto terbaru berwarna dengan background 8 lembar • 1 lembar ditempel • 3 lembar ditempel Tiap lembar foto diberi tulisan :
merah ukuran 4x6 cm pada DRH pada DRH • Nama
• 4 lembar • Tempat Tanggal Lahir
ditempatkan dalam
plastik klip
Formasi Tenaga Kesehatan
13 Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) 4 rangkap 1 fotokopi dilegalisir 3 fotokopi dilegalisir • Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel.
• STR masih berlaku dan dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
Formasi Tenaga Guru dengan Sertifikat Pendidik
14 Fotokopi legalisir Sertifikat Pendidik (empat 4 lembar 1 fotokopi legalisir 3 fotokopi dilegalisir • Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
rangkap) yang diterbitkan oleh Kemendikbud / cap/stempel.
Kemenristekdikti dan / atau Kemenag yang valid • Sertifikat Pendidik ini merupakan dokumen yang telah
dan linear. diverifikasi dan divalidasi sebelum pelaksanaan integrasi nilai
SKD dan SKB serta dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
 Formasi Eks Tenaga Honorer KII
15 Fotokopi legalisir Surat keputusan / bukti 4 rangkap 1 fotokopi dilegalisir 3 fotokopi dilegalisir • Surat Keputusan Pengangkatan di legalisir oleh Kepala Dinas
pengangkatan pertama sampai dengan terakhir Kesehatan / Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
sebagai tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat • Legalisir harus tanda tangan asli/basah dan bukan
yang berwenang paling rendah pejabat struktural cap/stempel.
eselon II • Surat Keputusan/Bukti Pengangkatan sebagai tenaga honorer
merupakan dokumen yang tidak terputus (terus menerus)
16 Surat pernyataan (terbaru) bekerja secara nyata 4 rangkap 1 asli bermeterai Rp. 1 asli tidak • Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,
dan sah terus menerus yang dibuat oleh atasan 6.000,00 bermeterai dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani
langsungnya yang disahkan oleh pejabat yang 2 lembar fotokopi di atas materai Rp. 6.000,-
berwenang paling rendah pejabat struktural eselon • Tanggal surat : 31 Desember 2018
II • Contoh pada lampiran 9
17 Surat keterangan perbedaan/kesalahan/data tidak 4 lembar 1 asli 3 asli • Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,
sesuai antara Ijazah dan KTP atau dokumen lain dicetak menggunakan kertas HVS
(jika dibutuhkan saja) • Tanggal surat : 31 Desember 2018
• Contoh pada lampiran 10
18 Checklist kelengkapan berkas usulan NIP 4 rangkap Diisi sesuai form isian Diisi sesuai form isian • Form Checklist dan kelengkapan berkas akan diisi oleh
yang ada yang ada petugas
• Contoh pada lampiran 11
19 Surat pernyataan mengundurkan diri dari Seleksi 4 lembar 1 asli bermeterai Rp. 1 asli tidak • Diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,
CPNS Pemerintah Kabupaten Sragen (bagi 6.000,00 bermeterai dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4, ditandatangani
pelamar yang mengundurkan diri) di atas materai Rp. 6.000,-
• Contoh pada lampiran 12
20 Lembar tanda terima berkas usul penetapan NIP 4 lembar Diisi sesuai form isian Diisi sesuai form isian • Digunting sesuai garis
yang ada yang ada • Satu lembar untuk pelamar dan satu lembar untuk arsip
panitia
• Contoh pada lampiran 13